膽道系統感染和膽石病
正文
發生於膽道系統的常見急腹症。包括急性和慢性膽囊炎，急性、慢性膽管炎，膽囊、膽總管及肝管結石，急性梗阻性化膿性膽管炎等。據統計，其發病率在急腹症中占第二位，僅次於闌尾炎。中國大部分地區膽石的主要成分為膽色素類結石，其次是膽固醇類結石。前者多在肝膽管內產生，後者多在膽囊內產生。過去主要採用手術療法，但療效不甚理想。自開展中西醫結合治療以來，摸索出以非手術療法為主的新方法，不僅提高了治癒率，在控制炎症、排出結石方面也有所進展。不少醫院，創用了“總攻”療法，縮短了療程，提高了排石率。中醫學文獻中類似此病的症候群早已有所記載。《靈樞》脹論、經脈篇、論疾診尺篇、邪氣臟腑病形篇等描述了膽囊炎、膽石症的寒戰發熱、腹痛、黃疸、噁心嘔吐、脅痛等主要症狀。《傷寒論》所描述的“結胸症”與此病頗為類似。隋代《諸病源候論》記載的“癖黃”也與此病近似。
病因病機 多由情志憂鬱，致使肝膽之氣鬱結、疏泄失常、氣鬱化火；或因飲食不節、過食油膩，致使脾胃運化失司、濕濁內生、濕熱蘊結，影響肝膽的疏泄功能；或因蛔蟲上擾，導致肝膽氣血運行不暢及脾胃運化障礙而發病。肝膽氣鬱、疏泄不暢則發疼痛。濕熱熏蒸，膽汁泛溢於肌膚而目黃、身黃。肝氣犯胃，胃氣上逆則噁心嘔吐。肝膽濕火，氣血瘀滯，熱積不散，則熱勝肉腐，醞而成膿。病情嚴重，熱毒化火，火毒熾盛，出現寒戰高熱，毒入營血則神昏譫語、皮膚瘀斑、鼻衄、齒衄。甚至導致舌光如鏡、四肢厥冷、脈細欲絕等“亡陰”、“亡陽”之厥證。膽為中清之府，以通降下行為順，若濕熱久蘊不散、膽液久瘀不暢，則凝結而成砂石。膽石阻塞，更促使肝氣不舒、膽汁不暢、肝膽濕熱不清，導致此病反覆發作，並可遷延而至慢性。
辨治 此病辨證論治可分三種證型。①氣滯型(無明顯感染的肝、膽管炎及膽囊結石、慢性膽囊炎、慢性膽管炎)。證見脅脘隱痛、脹痛或竄痛，痛引肩背，食少腹脹、口苦咽乾、噯氣、大便失調，一般不發熱、無黃疸、舌苔薄白或微黃、舌質微紅、脈弦細或弦。證屬肝膽氣結、疏泄失常、橫逆脾胃、運化失司。治宜疏肝理氣、清熱利濕。方用金鈴子散合大柴胡湯加減。常用藥物有柴胡、木香、枳殼、金鈴子、生山梔、廣鬱金、黃芩、生大黃、延胡索、玄明粉。有結石者，加金錢草、海金砂；大便次數多者，生大黃改制大黃。②濕熱型(急性膽管炎，急性膽囊炎，膽總管結石、梗阻、感染等)。主證為病起急驟、脅脘疼痛拒按、噁心嘔吐、口苦咽乾、不思飲食、食則痛劇、發熱或寒熱往來，或有目黃、身黃，黃似橘皮色，有光澤，大便秘結、尿少色黃，中、右上腹有明顯壓痛，腹肌緊張，或觸及腫塊，苔黃膩、舌質紅、脈滑或數。證屬肝膽氣滯血瘀，郁久化熱，或熱積不散，已趨釀腐成膿，並與脾濕交蒸、濕熱蘊結。治宜清熱利濕、理氣通下。方用茵陳蒿湯合大柴胡湯加減。常用藥物有茵陳、生山梔、黃芩、黃柏、柴胡、陳皮、枳殼、木香、生大黃、玄明粉、板藍根。右上腹有腫塊者，加赤芍、丹皮；熱盛傷陰者，加鮮生地、鮮石斛；腹痛劇烈者，加延胡索；噁心嘔吐者，加黃連、姜半夏；嘔吐或便出蛔蟲者，加烏梅、使君子肉(15克，炒香，分兩次嚼吞)。③火毒型(化膿性壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎合併中毒性休克)。證見脅脘劇痛持續不解，甚者痛及滿腹，腹肌緊張、壓痛拒按、高熱或寒戰、黃疸、口乾唇燥、便秘、尿黃赤，或有色塊，甚至神昏譫語、皮膚瘀斑、鼻衄，齒衄、苔黃厚膩、乾燥灰黑，或舌光如鏡、舌質紅絳或紫、脈弦滑數或脈細欲絕、四肢厥冷、冷汗淋漓。證屬熱毒熾盛，肉腐成膿，毒邪擴散，入於營血。治宜清熱解毒，用茵陳蒿湯合黃連解毒湯加減。常用藥物有茵陳、生山梔、黃芩、黃連、龍膽草、生大黃、玄明粉、生石膏、板藍根、銀花、鮮生地。高熱神昏譫語者，加安宮牛黃丸；熱深厥深、肢冷自汗、脈象沉細者，加玄參、麥冬、鮮石斛、天花粉；熱入營血，皮膚瘀斑、鼻衄、齒衄者，加水牛角屑、赤芍、丹皮；亡陽，脈細欲絕、四肢厥冷、冷汗淋漓者，加人參、熟附塊、龍骨、牡蠣。
1971年遵義醫學院首創“總攻”排石療法。這種療法採取“以通為用”的原則，有計畫地在一段時間內集中若干有效醫療措施，有機配合、主動進攻，達到攻下結石和解除梗阻的目的。有資料表明，總攻療法的套用有加快排石、縮短療程、提高療效的作用，其排石率為70.2%，結石排淨率為26.6%，總攻療法適應於氣滯型、濕熱型膽石病、肝內膽管結石、殘餘結石和復髮結石。
若遇以下諸種情況時需手術治療：肝膽管結石有嚴重梗阻感染，並發感染性休克和其他併發症者；膽道系統梗阻和感染長期反覆發作，經積極的中西醫結合非手術治療無效者；X線造影或臨床疑有膽道機械性梗阻者(如疤痕狹窄、結石嵌頓等)；膽石症狀發作頻繁，或膽囊積水積膿，或急性壞死性膽囊炎、膽囊穿孔等。
對膽道蛔蟲病的患者，治療要徹底，間斷服用利膽排蟲藥物，使膽道內的蛔蟲排盡，以預防結石的形成；飲食不要過飽，忌食生冷及不消化食物，一般以低脂流汁、半流汁、軟食為宜，高熱、嘔吐、腹脹病人暫禁食；嚴密觀察病情變化，每0.5～1小時測血壓、脈搏、呼吸，如遇高熱、寒戰的病人，神志淡漠或煩躁不安、血壓下降、脈數而弱、呼吸急促，應立即報告醫生，並積極做好各種急救準備。
