![CKD[慢性腎臟病]](/img/9/f5f/nBnauM3XxYDM0YzN5MDN2QDM1UTM1QDN5MjM5ADMwAjMwUzLzQzL3MzLt92YucmbvRWdo5Cd0FmLyE2LvoDc0RHa.jpg "CKD[慢性腎臟病]")
定義
CKD即：慢性腎臟病（Chronic kidney disease）英文縮寫。是絕大多數的腎臟疾病（諸如腎小球腎炎、隱匿性腎炎、腎盂腎炎、過敏性紫癜腎炎、紅斑狼瘡腎炎、痛風腎、IgA腎病、腎病綜合徵、膜性腎病、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎腎病）的臨床統稱;除了急性腎炎和急性尿路感染（腎臟急性炎症性疾病）外，都可以歸屬慢性腎臟病的範圍;本病是一個緩慢發展相對良性的疾病（或共同的臨床病理過程）;但若未能及時有效診治，均可導致病情惡化進展或隨病程遷延，發展成為慢性腎功能不全、腎衰竭，最終形成尿毒症。
慢性腎臟病的定義：
腎臟損傷≥3個月，腎損傷的定義是腎臟結構或功能的異常，伴有或不伴有腎小球濾過率的下降，有下列證據 (1)病理學異常。 (2)腎臟損傷的標記，包括血或尿成分的異常，或影像學檢測的異常。
腎小球濾過率<60ml/min/1.73m2時間≥3個月，伴有或不伴有腎臟損傷。
1.腎臟損傷≥3個月，腎損傷的定義是腎臟結構或功能的異常，伴有或不伴有腎小球濾過率的下降，有下列證據 (1)病理學異常。 (2)腎臟損傷的標記，包括血或尿成分的異常，或影像學檢測的異常。
2.腎小球濾過率<60ml/min/1.73m2時間≥3個月，伴有或不伴有腎臟損傷。
併發症
腎性貧血是導致慢性腎臟病患者死亡率倍增的重要原因之一。該病是指由各類腎臟疾病造成促紅細胞生成素（EPO）的相對或者絕對不足導致的貧血，以及尿毒症患者血漿中的一些毒性物質通過干擾紅細胞的生成和代謝而導致的貧血。 《腎性貧血診斷和治療中國專家共識（2014 修訂版)》建議Hb （血紅蛋白）靶目標≥11g/dL（110 g/L）。
臨床表現及危害性
輕度腎性貧血會出現乏力、面色蒼白、食欲不振、注意力不集中等症狀。情況嚴重的可能會引起貧血性心臟病、認知方面出現問題等。 腎性貧血可加速CKD 的進展，增加住院率和死亡率，顯著影響CKD 患者的生存質量，是CKD 患者並發心血管疾病的獨立危險因素。
診斷標準
依據世界衛生組織（WHO）診斷標準，海平面地區年齡≥15歲的男性血紅蛋白<13 g/dL（130g/L），成年非妊娠女性血紅蛋白<12g/dL（120 g/L），成年妊娠女性<11g/dL（110 g/L），可診斷為貧血。
治療手段
腎性貧血的治療方法包括：（1）鐵劑補充；（2）低氧誘導因子脯氨酸羥化酶抑制劑（HIF-PHI）口服；（3）紅細胞生成刺激劑（ESAs）治療；（4）輸血等。
鐵劑治療
治療原理：鐵是合成血紅蛋白的基本原料。流行病學及臨床試驗結果證實：CKD 貧血患者中常常存在一定程度的鐵缺乏。鐵缺乏是導致紅細胞生成刺激劑（ESAs）治療反應差的主要原因。有效的鐵劑補充，可以改善貧血，減少ESAs的劑量。
