概述
膽道感染是指膽道內有細菌感染，可單獨存在，但多與膽石病同時並存，互為因果。感染的膽道易於形成結石，膽石如阻塞膽總管則有80-90%合併感染，感染常見細菌為大腸桿菌、綠膿桿菌、厭氧菌等。膽石病在靜止期可無明顯症狀及體徵，或僅有上腹部不適、隱痛、厭油膩飲食等症狀；當膽道某一部位發生膽石移動、梗阻或細菌感染時，可出現中右上腹絞痛、發熱、黃疸等症狀，右上腹可出現壓痛、肌衛、反跳痛或捫及腫大膽囊之底部。重症感染可並發膽囊壞疽穿孔、膽道出血、肝膿瘍、中毒性休克等。
膽石病包括原發於膽囊及原發於膽管系統的結石，二者在發病機理和臨床過程中均有顯著差別。膽石雖是由膽汁中的成分構成，但其中的主要成分是與病人的飲食習慣、地理環境、營養條件、膽道本身的病理改變和身體的代謝活動等因素有密切關係。西方國家結石主要發生於膽囊，但我國及東南亞、日本一帶，原發於膽管系統的色素結石卻很常見。
病因介紹
急性膽囊炎（35%）：
(1)急性結石性膽囊炎
急性結石性膽囊炎的主要致病原因。
①膽囊管梗阻：結石可突然阻塞或嵌頓於膽囊管或膽囊頸，嵌頓的結石也直接損傷受壓部位的黏膜引起炎症，以致膽汁排出受阻，膽汁滯留，膽汁濃縮。高濃度的膽汁酸鹽具有細胞毒性，引起損害，加重黏膜的炎症，消腫，甚至壞死。
②細菌感染：多為繼發性感染，致病菌可通過膽道逆行侵入膽囊，或經血循環或淋巴途徑進入膽囊。膽汁或膽囊壁細菌培養陽性者占50%～70%。致病菌主要為革蘭陰性桿菌，其中以大腸桿菌最常見，其他有腸球菌、綠膿桿菌等。厭氧菌感染亦較常見。最近有人報告在30%膽囊結石病人膽汁中檢測出幽門螺桿菌(HP)DNA，說明消化道細菌經十二指腸乳突逆流是膽道感染的重要途徑。
③其他因素：臨床及動物實驗均證實，單純膽囊梗阻並不一定導致急性膽囊炎，如膽囊積水。動物實驗證實，在膽囊管梗阻後，膽囊腔內如存在有胰液、胃液或濃縮的膽汗，則可引起急性炎症。
急性結石性膽囊炎的病理
病變開始時膽囊管梗阻，膽囊腫大，壓力升高，黏膜充血水腫，滲出增加，稱為急性單純性膽囊炎。若此時梗阻未解除或炎症未控制，病變波及膽囊壁全層，出現囊壁增厚，血管擴張，甚至漿膜面也有纖維素和膿性滲出物，成為急性化膿性膽囊炎。如膽囊梗阻仍未解除，膽囊內壓力繼續升高，膽囊壁張力增高，血管受壓導致障礙，引起膽囊缺血壞疽，則成為壞疽性膽囊炎。壞疽膽囊常發生穿孔，穿孔多發生在膽囊底部及頸部。若病變過程中膽囊管梗阻解除，炎症可逐漸消退，大部分組織恢復原來結構。如反覆發作，膽囊壁纖維組織增生，疤痕化、膽囊黏膜消失，呈慢性膽囊炎改變，甚至萎縮。急性膽囊炎時膽囊內膿液可趕往膽管和胰管，引起膽管炎或胰腺炎。急性膽囊炎因膽石壓迫和炎症浸潤，也可穿破至十二指腸等周圍器官形成膽囊胃腸道內瘺，而使急性炎症症狀迅速消退。
(2)急性非結石性膽囊炎
急性非結石性膽囊炎是指膽囊有明顯的急性炎症而其內無結石存在。臨床少見，發病率約占急性膽囊炎的4%～8%。近年來，其發現率有所增高。病因尚不十分清楚，可能為多種因素所致。本病易發生在嚴重創傷、燒傷或手術後;也易在危重病人中發生，如膿毒症、結節性多發性動脈炎、紅斑性狼瘡、多次輸血和分娩後;也可由惡性腫瘤等非結石性因素壓迫導致膽囊管梗阻引起。長時間的TPN易並發本病，缺乏由CCK刺激引起的膽囊節律性收縮而導致膽囊膽汁淤滯在發病在起重要作用。粘稠的膽汁和膽泥可刺激膽囊上皮分泌前列腺素和白介素等炎性介質，使膽囊產生炎症、靜脈和淋巴回流受阻、缺血和壞死。手術、創傷、燒傷、嚴重感染時，病人可能發生不同程度和不同時間的低血壓和組織低血流灌注，膽囊也可受到低血流灌注的損害，導致黏膜糜爛，膽鹽濃度增高，膽囊壁受損。膽汁淤滯還有利於細菌繁殖和感染。急性非結石性膽囊炎與急性結石性膽囊炎相同。急性非結石性膽囊炎如未經及時治療，病情發展迅速，且膽囊壞死和穿孔的發生率較高，可能與本固有特徵或延誤診斷和治療有關。
