臨床微生物學是基礎和臨床間的一門橋樑學科，是內學科的一種。
臨床微生物的重要性
臨床微生物學微生物無時不有，無處不在（醫院）
微生物是許多疾病的直接原因
微生物是大多數疾病發展和轉歸的參考者，甚至成為致死的主要原因，越是危重病人它越是積極參與
一、臨床微生物學的重要意義(一)從微生物與常見病、多發病關係看
等均由病原微生物引起
(1)結核
1/3人口(約20億)感染結核，如不採取措施，近10年還有3億人感染；
結核病人2000萬
95%在開發中國家
每年新發生800~1000萬病人，75%年齡在15~50歲
每天死於結核8000人，每年300萬，98%在開發中國家
感染率為44.5%(2000年調查)，感染者達5.5億
現有肺結核病人(活動性)450萬人
每年死於結核12.7萬人，在農村死亡病因第9位，單病種第1。其中21.6%從未接受治療。
(2)病毒性肝炎
有多種，以乙、C肝危害最大。僅B肝感染率為10%以上，即有1億多HBsAg攜帶者，慢性B肝病人3000多萬
(3)齲齒和牙周病
被WHO列為僅次於心臟血管疾病和癌症的三大重點防治的非傳染性疾病
齲齒由變形鏈球菌引起，牙周病由厭氧菌引起
我國學生齲齒患病率為13.9%
(4)性病
AIDS：全球2000年底患者總數達3610萬人，死亡數達2180萬，95%在開發中國家。
我國2002年上半年，感染總人數已達100萬，如不採取有效措施，2010年將達1000萬人。
其它的還有淋病、梅毒、生殖器皰疹、生殖器疣、非淋菌性尿道炎等，發病率都有較大增長。
2.從我國居民死亡原因排序看
城市前5位死因
①惡性腫瘤135.59/10萬
②腦血管病111.01/10萬
③心臟病95.77/10萬
④呼吸系病72.64/10萬
⑤損傷和中毒31.92/10萬
農村前5位死因
①呼吸系病133.42/10萬
②腦血管病112.62/10萬
③惡性腫瘤105.36/10萬
④心臟病77.72/10萬
⑤損傷和中毒63.69/10萬
(1)感染是疾病死因的重要原因之一
微生物感染是造成死亡的重要原因。
腫瘤病人本身免疫力低，防止和控制感染是非常重要的，這類病人感染很容易造成死亡。
呼吸系疾病：主要是感染。
損傷包括創傷、燒傷等，感染的控制極為重要
腦血管疾病、心臟疾病等，也很容易發生感染。
(2)病原微生物與某些腫瘤密切相關
HCV、TTV皆與肝癌有關
幽門螺桿菌與胃癌有關
HCMV與成神經細胞癌、Wilm瘤、前列腺瘤、宮頸癌、睪丸癌、Kaposi肉瘤、結腸癌等有關，HSV-2與宮頸癌有關等
(3)病原微生物與心臟病的關係
風濕性心臟病—溶血性鏈球菌
病毒性心肌炎和心包炎——柯薩奇病毒B組
肺炎衣原體與冠狀動脈硬化和心臟病的發生有關
甲鏈和金葡菌等可引起急性和亞急性細菌性心內膜炎
(二)從疾病造成的社會危害看
對社會影響最大、危害最大的是肝炎、結核、性病等傳染病
(1)具有傳染性，感染率和發病率高；
(2)造成社會問題，如上學、求職、婚姻、子女等很多問題被涉及；
(3)缺乏有效的治療手段；
(4)造成人們心理恐慌，病人的自卑和絕望；
(5)花費大量的資金防治。
(三)從我們軍醫的職責看
戰爭的危險依然存在，就有生物武器使用的可能。
現代分子生物學可以可以製造成更多、更難防的生物武器來。
戰傷感染的防治、流行病的防治，都是我們的責任。
(四)從具體的醫療實踐看
1.無菌觀念
手術器械、輸液造成的感染並非罕見，
輸血造成B肝、C肝、性病
骨髓或器官移植病人感染
2.抗生素的套用—細菌耐藥問題非常突出
應進行細菌分離培養、藥敏試驗，進行選擇用藥
3.疑難症的診斷—臨床明確或排除病原微生物
發熱待查、腦膜炎、胸腹水的鑑別、肺部結核或其它感染與肺腫瘤的鑑別等等
二、現代臨床微生物發展的某些特點(一)新的病原微生物不斷發現
(二)已被控制或趨於消滅的病原微生物又重新流行