局限性：30%～50%的患者在口服鐵劑後出現嚴重的胃腸道反應，部分患者在靜脈補鐵後會出現皮疹、潮紅、低血壓等過敏反應。此外，鐵劑補充劑量往往超過機體負荷，導致非轉鐵蛋白結合鐵的增加和鐵過載，造成更大的氧化損傷和感染風險。
低氧誘導因子脯氨酸羥化酶抑制劑（HIF-PHI）
作用機制：低氧誘導因子（HIF）是一種能對低氧濃度做出應答並激活特定基因轉錄的細胞因子，是由α 亞基和β 亞基組成的蛋白異二聚體，其中HIF-α 為調控低氧反應的主要功能亞基。正常氧濃度下，HIF-α 在脯氨酸羥化酶（PHD) 的羥基化下可與希佩爾- 林道病腫瘤抑制蛋白（pVHL) 結合，通過泛素- 蛋白酶體途徑降解；在缺氧條件下，PHD 活性下降，HIF-α 降解受抑制，使HIF 信號通路激活，啟動下游EPO 轉錄，增加血漿中EPO 水平，刺激骨髓中紅細胞生成。同時，低氧環境在激活HIF 信號通路後，使得肝臟鐵調素合成受抑制，轉鐵蛋白增加，從而促進鐵的攝取和利用。PHD 會抑制HIF 信號通路的激活，因此抑制PHD 不僅可促進EPO 的合成還可增加鐵的吸收與利用。
紅細胞生成刺激劑（ESAs）治療
治療方案：在出現血紅蛋白低於10g/dL，並評估相應治療風險及完成治療前準備後，可進行ESA治療。ESAs初始用藥劑量根據患者的血紅蛋白水平、體質量、臨床情況、ESAs類型以及給藥途徑決定。對於CKD 透析和非透析患者，重組人促紅細胞生成素的初始劑量建議為50-100 IU/kg 每周3 次或10 000 IU 每周1次，通過皮下或靜脈給藥。 當患者血紅蛋白水平出現變化時，需依據各方因素，靈活調整ESAs劑量。
給藥方式：血液濾過或血液透析的患者，建議採用靜脈或皮下注射方式給藥；非透析患者和腹膜透析患者建議採用皮下注射途徑給藥。與等效的靜脈給藥相比，皮下注射可以減少藥物的用量。
局限性：（1）高血壓：所有CKD 患者都應監測血壓，尤其是初始接受促紅細胞生成素治療時。對於使用促紅細胞生成素的CKD 貧血患者，輕度的血壓升高應當看作是改善貧血所產生的反應而非副作用[12]，一般無須因高血壓而停止或中斷促紅細胞生成素的治療，除非是難以控制的高血壓。（2）癲癇：套用促紅細胞生成素治療的患者，無須擔心癲癇發作或癲癇發作頻率的改變而限制患者的活動。癲癇病史不是促紅細胞生成素的治療禁忌證。當患者伴有不可控制的高血壓或體質量增加過多時，應防止治療過程中的癲癇發作。（3）透析通路血栓：使用促紅細胞生成素的血液透析患者，不論其血管通路是自體內瘺還是人造血管，無須增加對血管通路的檢測，亦無須增加肝素用量。（4）高鉀血症：促紅細胞生成素治療使紅細胞比容增加、有效血漿容量減少；透析不充分等原因可使血鉀升高（語義層次不清楚）；促紅細胞生成素治療能促進食慾，食量增加攝鉀亦增加。但臨床上高血鉀的發生率<1%，故無須加強監測。（5）肌痛及輸液樣反應：通常發生在套用促紅細胞生成素1～2 h 後，表現為肌痛、骨骼疼痛、低熱、出汗等症狀，可持續12 h。2周后可自行消失。症狀較重者可給予非類固醇類抗炎藥治療並減慢促紅細胞生成素的輸注速度。（6）高鈣血症：儘管促紅細胞生成素使鈣離子細胞內流增加，但一般不會引起血鈣波動。因此在促紅細胞生成素治療過程中，不必過於頻繁地監測血鈣水平。（7）其他併發症：有報導顯示，促紅細胞生成素治療可導致內膜增生和隨後的血管狹窄、深靜脈血栓、皮疹、心悸、過敏反應、虹膜炎樣反應、脫髮等症狀，但發生率很低。另一項回顧性縱向佇列研究結果顯示，隨著促紅細胞生成素劑量的增加，CKD患者的全因死亡率、心血管疾病病死率以及住院率均隨之上升。