慢性膽囊炎急性膽囊炎（25%）：
慢性膽囊炎由於炎症、結石等的反覆刺激，膽囊壁有不同程度的爆炸性細胞浸潤，纖維組織增生，囊壁增厚，與周圍組織粘連等慢性炎症表現。病變嚴重者，膽囊壁疤痕形成，可發生不同程度的萎縮，甚至膽囊僅有拇指頭大小，與肝床緊貼，完全失去功能。
急性梗阻性化膿性膽管炎急性膽囊炎（25%）：
急性梗阻性化膿性膽管炎的基本病理改變是膽管完全性梗阻和膽管內化膿性感染。梗阻部位可在肝外和(或)肝內膽管。正常情況下，由腸道經門靜脈系進入肝的少量細菌可被肝的單核-吞噬細胞系統所吞噬。偶爾，由於正常的防禦機制未能防止細菌進入膽汁，或細菌由腸道逆流進入膽道，如膽道系統完整無損，膽汁流暢足以清除膽汁中的細菌。反之，當膽管梗阻時，膽汁中的細菌則會繁殖而導致膽管炎。膽道梗阻後，膽管內壓升高，梗阻以上膽管擴張，管壁增厚，膽管黏膜充血水腫，炎性細胞浸潤，黏膜上皮糜爛脫落，形成潰瘍。肝充血腫大。光鏡下見肝細胞腫脹、變性，匯管區炎性細胞浸潤，膽小管內膽汁淤積。病變晚期肝細胞發生大片壞死，膽小管可破裂形成膽小管門靜脈瘺，可在肝內形成多發性膿腫及引起膽道出血。肝竇擴張，內皮細胞腫脹，內含膽色素顆粒血栓(或稱膽砂性血栓)，大量細菌和毒素可經肝靜脈進入體循環引起全身性化膿性感染和多臟器功能損害。
細菌進入血流與膽道內壓力有關。當膽道內壓力超過1.96kPa(20cmH2O)時，就有發生膽血返流的可能;當超過2.45kPa(25cmH2O)時，血培養陽性率明顯高於膽壓較低者。將放射性標記的細胞注入膽道後，當膽管內壓稍為超過肝膽汁分泌時，細菌便可在外周血中出現。血液中的細菌主要為革蘭陰性細菌(大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、假單孢菌)和革蘭陽性菌(糞鏈球菌、腸球菌);合併厭氧菌感染者常見。在致病菌中，單一細菌感染約占40%，兩種細菌感染占40%，三種或以上細菌感染占20%。
疾病預防
(1)注意加強營養，進食注意高糖、高蛋白、高維生素、低脂、易消化飲食。
(2)採取非手術治療時應注意病情變化，若體溫超過39度以上，上腹絞痛應告知醫護人員處理，服中藥時注意觀察糞便中有無結石排出。
(3)急症病人應接受禁食及靜脈輸液，並隨時注意腹痛的部位、性質、有無寒戰、高熱、休克等。配合術前皮膚準備、配血等。
(4)有瘙癢時，注意保持皮膚清潔衛生、洗澡更衣、接受肌注維生素K1。
(5)積極治療膽道系統疾病，少吃高脂肪高膽固醇的食品。
併發症
致急性重症膽管炎病人死亡的主要原因是敗血症、中毒性休克、膽源性肝膿腫、膽道出血、多器官功能衰竭等病情的嚴重發展。
病變開始時膽囊管梗阻，膽囊腫大，壓力升高，黏膜充血水腫，滲出增加，稱為急性單純性膽囊炎。若此時梗阻未解除或炎症未控制，病變波及膽囊壁全層，出現囊壁增厚，血管擴張，甚至漿膜面也有纖維素和膿性滲出物，成為急性化膿性膽囊炎。
