衛醫管發〔2010〕28號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局，衛生部部屬（管）醫院：
二〇一〇年二月十日
醫院處方點評管理規範（試行）
第一章 總 則
第一條 為規範醫院處方點評工作，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全，根據《藥品管理法》、《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《處方管理辦法》等有關法律、法規、規章，制定本規範。
第二條 處方點評是根據相關法規、技術規範，對處方書寫的規範性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發現存在或潛在的問題，制定並實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理套用的過程。
第三條 處方點評是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床套用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段。各級醫院應當按照本規範，建立健全系統化、標準化和持續改進的處方點評制度，開展處方點評工作，並在實踐工作中不斷完善。
其他各級各類醫療機構的處方點評工作，參照本規範執行
第四條 醫院應當加強處方質量和藥物臨床套用管理，規範醫師處方行為，落實處方審核、發藥、核對與用藥交待等相關規定；定期對醫務人員進行合理用藥知識培訓與教育；制定並落實持續質量改進措施。
第二章 組織管理
第五條 醫院處方點評工作在醫院藥物與治療學委員會（組）和醫療質量管理委員會領導下，由醫院醫療管理部門和藥學部門共同組織實施。
第六條 醫院應當根據本醫院的性質、功能、任務、科室設定等情況，在藥物與治療學委員會（組）下建立由醫院藥學、臨床醫學、臨床微生物學、醫療管理等多學科專家組成的處方點評專家組，為處方點評工作提供專業技術諮詢。
第七條 醫院藥學部門成立處方點評工作小組，負責處方點評的具體工作。
第八條 處方點評工作小組成員應當具備以下條件：
（一）具有較豐富的臨床用藥經驗和合理用藥知識；
（二）具備相應的專業技術任職資格：二級及以上醫院處方點評工作小組成員應當具有中級以上藥學專業技術職務任職資格，其他醫院處方點評工作小組成員應當具有藥師以上藥學專業技術職務任職資格。
第三章 處方點評的實施
第九條 醫院藥學部門應當會同醫療管理部門，根據醫院診療科目、科室設定、技術水平、診療量等實際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門急診處方的抽樣率不應少於總處方量的1‰，且每月點評處方絕對數不應少於100張；病房（區）醫囑單的抽樣率（按出院病歷數計）不應少於1%，且每月點評出院病歷絕對數不應少於30份。
第十條 醫院處方點評小組應當按照確定的處方抽樣方法隨機抽取處方，並按照《處方點評工作表》（附屬檔案）對門急診處方進行點評；病房（區）用藥醫囑的點評應當以患者住院病歷為依據，實施綜合點評，點評表格由醫院根據本院實際情況自行制定。
第十一條 三級以上醫院應當逐步建立健全專項處方點評制度。專項處方點評是醫院根據藥事管理和藥物臨床套用管理的現狀和存在的問題，確定點評的範圍和內容，對特定的藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、血液製品、中藥注射劑、腸外營養製劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術期用藥等）使用情況進行的處方點評。
第十二條 處方點評工作應堅持科學、公正、務實的原則，有完整、準確的書面記錄，並通報臨床科室和當事人。
第十三條 處方點評小組在處方點評工作過程中發現不合理處方，應當及時通知醫療管理部門和藥學部門。
第十四條 有條件的醫院應當利用信息技術建立處方點評系統，逐步實現與醫院信息系統的聯網與信息共享。
第四章 處方點評的結果
第十五條 處方點評結果分為合理處方和不合理處方。
第十六條 不合理處方包括不規範處方、用藥不適宜處方及超常處方。
第十七條 有下列情況之一的，應當判定為不規範處方：
（一）處方的前記、正文、後記內容缺項，書寫不規範或者字跡難以辨認的；
（二）醫師簽名、簽章不規範或者與簽名、簽章的留樣不一致的；
（三）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方後記的審核、調配、核對、發藥欄目無審核調配藥師及核對發藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執行雙簽名規定）；
（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；
（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；
（六）未使用藥品規範名稱開具處方的；
（七）藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規範或不清楚的；
（八）用法、用量使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句的；
（九）處方修改未簽名並註明修改日期，或藥品超劑量使用未註明原因和再次簽名的；
（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；
（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；
（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未註明理由的；
（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執行國家有關規定的；
（十四）醫師未按照抗菌藥物臨床套用管理規定開具抗菌藥物處方的;
（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標註藥物調劑、煎煮等特殊要求的。
第十八條 有下列情況之一的，應當判定為用藥不適宜處方：
（一）適應證不適宜的；
（二）遴選的藥品不適宜的；
（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；
（四）無正當理由不首選國家基本藥物的；
（五）用法、用量不適宜的；
（六）聯合用藥不適宜的；
（七）重複給藥的；
（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；
（九）其它用藥不適宜情況的。
第十九條 有下列情況之一的，應當判定為超常處方：
1.無適應證用藥；
2.無正當理由開具高價藥的；
3.無正當理由超說明書用藥的；
4.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。
第五章 點評結果的套用與持續改進
第二十條 醫院藥學部門應當會同醫療管理部門對處方點評小組提交的點評結果進行審核，定期公布處方點評結果，通報不合理處方；根據處方點評結果，對醫院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質量改進建議，並向醫院藥物與治療學委員會（組）和醫療質量管理委員會報告；發現可能造成患者損害的，應當及時採取措施，防止損害發生。
第二十一條 醫院藥物與治療學委員會（組）和醫療質量管理委員會應當根據藥學部門會同醫療管理部門提交的質量改進建議，研究制定有針對性的臨床用藥質量管理和藥事管理改進措施，並責成相關部門和科室落實質量改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。
第二十二條 各級衛生行政部門和醫師定期考核機構，應當將處方點評結果作為重要指標納入醫院評審評價和醫師定期考核指標體系。
第二十三條 醫院應當將處方點評結果納入相關科室及其工作人員績效考核和年度考核指標，建立健全相關的獎懲制度。
第六章 監督管理
第二十四條 各級衛生行政部門應當加強對轄區內醫院處方點評工作的監督管理，對不按規定開展處方點評工作的醫院應當責令改正。
第二十五條 衛生行政部門和醫院應當對開具不合理處方的醫師，採取教育培訓、批評等措施；對於開具超常處方的醫師按照《處方管理辦法》的規定予以處理；一個考核周期內5次以上開具不合理處方的醫師，應當認定為醫師定期考核不合格，離崗參加培訓；對患者造成嚴重損害的，衛生行政部門應當按照相關法律、法規、規章給予相應處罰。
第二十六條 藥師未按規定審核處方、調劑藥品、進行用藥交待或未對不合理處方進行有效干預的，醫院應當採取教育培訓、批評等措施；對患者造成嚴重損害的，衛生行政部門應當依法給予相應處罰。
第二十七條 醫院因不合理用藥對患者造成損害的，按照相關法律、法規處理。
附屬檔案：處方點評工作表
