疾病概述
高血壓腎病系原發性高血壓引起的良性小動脈腎硬化（又稱高血壓腎小動脈硬化）和惡性小動脈腎硬化，並伴有相應臨床表現的疾病。
.誘發因素
解剖圖常常可以發現原發性高血壓引起的其他器官，主要是心腦血管的併發症，這些併發症可能比腎臟損害出現更早、病情更嚴重，為影響預後的主要或關鍵因素。心臟合併症中最常見的是高血壓性左心室肥厚，同時易於合併心力衰竭、冠心病心絞痛；腦血管併發症為腦出血和腦梗塞，在我國腦血管意外在原發性高血壓死亡原因中居首位。原發性高血壓還可引起視網膜動脈硬化，進一步引起動脈硬化性視網膜病變。視網膜動脈硬化程度與血壓成正比，其中與舒張壓關係更密切。視網膜硬化一般與腎小動脈硬化程度平行，可大致反映腎小動脈情況，故眼底檢查非常重要。
疾病症狀
年齡多在40～50歲以上，高血壓病史5～10年以上。早期僅有夜尿增多，繼之出現蛋白尿，個別病例可因毛細血管破裂而發生短暫性肉眼血尿，但不伴明顯腰痛。常合併動脈硬化性視網膜病變、左心室肥厚、冠心病、心力衰竭、腦動脈硬化和（或）腦血管意外史。病程進展緩慢，少部分漸發展成腎功能衰竭，多數腎功能常年輕度損害和尿常規異常。惡性高血壓者舒張壓需超過16Kpa(120mmHg），伴有明顯心腦合併症且迅速發展，大量蛋白尿，常伴有血尿，腎功能進行性減退。
體檢發現
化驗檢查發病原因
腎臟本身就是一個由毛細血管圍繞而成的器官。用於過濾體內毒素，同時防止蛋白，血細胞等物質漏出血管。高血壓使得血管內血液壓力增高，可使得蛋白漏出，蛋白一旦漏出會對腎臟的濾網系統造成破壞，造成惡性循環。時間長久造成的破壞難以逆轉，腎臟會代償增大，直至提前衰竭。這就是為什麼有血尿不可怕，可怕的是有蛋白尿。常見病因有：高血壓腎損害的發生率與高血壓的嚴重程度和持續的時間呈正相關。其他可能的影響因素包括性別、種族、糖尿病、高脂血症和高尿酸血症，這些因素相互影響，進一步加重腎臟損害。男性較女性更易發生腎損害。原發性高血壓的發病年齡一般在25－45歲，而高血壓引起腎臟損害出現臨床症狀的年齡一般為40－60歲。最早的症狀可能為夜尿增多，反映了腎小管已經發生了缺血性病變，尿的濃縮功能開始減退。然後出現蛋白尿，表明腎小球已發生了病變。蛋白尿的程度一般為輕到中度（+或++），24小時尿蛋白定量一般不超過2克，但有少數病人有大量蛋白尿。尿沉渣顯微鏡檢查紅細胞和管型很少，個別病人因腎小球毛細血管破裂發生短暫性肉眼血尿。有研究證實在原發性高血壓患者中有萬分之一會發展為腎功能衰竭，未經治療的高血壓患者的腎功能下降較無高血壓者明顯。
高血壓腎病化驗檢查
（一）多為輕中度蛋白尿，24小時定量多在1.5～2.0g；鏡檢有形成分（紅細胞、白細胞、透明管型）少，可有血尿；早期血尿酸升高，尿NAG酶、β2-MG增高，尿濃縮-稀釋功能障礙；Ccr多緩慢下降，血尿素氮、肌酐升高。腎小管功能損害多先於腎小球功能損害。
（二）影像學檢查腎臟多無變化，發展致腎功能衰竭時可出現腎臟不同程度縮小；核素檢查早期即出現腎功損害；心電圖常提示左心室高電壓；胸部X線或超聲心動圖常提示主動脈硬化、左心室肥厚或擴大。
（三）臨床診斷困難者在早期應作腎活檢。
輔助檢查
（一）多為輕中度蛋白尿，24小時定量多在1.5～2.0g；鏡檢有形成分（紅細胞、白細胞、透明管型）少，可有血尿；早期血尿酸升高尿NAG酶、β2-MG增高，尿濃縮-稀釋功能障礙；Ccr多緩慢下降健康搜尋，血尿素氮、肌酐升高。腎小管功能損害多先於腎小球功能損害。
