詳細條款:
中國太平洋人壽保險股份有限公司附加終身住院補貼醫療保險條款(2009年8月呈報中國保險監督管理委員會備案)“附加終身住院補貼醫療保險”簡稱“附加終身住院補貼”。在本附加險條款中,“您”指投保人,“我們”指中國太平洋人壽保險股份有限公司,“本附加險契約”指您與我們之間訂立的“附加終身住院補貼醫療保險契約”。
1.您與我們訂立的契約
1.1契約訂立本附加險契約由主險契約的投保人與我們訂立。
1.2契約構成本附加險契約是您與我們約定保險權利義務關係的協定,包括本附加險條款、保險單、投保單及其他投保檔案、合法有效的聲明、批註、批單及其他您與我們共同認可的書面協定。
1.3契約成立與生效您提出保險申請、我們同意承保,本附加險契約成立。契約生效日期在保險單上載明。保單年度、保險費約定支付日、契約生效日對應日均以該日期計算。
1.4投保年齡指您投保時被保險人的年齡,本附加險契約接受的投保年齡範圍為出生滿30天至60周歲。
1.5猶豫期自您簽收本附加險契約之日起,有10日的猶豫期。在此期間,請您認真審視本附加險契約,如果您認為本附加險契約與您的需求不相符,您可以在此期間提出解除本附加險契約,我們將在扣除人民幣10元的工本費後退還您所支付的保險費。解除契約時,您需要填寫申請書,並提供您的保險契約及有效身份證件。自我們收到您解除契約的書面申請時起,本附加險契約即被解除,對於契約解除前發生的保險事故,我們不承擔保險責任。
2.我們提供的保障
2.1保險金額(1)本附加險契約的保險金額按份計算,每份為人民幣20000元。(2)本附加險契約的每日住院補貼金額按份計算,每份為人民幣10元,自被保險人年滿60周歲後的首個契約生效日對應日起或投保時被保險人年齡為60周歲的,每日住院補貼金額每份為人民幣20元。(3)本附加險契約的重大疾病保險金額按份計算,每份為人民幣2500元。
2.2保險期間本附加險契約的保險期間為被保險人終身。
2.3保險責任在本附加險契約保險期間內,且主險契約和本附加險契約均有效的前提下,我們按以下約定承擔保險責任:住院醫療保險金(1)住院補貼保險金:被保險人發生意外傷害事故,或自本附加險契約生效或最後一次復效(以後發生者為準)之日起90天后發生疾病,在我們指定醫院進行住院治療的,我們按每日住院補貼金額乘以實際住院天數給付住院補貼保險金。在每一保單年度,該項給付累計以180天為限,單次住院給付天數最高以90天為限。(2)重症監護保險金:被保險人發生意外傷害事故,或自本附加險契約生效或最後一次復效(以後發生者為準)之日起90天后發生疾病,在我們指定醫院進行住院治療且入住重症監護病房的,我們按每日住院補貼金額乘以入住重症監護病房的天數給付重症監護保險金。在每一保單年度,該項給付累計以90天為限,單次住院給付天數最高以90天為限。(3)住院門急診津貼:被保險人發生意外傷害事故,或自本附加險契約生效或最後一次復效(以後發生者為準)之日起90天后發生疾病,在我們指定醫院進行住院治療的,我們按每日住院補貼金額的2.5倍給付住院門急診津貼。在每一保單年度,該項給付累計以8次為限,單次住院給付以1次為限。以上各項保險金給付責任互不沖減。被保險人住院期間跨保單年度的,按不同保單年度分段計算給付天數。重大疾病保險金被保險人自本附加險契約生效或最後一次復效(以後發生者為準)之日起90天后被確診初次患本附加險契約列明的重大疾病(無論一種或多種)的,我們按重大疾病保險金額給付重大疾病保險金,該項責任終止。若被保險人被確診的重大疾病是因其在本附加險契約有效期內遭受的意外傷害所致,則不受前述90天的限制,我們按重大疾病保險金額給付重大疾病保險金,該項責任終止。無論我們一次或多次給付保險金,累計以本附加險契約的保險金額為限,累計給付的各項保險金達到保險金額時,本附加險契約終止。
2.4責任免除發生下列情形之一,被保險人進行住院治療的,我們不承擔給付住院醫療保險金的責任;發生下列第(1)至第(8)項情形之一,被保險人被確診初次患本附加險契約列明的重大疾病的,我們不承擔給付重大疾病保險金的責任:(1)投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害;(2)被保險人故意自傷、故意犯罪或抗拒依法採取的刑事強制措施;(3)被保險人醉酒,鬥毆,主動吸食或注射毒品;(4)被保險人酒後駕駛、無合法有效駕駛證駕駛,或駕駛無有效行駛證的機動車;(5)被保險人感染愛滋病病毒或患愛滋病;(6)戰爭、軍事衝突