胸部穿透傷或非穿透傷均可引起胸壁和胸腔內任何器官受損出血，如與胸膜腔溝通，血液積聚在胸膜腔內稱為血胸。《創傷性血胸》一片有瀘州醫學院製作，人民衛生出版社出版發行，主要介紹創傷性血胸的病因、病理、臨床以及治療等內容，適合醫學院師生以及臨床醫師使用。
基本信息
《創傷性血胸》出版社：人民衛生出版社
作者：瀘州醫學院
版本：2003年12月
包裝：精裝
開本：32開
ISBN：ISRCCNM220201010
定價：￥48.00
本片為"十五"國家重點音像出版規劃品種、衛生部醫學視聽教材。本片介紹了創傷性血胸的病因、臨床表現和治療原則，重點演示了胸腔閉式引流術、剖胸止血術、凝固性血胸清除術、肺纖維板（膜）剝脫術等術式的手術過程、術中注意事項和術後處理。本片由瀘州醫學院製作，片長30分鐘，適合於醫學院校教學及臨床醫生學習使用。
臨床治療
胸部穿透傷往往由於槍彈、爆炸片和銳器擊傷，常同時存在氣胸。胸部鈍性傷致閉合性肋骨骨折，骨折斷端刺破肋間血管、胸膜和肺形成血胸。血的來源：
1.肺組織撕裂傷出血。由於肺循環壓力較低，肺組織內凝血質含量較高和損傷周圍肺組織的的萎陷，一般可自行停止。
2.胸壁血管出血。見於肋間動、靜脈和胸廓內動、靜脈損傷出血，若累及壓力較高的動脈，出血量多，不易自然停止。
3.肺門、縱隔血管受損和心臟破裂。出血量大而迅猛，快速進入休克狀態，病人往往得不到搶救而死亡。
4.膈肌穿透傷。可合併腹腔臟器損傷，血胸被膽汁或胃腸內容物相混而污染。
大量血液丟失可產生低血容量的失血性休克。隨著胸膜腔內積血的增多，胸內壓力增加，造成患側肺受壓萎陷，縱隔移位，呼吸困難。由於心、肺、膈運動所產生的去纖維蛋白作用，血液在胸膜腔內在較長時間內可保持不凝固狀態。如短期內大量出血，去纖維蛋白作用不完全，可發生凝固而成為凝固性血胸。胸部穿透傷，由於胸內異物存留或銳器不潔發生厭氧菌或產生孢子類菌感染，中毒症狀嚴重，如炎症局限，可發生局部包裹性膿胸。
診斷
臨床表現取決於胸部損傷的嚴重程度、血量和速度。胸部損傷病人呈現休克者應首先考慮血胸的可能性，25%以上的血胸病人產生休克。胸部穿透傷患者，可見到有血液隨呼吸運動自傷口湧出。
少量血胸：病人可無明顯的症狀和體徵。這些病人往往有時間經X線胸片檢查後再作處理。直立位調一線胸片非常重要，含1000ml血胸的患者在臥位X線胸片上，可能見到輕微的瀰漫性密度增高陰影，可誤認為胸膜反應。某些情況下，少於300ml的血胸，即使在直立位X線胸片上也難以判斷，胸部B型超聲檢查可幫助診斷。
中等量至大量血胸：病人除失血性休克表現外，檢查可見傷側呼吸運動明顯減弱，肋間隙飽滿，胸部叩診濁音，氣管、縱隔向健側移位，呼吸音明顯減弱或消失。胸腔穿刺抽出不凝固的血液即可明確診斷。病情危重者應立即抗休克治療，同時置胸腔閉式引流管，待病情改善後再攝X線胸片，以確定出血的程度和排除其他合併損傷。
X線胸片可見傷側胸膜腔內有積液陰影，縱隔向對側移位，如合併氣胸則可見氣液平面。
治療
如果病人處於休克狀態，先要補充血容量。用16號針頭安置二條靜脈輸液通道，先快速輸注晶體液1000ml和706代血漿400ml。同時，抽血查血紅蛋白和血常規檢查，送血交叉配5個單位全血備用。經中心靜脈置管測壓，可作為大量補充液體時的判斷指標，也可發現胸部損傷後早期休克的原因，是否由於低血容量引起或有心包壓塞的可能。
胸腔積血超過1000ml，確認胸腔內無污染、異物殘留和無胃腸道合併傷，可考慮自體輸血，採集時添加抗凝劑，輸血過程中加以過濾。
1.小量血胸（＜300ml），一般採用胸腔穿刺抽出積血，以解除胸內壓迫，防止繼發感染。反覆胸腔穿刺引起2.2%的膿胸發生率，胸腔閉式引流膿胸發生率小於5%。小至中等量血胸，如果沒有繼發感染也可自行吸收。
2.中等量血胸（＜1000ml），目前多主張早期安置胸腔閉式引流管。腋中線第六肋間放置胸管，連線水封瓶，20cmH2O負壓持續吸引。使胸內積血儘快排出，肺及時膨脹，改善呼吸循環功能。並可通過胸腔引流觀察出血的動態變化。
3.大量血胸（＞1000ml），則考慮剖胸術，血胸引起休克的病人，經各種有效搶救措施無滿意反應，應立即剖胸手術。如果病人經補充血容量後血壓尚能維持，有下列情況者也應剖胸手術：①經胸腔閉式引流後2～3小時，每小時引流量仍在150ml以上；②出血量仍持續增加，無減少趨勢；③胸腔內有大量凝血塊；④左側血胸伴縱隔增寬，懷疑主動脈弓破裂可能；⑤胸內異物，形狀尖銳，位於大血管旁，有可能引起再次出血。
手術取後外側切口，第五肋床進胸，在危重病人先不考慮胸壁出血。開胸後清除血凝塊。在心臟和大血管區域尋找出血部位，如能手指壓迫控制出血，則快速輸血使血壓回升至正常水平，處理縫閉出血點。肋間動脈或胸廓內動脈出血時用手指壓迫控制的同時，縫扎出血部位遠、近端。肺組織撕裂不能自行停止出血時，通常用縫合修補術。除非肺組織嚴重撕裂或大的肺間血管破裂，儘量不作肺葉切除。
電視胸腔鏡手術（VATS）同樣適用於胸廓及肺表面活動性出血的出血和凝固性血胸的早期清除。其優點為操作簡便，損傷小，並可縮短住院時間，但需相應的設備技術。
經急診室處理後，所有血胸病人都應住院治療。