輸血治療
治療方案：輸血治療時，需要確定貧血的性質及糾正的可能性，確定通過紅細胞成分輸血可以減輕相應症狀及體徵，權衡紅細胞成分輸血治療和ESAs治療的利弊。
局限性：（1）溶血反應：輸血期間或輸血後發生供血者或受血者的紅細胞（通常為前者）溶解現象。這是由於ABO/Rh血型或血漿的不相容性，輸入已溶或易碎的紅細胞，或注射非等滲溶液所造成的。發病通常急驟，可在輸血開始1 h左右發生。仔細核查相容性試驗結果，確認血液成分和受血者準確無誤是避免溶血反應的關鍵。若懷疑發生溶血反應，必須立刻停止輸血，接受支持治療。（2）發熱反應：在多次輸血或妊娠後會產生抗白細胞HLA 抗體。此類患者再接受輸血時，HLA 抗體與輸入的白細胞反應，表現為輸血期間或輸血後短期內出現發熱反應。若使用其他方法確認相配的血液輸血再次出現症狀，則以後輸血時須濾去白細胞。治療主要為對症治療。（3）過敏反應：通常由於供血者血漿中的過敏源而導致，較少由於過敏性供血者的抗體引起。有過敏史和過敏性輸血反應病史的患者，輸血前或開始輸血時可預防性給予抗組胺製劑（不能與血液混合）。若發生過敏反應，應立刻停止輸血。輕度反應通常使用抗組胺藥物即可控制，輸血可重新開始。嚴重的過敏反應需要注射腎上腺素，少數情況下需要皮質類固醇治療。（4）急性肺損傷：輸血相關的急性肺損傷是嚴重威脅患者生命的併發症。由於供血者血漿中的抗血細胞抗體在肺部凝集受血者白細胞，並使其脫顆粒引發。一般支持治療可使之恢復，不需長期治療。（5）枸櫞酸鹽中毒和高鉀血症：患者體溫過低時可加重枸櫞酸鹽中毒，肝功能不全的患者可能改變枸櫞酸鹽代謝的能力。CKD 患者若使用貯存1 周以上的血液易發生高鉀血症。輸血期間發生的機械性溶血也可使血鉀增高。（6）移植物抗宿主病：移植物抗宿主病通常發生在骨髓移植的情況下，是將有免疫能力的淋巴細胞，移植給了免疫抑制的患者引起的。但在輸血時，血液成分中含有少量活淋巴細胞，其經自發增殖後也可在免疫功能受抑制的受血者中發生移植物抗宿主病。預防方法是對所有準備輸給這些患者的血液製品均進行輻射。當輸HLA相容性血液成分時，亦需除去幹細胞。（7）疾病傳播和血液污染：指由於供者血液檢查不嚴格或存在某些未列入常規檢測的致病微生物，或血液在採集、存儲和使用過程中受到污染，受體輸注被污染的血源後導致的相應疾病傳播和（或）感染。常見輸血途徑傳播的疾病包括B型肝炎、HIV 感染、C型肝炎等。主要預防措施是嚴格規範整個血液採集、保存和使用全過程。
治療突破
羅沙司他是目前首個口服小分子HIF-PHI，它能夠在氧分壓正常的情況下，可逆性抑制PHD，穩定HIF- α，增加內生EPO及鐵的利用率，同時可降低鐵調素的表達。羅沙司他對透析和非透析腎性貧血患者均能夠有效升高Hb水平，並且不受患者體內炎症狀態影響。