如膽囊梗阻仍未解除，膽囊內壓力繼續升高，膽囊壁張力增高，血管受壓導致障礙，引起膽囊缺血壞疽，則成為壞疽性膽囊炎。壞疽膽囊常發生穿孔，穿孔多發生在膽囊底部及頸部。
如反覆發作，膽囊壁纖維組織增生，疤痕化、膽囊黏膜消失，呈慢性膽囊炎改變，甚至萎縮。
常見症狀
一、急性膽囊炎
急性結石性膽囊炎的臨床表現
女性多見，男女發病北隨著年齡變化，50歲以前男女之比為1：3，50歲後為1：1.5。多數病人發作前曾有膽囊疾病的表現。急性發作的典型發病過程表現為突發右上腹陣發性絞痛，常在飽餐、進油膩食物後，或在夜間發作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴噁心、嘔吐、厭食等消化道症狀。如病變發展，疼痛可轉為持續性並陣發性加劇。幾乎每個急性發作病人都有疼痛，如無疼痛可基本排除本病。病人常有輕度發熱，通常無畏寒，如出現明顯寒戰高熱，表示病情加重或已發生併發症，如膽囊積液、穿孔等，或合併有急性膽管炎。10%～25%的病人可出現輕度黃疸，可能是膽色素通過受損的膽囊黏膜進入循環，或鄰近炎症引起Oddi括約肌痙攣所致。或黃疸較重且持續，表示有膽總管結石並梗阻可能。
急性非結石性膽囊炎的臨床表現
急性非結石性膽囊炎男性多見，男女之比為1.5：1。臨床表現與急性結石性膽囊炎相似，但疼痛等症狀體徵常為急性非結石性膽囊炎的病人中，術前獲得正確診斷者僅50%。飽餐、油膩食物可誘發本病的急性發作。提高對急性非結石性膽囊炎的認識和警惕是早期診斷本病的關鍵。凡急危病人，嚴重創傷、手術後及較長時間TPN的病人，出現右上腹疼痛，不明原因發熱時應考慮本病。
二、慢性膽囊炎
慢性膽囊炎常不典型，多數病人有膽絞痛病史，爾後有厭油脂食、腹脹、噯氣等消化道症狀，出現右上腹部和肩背部隱痛，但較少有畏寒、高熱和黃疸。體格檢查時右上腹膽囊區有輕壓痛和不適感，Murphy征可呈陽性。
三、急性梗阻性化膿性膽管炎
病人以往多有膽道疾病發作史和膽道手術史。本病發病急驟，病情進展快。本病除具有一般膽道感染的Charcot三聯症(腹痛、寒戰高熱、黃疸)外，還可出現休克、神經中樞系統受抑表現，即Reynolds五聯征。起病初期即出現畏寒發熱，嚴重時明顯寒戰，體溫持續升高。疼痛依梗阻部位而異，肝外梗阻者明顯，肝內梗阻者較輕。絕大多數病人可出現較明顯黃疸，但如僅為一側肝膽管梗阻可不出現黃疸，行膽腸內引流術後的病人黃疸較輕。神經系統症狀主要表現為神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷;合併休克時也可表現為躁動、譫妄等。體格檢查時病人體溫常持續升高達39～40C或更高。脈搏快而弱，達120次/分以上，血壓降低，呈急性重病容，可出現皮下瘀斑或全身發紺。劍突下及右上腹部有不同範圍和不同程度的壓痛或腹膜刺激征;可有肝腫大及肝區叩痛;有時可捫及腫大的膽囊。
治療
西醫治療本病主要採用手術療法。當代臨床實踐已初步摸索出一套以中醫為主的中西醫結合治療方法，提高了治癒率，降低了手術率，並在控制炎症、排出結石方面取得較好的療效。
本病在中醫學中屬“脅痛”、“腹痛”、“黃疸”、“膽脹”、“癖黃”、“結胸發黃”等範疇。一般急性期多載於“結胸發黃”、“黃疸”、“癖黃”等門類；慢性期多見於“脅痛”、“腹痛”等門類中。
本病的中醫辨證可依據膽石病的靜止期與發作期分別進行辨證論治。膽結石的靜止期可分為氣鬱與肝陰不足二型辨證。膽石病發作期臨床辨證分型主要根據病邪熱化程度來加以區分，一般可劃分為蘊熱、濕熱、熱毒三個不同階段。