性病
過去在我國已趨於消滅，現在流行
發展特點
過去性病概念主要是由性接觸引起，經典性病只包括梅毒、淋病、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫和腹股溝肉芽腫等5種
現在世界上公認有20多種性傳播疾病
結核
全球有上升趨勢，我國下降很慢，主要原因是治療不徹底，耐藥珠增多。
國外還有AIDS病發率升高，導致結核感染上升。
(三)細菌感染的變化特點1.感染類型的改變
2.感染菌的變遷
總的趨勢是革蘭陰性菌占主要地位，革蘭陽性球菌中的葡萄球菌屬、腸球菌也占相當優勢，真菌感染也增高。
醫院內感染和社會感染有所不同，但總趨勢差不多。
雖然典型的致病菌感染減少，傳染病下降，但目前感染的菌更不好治療，更多樣化。
表5醫院內感染和社區感染占前11位的病原菌
3.耐藥性的變遷(1)總的趨勢是耐藥菌株急劇上升，高耐藥和多重耐藥菌株不斷增高。
表72002年主要革蘭氏陰性菌(非發酵糖菌)耐藥率(%)
表82002年主要革蘭氏陰性桿菌(腸桿菌科)耐藥率(%)
結論
①大部分菌對不同藥物都有較高的耐藥比例，有的很高，使用藥物頻率越高，耐藥率也越高。
②大部分菌對多種藥物都呈現多耐藥。
③只有少數有酶抑制劑的藥如泰能、舒普深耐藥率較低。
(2)耐藥機制
①遺傳性耐藥機制
a.固有耐藥性：由細菌染色體決定的，代代相傳的天然耐藥性。
兩性黴素B+類固醇抗真菌，對細菌固有耐藥
b.獲得性耐藥：由於細菌DNA的改變，在接觸抗菌藥物後導致其獲得了耐藥性。
(a)染色體突變：居於次要地位。
(b)質粒介導的耐藥：在臨床上耐藥性獲得的主要方式。
耐藥質粒的傳播方式有轉化、接合和轉導，接合方式最為主要。轉座子的參與，擴大了宿主範圍，也是造成多耐藥株的重要原因。
②耐藥性的生化機制
a.產生鈍化酶(modifiedenzyme)，又稱滅活酶，使抗生素失效
(a)β-內醯胺類藥物：青黴素酶、頭孢菌素酶、廣譜BLA和超廣譜BLA(extended-spectrumβ-lactamases,EBLAS)等4類。BLA種類繁多，有染色體介導，有質粒介導，也有兩者介導的，是目前G-耐藥的主要機制，也是臨床上最為重視的酶。
(b)氨基糖甙類鈍化酶(aminoghycoside-modifiedeczymes)
主要有磷酸轉移酶、乙醯轉移酶和核苷轉移酶等，使氨基糖甙類分子結構發生改變，失去抗菌作用，已有22種之多。一種酶可作用於幾種結構相似的藥物，一種藥物又可被幾種鈍化酶作用，產生交叉耐藥。
©氯黴素已醯轉移酶，可使氯黴素乙醯化而失活。
b.藥物作用靶位的改變
青黴素結合蛋白(PBPS)是β-內醯胺類藥物結合蛋白，又是細菌維持正常形態、合成細胞壁和分裂繁殖等所必須的酶蛋白。
β-內醯胺類藥物與PBPS結合後，可使細菌成為球狀體、絲狀體及分裂障礙，最後死亡。
耐藥細菌可使PBPS結構改變，與β-內醯胺藥親合力降低，導致耐藥。
耐甲氧西林的葡萄球菌(methicillin-resistantslaphylococcusaureus,MRSA)除了有正常PBPS外，還有一種PBP2a，由染色體mecA基因編碼，具有轉肽酶和轉糖基酶活性。PBP2a與β-內醯胺類藥物親和力低，在高濃度抗生素存在時，正常PBPS失活，PBP2a就代替正常PBPS的功能，參與細胞壁肽聚糖合成，從而使細菌表現出耐甲氧西林的耐藥性。
c.細胞壁通透性的改變和主動排外機制
G-菌細胞壁外膜屏障作用是由一類孔蛋白決定的，若突變造成孔蛋白的丟失或表達降低，影響藥物進入而耐藥。
細菌可主動排出藥物，如銅綠假單胞菌就有三種不同的外排系統，nalB、nfxB型和nfxC型，各型耐藥譜有一定差異，野生株僅低水平表達nalB型。
表10改變藥物傳遞通道
d.各類抗菌藥物主要耐藥機制
(3)目前應重視的耐藥檢測