、暴亂或武裝叛亂;(7)核爆炸、核輻射或核污染;(8)遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常;(9)被保險人在本附加險契約生效前所患或出現的疾病(或其併發症)、症狀、體徵、生理缺陷、殘疾,但我們在承保時已知曉並做出書面認可的不在此限;(10)被保險人在本附加險契約生效或最後一次復效(以後發生者為準)之日起90天內發生的疾病、症狀;(11)被保險人在我們指定醫院範圍外的其他醫院住院,但本附加險契約另有約定的不在此限;(12)被保險人未遵醫囑,私自使用藥物,但按使用說明的規定使用非處方藥的不在此限;(13)整容、整容手術、美容、美容手術、矯形、矯形手術、外科整形手術、變性手術、預防性手術(如預防性闌尾切除),但因意外傷害所致的矯形、矯形手術、外科整形手術不在此限;(14)被保險人懷孕、流產、墮胎、分娩(含剖腹產)、避孕、節育絕育手術、治療不孕不育症、人工受孕、產前產後檢查,或由前述情形導致的併發症,但宮外孕、意外傷害所致的流產或分娩不在此限;(15)一般健康檢查、療養、特別護理、康復性治療、物理治療、心理治療或以捐獻身體器官為目的的醫療行為;(16)性病、精神疾患、職業病、特定傳染病、地方病;(17)被保險人參加潛水、跳傘、攀岩、駕駛滑翔機或滑翔傘、探險、摔跤、武術比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險活動。
3.保險金的申請
3.1受益人除另有指定外,本附加險契約保險金的受益人為被保險人本人。
3.2保險事故通知您、被保險人或受益人知道保險事故後應當在10日內通知我們。如果您、被保險人或受益人故意或者因重大過失未及時通知,致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的,我們對無法確定的部分,不承擔給付保險金的責任,但我們通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生或者雖未及時通知但不影響我們確定保險事故的性質、原因、損失程度的除外。
3.3保險金申請申請人須填寫保險金給付申請書,並提供下列證明和資料:(1)保險契約;(2)申請人的有效身份證件;(3)我們指定醫院出具的包括住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄在內的住院病歷複印件;(4)出院小結或出院診斷證明;(5)申請重大疾病保險金的,應提供我們指定醫院出具的含病理顯微鏡檢查報告、血液檢查報告、以其它科學方法作出的檢驗報告及疾病診斷情況的病歷資料;如有必要,我們有權對被保險人進行復檢,復檢費用由我們承擔;(6)所能提供的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料。以上證明和資料不完整的,我們將及時一次性通知申請人補充提供有關證明和資料。
3.4保險金給付我們在收到保險金給付申請書及契約約定的證明和資料後,將在5日內作出核定;情形複雜的,在30日內作出核定。對屬於保險責任的,我們在與受益人達成給付保險金的協定後10日內,履行給付保險金義務。我們未及時履行前款規定義務的,除支付保險金外,應當賠償受益人因此受到的損失。前述“損失”是指根據中國人民銀行公布的同時期的人民幣活期存款基準利率計算的利息損失。對不屬於保險責任的,我們自作出核定之日起3日內向受益人發出拒絕給付保險金通知書並說明理由。我們在收到保險金給付申請書及有關證明和資料之日起60日內,對給付保險金的數額不能確定的,根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付;我們最終確定給付保險金的數額後,將支付相應的差額。
3.5訴訟時效受益人向我們請求給付保險金的訴訟時效期間為2年,自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。4.保險費的支付4.1保險費的支付(1)本附加險契約的保險費交費標準視被保險人的性別、投保年齡、交費期間及交費方式等情況而定。(2)本附加險契約的保險費採用躉交(即一次性支付)或限期年交(即在約定的交費期間內每年支付一次保險費)的方式支付。本附加險契約提供的。。。。。
參考資料:http://www.mcjr.cc/ProCenter/Detail/Index/1314