疾病檢查
一、急性膽囊炎
急性結石性膽囊炎的檢查
體格檢查：右上腹可有不同程度、不同範圍的壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性。有的病人可捫及腫大而有觸痛的膽囊。如膽囊病變發展較慢，大網膜可粘連包裹膽囊，形成邊界不清、固定的壓痛性包塊;如病變發展快，膽囊發生壞死、穿孔，可出現瀰漫性腹膜炎表現。
實驗室檢查：85%的病人有輕度白細胞升高(1.2～1.5×109/L)。血清轉氨酶升高，AKP升高較常見，1/2病人有血清膽紅素升高，1/3病人血清澱粉酶升高。
影像學檢查：B超檢查，可顯示膽囊增大，囊壁增厚甚至有“雙邊”征，以及膽囊內結石光團，其對急性膽囊炎診斷的診斷準確率為65%～90%。
此外，如Tc-EHIDA檢查，急性膽囊炎由於膽囊管梗阻，膽囊不顯影，其敏感性幾乎達100%;反之，如有膽囊顯影，5%的病人可排除急性膽囊炎。
急性非結石性膽囊炎
若右上腹有壓痛及腹膜刺激征，或捫及腫大膽囊時，有助於早期診斷。B超、核素肝膽系統掃描及CT檢查對早期診斷有幫助。
二、慢性膽囊炎
B超檢查可顯示膽囊縮小，膽囊壁增厚，排空機能減退或消失。如顯出結石影更有助於診斷。口服膽囊造影表現為膽囊顯影淡薄或不顯影，收縮功能減低。如比劑量法膽囊造影仍不顯影，則可明確診斷。但需與消化性潰瘍、胃炎等鑑別，纖維胃鏡檢查、上消化道鋇餐檢查有助於鑑別診斷。
三、急性梗阻性化膿性膽管炎的檢查
實驗室檢查：白細胞計數升高，多>20×109/L，中性粒細胞升高，胞漿內可出現中毒顆粒。血小板計數降低，最低可達(10～20)×109/L，表示預後嚴重;凝血酶原時間延長，肝功能有不同程度受損。腎功能受損、低氧血症、失水、酸中毒、電解質紊亂也較常見，特別是在老年人和合併休克者。
影像學檢查：以B超最為實用，可在床旁進行，能及時了解膽道梗阻的部位和病變性質，以及肝內外膽管擴張等情況，對診斷很有幫助。如病人情況允許，必要時可行CT檢查。
診斷鑑別
診斷
根據典型的臨床表現，結合實驗室影像學檢查，診斷一般無困難。
鑑別診斷
應注意與消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、高位闌尾炎、肝膿腫、結腸肝曲癌或憩室穿孔，以及右側肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鑑別。
慢性膽囊炎需與消化性潰瘍、胃炎等鑑別。
急性梗阻性化膿性膽管炎的診斷：結合臨床典型的五聯征表現、實驗室及影像檢查常可作出診斷。對於不具備典型五聯征者，當其體溫持續在39C以上，脈搏>120次/分，白細胞>20×10E9/L，血小板降低時，即應考慮為急性梗阻性化膿性膽管炎。
治療方式
一、急性膽囊炎
急性結石性膽囊炎的最終治療是手術治療。手術時機及手術方法的選擇應根據病人的具體情況而定。
1、非手術療法：包括禁食、輸液、糾正水、電解質及酸鹼代謝失衡，全身支持療法;選用對革蘭陰性、陽性細菌及厭氧菌均有作用的廣譜抗生素或聯合用藥。使用維生素K、解痙止痛等對症處理。因老年人發病率較高，應注意及時發現和處理心、肺。腎等器官的並存病，維護重要臟器的功能。非手術療法既可作為治療，也可作為術前準備。非手術療法期間應密切觀察病人全身和局部變化，以便隨時調整治療方案。大多數病人經非手術療法治療，病情能夠控制，待以後行擇期手術。