（二）影像學檢查腎臟多無變化，發展致腎功能衰竭時可出現腎臟不同程度縮小；核素檢查早期即出現腎功損害；心電圖常提示左心室高電壓；胸部X線或超聲心動圖常提示主動脈硬化、左心室肥厚或擴大
（三）臨床診斷困難者在早期應作腎活檢。
鑑別診斷
應除外各種繼發高血壓，尤其是慢性腎炎高血壓型。惡性腎小動脈硬化症應與急進性腎炎、系統性血管炎等病相鑑別。
治療
治療用藥二、可供選用的降壓藥物：①利尿劑；②β受體阻滯劑；③鈣拮抗劑；④血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）。其中鈣拮抗劑、ACEI對腎臟的血流動力學更有利，ACEI降低尿蛋白優於其它的降血壓藥物使血壓有效地控制到正常或接近正常（18.7/12kPa，140/90mmHg）能夠預防、穩定或延緩高血壓腎損害。
三、惡性腎小動脈硬化症患者短期內腎功能迅速惡化，在合併有高血壓腦病、視力迅速下降、顱內出血等以及不能口服藥物時，可靜脈給藥常用硝普鈉健康搜尋，力爭在12～24小時控制血壓長壓定能夠迅速降低血壓，適合惡性高血壓的最初治療。
四、伴發高脂血症、糖尿病及高尿酸血症者，應給予相應的治療。同時套用抗血小板聚集和粘附的藥物，如潘生丁、阿司匹林等，可能有阻止腎小動脈硬化的作用
五、有腎功能不全時還應給予非透析治療和替代治療見"慢性腎功能不全"章節。
鑑別診斷
應除外各種繼發高血壓，尤其是慢性腎炎高血壓型。惡性腎小動脈硬化症應與急進性腎炎、系統性血管炎等病相鑑別。慢性腎小球腎炎急性發作、IgA腎病、急進性腎小球腎炎等鑑別。慢性腎小球腎炎急性發作多見於青壯年患者，過去常有反覆水腫或蛋白尿病史，本次症狀常出現於前驅感染後1周內，血壓升高明顯且持續而穩定，常伴有血清清蛋白降低、貧血和明顯腎功能（尤其腎小球功能）損害等表現；以腎病雖也常於鏈球菌感染後發病，並有血尿或蛋白尿表現，但其潛伏期短（感染後數小時至數天發病人血清以升高，補體C3正常，鑑別有困難者有賴於腎組織活檢；急進性腎炎起病與急性腎炎很相似，但前者病情進展迅速，患者常在數日內出現尿毒症表現，血壓升高也比較明顯，治療反應差。1、慢性腎小球腎炎（慢性腎炎）
慢性腎炎是一種由多種原因引起的慢性進行性腎小球損害性疾病，也是臨床最常見的繼發性高血壓原因。其發病僅少數與急性鏈球菌感染後腎炎有關，絕大多數是原發性腎小球疾病慢性遷延發展的結果。患者常表現為程度不等的高血壓、水腫、蛋白尿、血尿及腎功能損害（腎炎綜合徵表現）少數患者病情隱匿，一經發現即有腎臟萎縮和尿毒症表現。慢性腎炎引起的血壓升高常為持續性，且以舒張壓升高為主，眼底檢查也可有視網膜小動脈迂曲、痙攣、動靜脈交叉壓迫甚至出血、滲出等表現，臨床應注意與晚期高血壓病所致的腎臟損害相鑑別廣慢性腎炎（尤其高血壓型）患者發病年齡輕（常小於40歲）；腎炎綜合徵表現明顯，且水腫、蛋白尿、血尿同時或早於高血壓出現；腎功能損害發生早並常以腎小球功能損害為主；心臟增大不明顯；晚期常有貧血表現等。高血壓病患者起病年齡較大（常在40歲以後）；高血壓發生在尿液改變之前多年；血壓升高顯著；腎功能損害出現的較晚且早期常以腎小管功能損害@夜尿增多）為主；心臟增大明顯；而無貧血表現（晚期並發尿毒症者除外）。
2、以腎病以腎病是以以為主的免疫球蛋白沉著於腎小球系膜區為特徵的慢性腎小球疾病，臨床常以單純性血尿為主要表現，好發於兒童和青年，男性為主。多數患者起病前有呼吸道或消化道感染史，但潛伏期較短（數小時至數日人常表現為突然起病的血尿（肉眼血尿或鏡下血尿人少數可有腎炎綜合徵（高血壓、水腫。蛋白尿。血尿和腎功能損害）表現或腎病綜合徵（大量蛋白尿、高度水腫、低清蛋白血症和高脂血症）表現。病情可以反覆，但多數預後良好。臨床診斷須靠腎活檢後免疫病理檢查。