①耐甲氧西林的葡萄球菌和耐糖肽類抗生素的多重耐藥葡萄球菌
②耐萬古黴素的多重耐藥的腸球菌
③耐β-內醯胺類和大環內酯類的多重耐藥的肺炎鏈球菌
④產超廣譜β-內醯胺酶(ESBLs)及AmPC酶的革蘭陰性桿菌
作者：小志20012005-8-2911:56 回復此發言
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3臨床微生物學的重要意義及其發展的幾個特點
⑤不發酵糖菌群，如綠膿假單胞菌、不動桿菌的多重耐藥問題
(四)醫院感染越來越受到重視
1.定義
(1)地點：在醫院內獲得的感染；
(2)時間：在住院期間，入院前已發生或已處於潛伏期的不包括在內，但在院內已進入潛伏期，出院後發病的應包括在內；
(3)對象：應包括醫院內活動的人群，如住院病人、門診病人、探視者、陪護人員及醫院工作人員等，但其他人難以確定感染來源，醫務人員又是健康人，故主要指的住院病人為醫院感染對象。
2.醫院感染的重要性
(1)隨醫院產生而產生，隨醫院發展而迅速增長
(2)增加了病人的發病率，死亡率上升，增加了國家和病人的經濟負擔。
WHO調查，世界醫院感染率為3~20%，平均為9%。美國為5%，每年死亡7~8萬人，額外支出40億美元。
我國醫院感染率為8.4%(1989)和4.6%，估計每年為500萬人醫院感染，醫療費用增加10億元。
醫院感染率作為醫院管理水平的重要評價指標。
3.醫院感染的分類
(1)按病原體分類
①內源性感染
a.寄居部位改變：正常菌群由於手術或侵入性治療發生了移位，非致病菌變為感染菌致病。
b.免疫功能下降：容易發生正常菌群或毒力弱的細菌感染，如AIDS患者易感染各種微生物，移植病人易感染病毒、真菌，心臟辨膜畸形者易患亞急性心內膜炎等。
c.菌群失調：免疫抑制劑，激素，抗生素特別是廣譜抗生素長期套用，導致菌群失調，還可導致二重感染，如金葡、白念、G-菌、艱難梭菌等。我院2002年臨床標本感染率最高的是白念。
②外源性感染
a.病人：最重要的傳染源，病人排出的菌毒力高，耐藥性強。
b.帶菌者：危險性大，因無症狀，正常人不會感染，但病人很容易感染。
c.環境感染：醫院環境中的微生物。
d.動物感染源：特別是鼠類。
(2)按感染部位分
呼吸、泌尿、消化、血液、皮膚組織等等。
4.醫院感染的微生物
(1)特點
①主要是機會致病菌，主要是內源性正常菌群，少數外源性。
②常為耐藥菌或多重耐藥菌，住院病人分離菌耐藥性高於門診病人，ICU病房高於其它病房的病人。
③醫院感染的病原體隨年代不同而變化
目前是G-桿菌，過去有些認為與醫學關係不大的變成了流行菌株，如陰溝桿菌、不動桿菌、粘質沙雷菌，腸球菌等。
50~60年代為G+球菌，特別是金葡。
④病原體適應性強
G+菌、G-菌都可較長時間在環境中存活。
(2)醫院感染主要病原微生物
主要是細菌，其次是病毒，真菌
5.醫院感染的危險因素
(1)易感對象因素
①年齡；
②基礎疾病
(2)診療技術與侵入性檢查及治療因素
①器官移植；
②血液透析和腹膜透析；
③其它：插管、導尿、器官切開等
(3)免疫系統損害
放療、化療、激素套用
(4)其它
抗生素使用不當，手術等。
三、為了準確地檢出病原微生物，採集和送檢標本應注意以下各點
1.儘量在抗菌藥物使用前採集標本。
2.儘可能直接從感染病灶採取標本。
3.採集標本時應嚴格無菌操作，避免局部正常菌和環境中雜菌的污染。
4.選擇適當時間採取標本。
5.送檢標本使用合適的容器，培養基、容器須經無菌處理，但不得使用消毒劑。
6.標本採集後應立即送檢，必要時採取床旁接種以提高病原菌的檢出率。
7.送檢標本的化驗單上應註明標本來源和檢驗目的，使實驗室能正確選用相應的培養基和適宜的培養條件。
8.某些嚴格厭氧菌如遲緩真桿菌、脆弱類桿菌、消化鏈球菌等暴露等空氣中短時間即可死亡，因此必須注意在厭氧條件下送檢和保存。