2、手術治療
(1)手術時機的選擇：急診手術適用於：①發病在48～72小時內者;②經非手術治療無效且病情惡化者;③有膽囊穿孔、瀰漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等併發症者。其他病人，特別是年老體弱的高危病人，應爭取在病人情況處於最佳時行手術。
(2)手術方法的選擇：手術方法有膽囊切除術和膽囊造口術。如病人的全身情況和膽囊局部及周圍組織的病理改變允許，應行膽囊切除術，以根除病變。但對高危病人，或局部炎症水腫、粘連重，解剖關係不清者，特別是在急症情況下，應選用膽囊造口術作為減壓引流，3個月後病情穩定後再行膽囊切除術。對於年老體弱、合併心、肺腎多個臟器疾病者，膽囊取石及造口術後是否需再行膽囊切除術，已有學者提出質疑。
急性非結石性膽囊炎，本病一經診斷，應及早手術治療，根據病人情況可選用膽囊切除或膽囊造口術。對病情嚴重難以耐受手術治療的病人可採用經皮膽囊穿刺造口引流手術。對於病情較輕者，可在嚴密觀察下旅行積極的非手術治療，一旦病情惡化，及時改行手術治療。
二、慢性膽囊炎
對伴有膽石者均應行膽囊切除術。對未伴結石、症狀較輕，影像學檢查顯示膽囊無明顯萎縮並具有一定功能者，手術治療應慎重，特別是年輕女性病人，可先行消炎利膽及制酸等非手術治療。對年老體弱不能耐受手術者可採用非手術治療，包括限制脂類飲食，服用消炎利膽藥、膽鹽等中西醫結合治療。
三、急性梗阻性化膿性膽管炎的治療
原則是緊急手術解除膽道梗阻並引流，及早而有效地降低膽管內壓力。臨床經驗證實，不少危重病人手術中，當切開膽總管排出大量膿性膽汁後，隨著膽管內壓降低，病人情況短期內即有好轉，血壓脈搏漸趨平衡。說明只有解除膽管梗阻，才能控制膽道感染，制止病情進展。
1、非手術治療“既是治療手段，又可作為術前準備。主要包括：①聯合使用足量有效的廣譜抗生素。②糾正水、電解質紊亂。③恢復血容量，改善和保證組織器官的良好灌注和氧供：包括糾正休克，使用腎上腺皮質流毒、維生素，必要時使用血管活性藥物;改善通氣功能，糾正低氧血症等，以改善和維持各主要臟器功能。非手術時間一般應控制在6小時內。對於病情相對較輕者，經過短期積極治療後，如病情好轉，則可在嚴密觀察下繼續治療。如病情嚴重或治療後病情繼續惡化者，應緊急手術治療。對於仍有休克者，也應在邊抗休克的同時進行手術治療。④對症治療：包括降溫、支持治療、吸氧等。
2、手術治療 首要目的在於搶救病人生命，手術應力求簡單有效。通常採用的是膽總管切開減壓、T管引流。但要注意肝內膽管引流通暢，因為有的膽管梗阻是多層面的。多發性肝膿腫是本病嚴重而常見的併發症，應注意發現和同時處理。膽囊造口術常難以達到有效的膽道引流，一般不宜採用。
3、非手術方法膽管減壓引流 常用方法有PTCD和經內鏡鼻膽管引流術(ENAD)。如經PTCD或ENAD治療，病情無改善，應及時改行手術治療。
疾病護理
有瘙癢時，注意保持皮膚清潔衛生、洗澡更衣、接受肌注維生素K1，積極治療膽道系統疾病，少吃高脂肪高膽固醇的食品。
飲食保健
可靜脈補給各種營養素;當能進食時，應禁食脂肪和刺激性食物，短期可食用含高碳水化合物的流質飲食。隨病情逐漸緩解可給予低脂半流質或低脂少渣軟飯。每日應少食多餐，仍須限制肉及含脂肪多的食物。