3、間質性腎炎
間質性腎炎是由多種原因引起的以腎臟間質一小管病變為主要表現的綜合徵，病因包括感染、藥物過敏、毒物損害（化學品或重金屬中毒）、免疫損害、物理損害怕放射性腎炎L血循環障礙等。臨床分急、慢兩型，急性患者常見於藥物過敏後，表現為畏寒、發熱、皮疹、少尿、蛋白尿、尿紅白細胞增多等，除少數合併急性腎衰竭者外，一般很少引起高血壓。慢性患者症狀隱匿，患者可長期無不適感覺，但尿常規檢查有紅白細胞增多和蛋白陽性，隨病情進展逐漸出現高血壓、貧血及夜尿增多。尿相對密度下降等腎小管功能損害表現。X線或超聲檢查患者雙腎體積縮小，表面不平。本症應注意與腎盂腎炎鑑別，腎盂腎炎時患者常有不同程度的尿路刺激症狀，尿常規以白細胞或膿球增多為主，尿細菌培養可以發現病原菌，抗生素治療有效。但臨床間質性腎炎和腎盂腎炎可合併存在。
4、慢性腎盂腎炎
慢性腎盂腎炎是由病原體（細菌、真菌、原蟲或病毒）直接侵襲腎盂腎盞部膜引起的慢性炎症，好發於女性，尤其育齡婦女。致病菌以大腸桿菌最多見，上行感染是其最常見的傳染途徑/床表現雖也可有全身感染中毒症狀（乏力、低熱、關節酸痛X尿路刺激症狀（尿頻、尿急、尿痛、腰痛）和尿中白細胞增多三大表現，但一般不典型，尿細菌學檢查陽性是診斷的重要依據。慢性腎盂腎炎引起高血壓僅見於疾病晚期腎實質遭受嚴重破壞甚至發生尿毒症時，此時靜脈腎盂造影可以見到腎盂腎盞變形、狹窄，兩腎大小不一且外形凹凸不平，腎功能損害以小管功能損害為主。當發生尿毒症時和慢性腎炎所致者臨床表現相似，應注意鑑別。慢性腎炎所致者過去常有多年反覆水腫，高血壓病史，尿蛋白含量較多且常伴有低清蛋白血症，尿液檢查白細胞增多不顯著，腎小球功能損害重於腎小管，尿細菌學檢查陰性。
5、腎動脈狹窄
腎動脈狹窄是腎血管性高血壓中最主要的原因，也是最易根治的繼發性高血壓。引起腎動脈狹窄的原因主要包括以下幾種。
（1）動脈粥樣硬化症：
這是常見於中老年患者的一種全身性阻塞性血管病變，主要累及大中動脈，男性發病率多於女性。本病在腎血管主要累及腎動脈主幹，約*3為雙側性損害，單側受累者左側多於右側。
（2）腎動脈纖維肌性結構不良（FMD）多見中青年女性，由於腎動脈內膜纖維或中層肌肉異常增生導致管腔狹窄，病變主要累及腎動脈遠端，也可波及腎動脈分支，單側受累者以右側多見。病變常造成腎動脈管腔多處狹窄，使腎動脈造影片上呈現“串珠狀”改變。
（3）大動脈炎：常見於青少年，病因不明，近年認為與免疫損傷有關，病理變化為全身大中動脈（包括腎動脈）的慢性、進行性、閉塞性炎症，病變自動脈外膜開始，逐漸侵及中層和內膜，引起動脈管腔狹窄。侵及腎動脈者（約22%）可在上腹部和腎區聽到收縮期雜音，並可繼發高血壓。
（4）腎動脈瘤：可因創傷或先天性腎動脈壁發育異常所致。
（5）腎動脈栓塞：栓子可為血栓J肪栓、瘤栓等。
（6）腎動脈周圍病變壓迫：如上腹部腫瘤（包括腎腫瘤）、腎外纖維條索等。
（7）腎動脈先天性異常：如先天性腎動脈狹窄症等。
病理損害及併發症
常常可以發現原發性高血壓引起的其他器官，主要是心腦血管的併發症，這些併發症可能比腎臟損害出現更早、病情更嚴重，為影響預後的主要或關鍵因素。心臟合併症中最常見的是高血壓性左心室肥厚，同時易於合併心力衰竭、冠心病心絞痛；腦血管併發症為腦出血和腦梗塞，在我國腦血管意外在原發性高血壓死亡原因中居首位。原發性高血壓還可引起視網膜動脈硬化，進一步引起動脈硬化性視網膜病變。視網膜動脈硬化程度與血壓成正比，其中與舒張壓關係更密切。視網膜硬化一般與腎小動脈硬化程度平行，可大致反映腎小動脈情況，故眼底檢查非常重要。臨床表現
1、重度水腫：水腫常為首發症狀，呈全身性明顯水腫，指壓有凹陷。嚴重患者可並有胸水、腹水，當胸水、腹水較多時可引起呼吸困難、臍疝或腹股溝疝。高度水腫常伴尿少、高血壓、輕度氮質血症。2、大量蛋白尿：大量蛋白尿是腎病綜合徵最主要的表現，尿蛋白定性多為++～++++，成人每日尿蛋白排泄≥3．5g/d，大多為選擇性蛋白尿。
3、低蛋白血症：血漿蛋白下降，血清白蛋白<30g/L，嚴重者不足10g/L。
4、高脂血症：血膽固醇、甘油三酯等均明顯增高。
病情分期
在臨床上，根據患者的病情和實驗室檢查，通常將高血壓腎病分為下述幾期：Ⅰ期——微量白蛋白尿期：以尿中白蛋白排泄率異常為特徵．腎功正常，尿常規蛋白陰性；
Ⅱ期——臨床蛋白尿期：以尿常規蛋白陽性、24h尿蛋白定量>0.5g為特徵，腎功能正常。
Ⅲ期——腎功能不全期：以Ccr下降、SCr升高為特徵。分非透析期和透析期(尿毒症期)。
非透析期：Ccr在40～10ml/min，133μmol/L<Scr<707μmol/L。
透析期(尿毒症期)：Ccr<10ml/min．Scr>707μmol/L。
飲食控制
高血壓腎病的飲食控制注意事項
一、低鹽飲食
高血壓腎病患者每天吃鹽量應嚴格控制在2-5克，即約一小匙。並且，食鹽量還應減去烹調用醬油中所含的鈉（3毫升醬油相當於1克鹽）。鹹（醬）菜、腐乳、鹹肉（蛋）、醃製品、蛤貝類、蝦米、皮蛋、以及茼蒿菜、草頭、通菜等蔬菜含鈉均較高，應儘量少吃或不吃。
二、碳水化合物
保證碳水化合物的攝入以補充人體所需的熱量，如米飯、粥、面、面類、葛粉、湯、芋類、軟豆類食物，一般以維持理想體重為標準。由於這類患者往往有脂質代謝紊亂，所以也需要適當地減少脂肪攝入，不但有助於控制熱量，而且還能改善代謝紊亂。
三、適量飲茶
茶多酚對人體脂肪代謝有著重要作用，可清熱解毒、消炎殺菌、軟化血管。長期持續不斷的高血壓容易導致腎病，甚至惡化為腎衰。
四、低蛋白飲食
蛋白質是人體必需的營養素，但如果蛋白質攝入過高，就會增加腎臟負擔，加重腎臟損害；如果攝入不足，就會影響人體的營養供給。因此，患者應根據腎功能狀況決定蛋白質攝入量。蛋白質的攝入按每公斤體重0.3―0.6克供給，選用高生物優質蛋白，如乳類、蛋類、魚、雞等。
五、高維生素
維生素參與新陳代謝，為生命活動所必需，應予充分供應，特別是維生素A、B1、B2、C及葉酸等對腎功能不全者尤為重要。
此外，據研究發現，高血壓患者每天服1克鈣，8星期後發現血壓下降。因此，高血壓但未有腎病的患者應多吃些富含鈣的食品，如黃豆、葵花子、核桃、牛奶、花生、魚蝦、紅棗、鮮雪裡蕻、蒜苗、紫菜等。另外，老年高血壓患者血漿鐵低於正常，因此多吃豌豆、木耳等富含鐵的食物，不但可以降血壓，還可預防老年人貧血。
保健須知
養生保健1.高血壓腎病患者不宜長時間伏案疾書，因為這樣會使大腦過於緊張，極易誘發血壓升高。
2.高血壓腎病患者起床宜緩慢，早晨醒後不應立即下床，先仰臥片刻，活動一下頭頸部和上肢，以適應起床時的體位變化。
3.高血壓腎病患者切忌屏氣用力排便，否則有引發腦出血的危險。大便時蹲位易疲勞，坐便最適宜。
5.晚餐宜少，以七成飽為宜，不要只吃乾飯，應配些湯類或粥類。
6.堅持晨練，量力而行，適可而止，不宜劇烈活動。輕度的活動，有利於緩解動脈的緊張。
7.溫水洗澡，過熱、過涼的水都會刺激皮膚的感覺器官，引起血管舒縮，從而影響血壓。用40℃左右的溫水洗澡、洗臉、漱口為最佳選擇。
8.中午小睡，午餐後稍活動，然後小睡一會兒，以半小時至1小時為宜。
9.不要去擠公共汽車，步行也好，騎腳踏車也好，以寬鬆的環境為宜。
10.少鹽、少油，不應只求“味道好”而隨心所欲，大飽口福。
健康提示：以上日常注意事項作為對高血壓腎病患者康復期的指導，對於腎病病情已經嚴重影響到日常生活的高血壓患者人群，一定要積極就醫診治。
常規護理
護理人員既要協助醫生及早發現病情，又要通過合理護理減緩病情進展。要點如下：①細心觀察，早期診斷：此類患者早期多無明顯腎臟受損症狀，有人僅表現為乏力或腰痛，有的夜尿增多或尿濁，需仔細觀察，即時送尿檢以確診。②情志調理，飲食適宜：情志的影響能使腎臟的正常活動產生異常而誘發或加重疾病，護理要從整體觀念出發。精神上的怡情悅志對配合治療，提高療效有很大作用。而飲食調配合理，對延緩病情進展有益。配合中醫食療，更有事半功倍之效。⑧辨別輕重，分類護理：據臨床表現及實驗室檢查(如血生化、尿常規、腎圖等)判別腎臟損害輕重，施以不同的護理方案，即輕度受損者，可輔以氣功療法，規律性體育鍛鍊，如太極拳；對重度受損，有不同程度腎功能衰竭者，需靜養，臥床或半臥床，可囑病人及家屬每晚按摩腰部各50次，以促進血液運行。中藥灌腸，注意病人體位、藥液的濃度和溫度、插管的深度和壓力等。
高血壓性腎損害病人的腎功能無論損害程度如何，都應該嚴格控制血壓以防腎功能進一步損害。在合併腎功能不全時，尤其是腎小球濾過率在20mL/min以下時，控制血壓偶爾能引起少尿性急性腎功能衰竭，但這不能成為降壓治療的反指征。控制血壓能保護生命器官(心臟和腦)的功能，而且，即使由於惡性小動脈腎硬化已步入終末期腎臟疾病，嚴格地控制血壓也有可能恢復其腎功能。已達尿毒症者，在努力控制高血壓的同時還應加用透析療法，它能糾正尿毒症和水瀦留。單用透析療法難以滿意地控制血壓，必須加用降壓藥，實踐證明，長壓定和心得安聯合套用效果比較好。
用藥指導
高血壓腎病患者服用降壓藥以保腎護腎為主。高血壓患者無論是不是發展到了高血壓腎病階段，在選用降壓藥時都應該以無腎毒性藥物為準，如果能夠起到保護腎臟功能的藥更好。研究表明，血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑在降壓的同時都有保護腎臟的作用，就高血壓的治療而言，如在選用西藥降壓的同時，配合調節升降、補益肝腎功能的中藥，對保持血壓的穩定和保護腎功能都有良好的作用。
1.首選ACEI、ARB類藥物：這兩類藥都是對腎臟有保護作用的降壓藥，可以降低腎小球內的壓力，減輕腎臟的工作量，還有抗炎、抗纖維化的作用，也能保護腎臟，減緩腎臟發展成為尿毒症速度。其使用原則是早期、早量、長期、聯用。在使用這兩大類藥物時，應密切觀察病人血清的肌酐和血鉀。
2.聯合用藥：高血壓腎病的治療也提倡“雞尾酒療法”，尤其是治療高血壓腎病比較頑固的病人。聯合用藥不僅能減少每種藥的藥量，副作用也會相對減少，甚至會抵消。鈣離子拮抗劑、利尿劑、、α、β受體阻滯劑，還有一些複方製劑，比如珍菊降壓片、複方降壓片等都既可以作為高血壓腎病的聯合用藥。短效藥補主張作為常規藥物天天使用，尤其是老年人，長期使用短效藥會引起血尿氮增高，甚至會引起電解質的紊亂。但若患者的血壓只是偶爾出現波動，這時用短效藥降壓是非常有效的。
3.24小時長效平穩降壓：患者血壓波動性大，比血壓一直處於高的狀態的危害還要大。為此，在治療上常選用長效降壓藥。但是即使是長效藥面對控制頑固高血壓還是不理想，因此，社區醫生應建議患者分次用藥，把藥量拆分，早上晚上或者下午各一次，根據生活規律來調整用藥的時間。
