疾病概述
膽汁性腹膜炎手術圖片膽汁性腹膜炎的臨床症狀和體徵取決於外滲的膽汁是否被局限或擴散於腹膜腔內，是否被細菌污染。而症狀變化較大，可表現輕度腹痛，也可表現明顯的劇烈腹痛、腸梗阻、腹部包塊、發熱、少尿和休克等嚴重症狀；可以突然發作，也可緩慢起病。腹痛和腹膜刺激征時可因腹膜受到刺激後，其滲出液迅速積聚而稀釋和中和膽鹽及其化學毒性，而使症狀和體徵暫時緩解，尤其是在輸液治療時更為明顯。由於膽鹽的刺激作用，不僅使腹腔滲出液增加，也伴大量血漿滲入腹腔內。腹部可叩及移動性濁音。腹痛可隨著體位的變化，尤其是從垂頭仰臥位轉變為平臥時，腹痛可以從右上腹部轉移到右下腹部。可出現腸鳴音減弱或消失。以上臨床表現為非特異性，但應結合病史高度懷疑有膽汁性腹膜炎的可能性。如滲出的膽汁被細菌污染，則可出現細菌性腹膜炎的臨床徵象。
疾病病因
膽汁性腹膜炎解剖圖(1)膽囊穿孔,最常可見於：
①急性膽囊炎：膽汁性腹膜炎病因結石性、無結石性和傷寒。
②外傷：包括穿透性和鈍性。
③腫瘤：膽囊癌、胃或橫結腸癌侵犯。
④穿透性消化性潰瘍。
⑤Crohn病。
⑥特發性。
⑦血栓性血小板減少性紫癜等。
(2)肝臟/膽道系統損傷，常見於：
①肝臟活檢。
②經皮肝膽道造影術。
③手術後併發症。
④T型管移位。
⑤創傷：包括穿透性和鈍性。
(3)自發性膽道膽囊穿孔見於：
①兒童為發育性。
②成人：75%有膽總管結石、膽道囊腫破裂及膽道感染、膽道憩室。
膽汁性腹膜炎影像圖片①膽囊穿孔是發生膽汁性腹膜炎最常見的病因。約10%急性膽囊炎病人將會進展為膽囊穿孔。膽囊穿孔可分為3型，Ⅰ型：游離穿孔，占30%。最常發生於膽囊底，由於局部缺乏保護性粘連而致膽汁流入腹膜腔內，形成膽汁性瀰漫性腹膜炎。Ⅱ型：局限性穿孔，占50%。膽汁溢出至鄰近的臟器(如肝臟、胃、十二指腸、結腸或小腸)、大網膜包裹或粘連，而導致局限性膿腫。Ⅲ型：慢性穿孔，占20%。其多緩慢地進展為膽囊腸瘺。
②膽道手術或腹部創傷也是膽汁性腹膜炎的常見病因。外科手術中可由於膽囊或膽管直接損傷，或由於手術後膽囊、膽管手術殘端結紮線的脫落、吻合口漏，或引流管移位損傷等引致膽汁性腹膜炎。自從開展腹腔鏡膽囊切除術後，膽管損傷的發生率增加了，在一大系病例研究中其發生率可達0.5%，而開放性膽囊切除術僅0.2%。
③膽汁性腹膜炎是肝臟活檢、經皮肝膽道造影術、經皮肝膽道引流術等少見的併發症。其主要是經肝穿刺時損傷或刺傷了膽囊或膽管系統而致穿孔、穿透，尤其因肝內、外膽管系統機械性梗阻而致膽管擴張的病人中見到。
2.膽道自發性穿孔是成人膽汁性腹膜炎極罕見的病因。其發病因素可能與下列因素有關
(1)由於Oddi括約肌痙攣或結石阻塞、十二指腸乳頭部位狹窄等而致膽管內壓力升高。
(2)由於結石阻塞肝管或膽總管致管壁部分壓迫性壞死。
(3)膽管炎症致管壁內感染。
(4)膽道系統憩室或囊腫。
(5)由總肝管或膽總管壁內血管發生血栓形成而致膽管部分壞死。
(6)由於肝硬化而致肝臟退縮。
(7)通過胰管和膽管共同通道開口處胰液反流，而致膽總管組織消化、侵蝕。
(8)解剖學結構上的特點，如膽總管在膽囊管入口處的動脈血供應不足等。
病理生理
膽汁性腹膜炎病理圖併發症：臨床上常可出現腸梗阻、腹部包塊、發熱、少尿和休克等嚴重併發症。
鑑別診斷
膽汁性腹膜炎總圖2.體檢注意呼吸、脈搏、血壓、體溫，有無脫水及休克現象，檢查腹部時注意腹壁呼吸運動是否受限，有無腹脹、腹肌緊張或強直以及壓痛。腸鳴音、肝濁音存在抑或消失，有無移動性濁音等。
3.化驗血、尿、便常規。有脫水現象時，測血氯化物、鈉、鉀、二氧化碳結合力及尿素氮等。疑有急性胰腺炎時，作血清及尿澱粉酶、血鈣測定。
4.輔助檢查必要時行腹部X線透視或攝片。診斷不明時，可行診斷性腹腔穿刺術或腹腔灌洗術。
治療方案
膽汁性腹膜炎的治療取決於膽漏部位和速度，及腹水是否有繼發感染。
膽汁性腹膜炎治療圖1.一般綜合治療應積極採取靜脈高營養療法，補充熱量、液體、電解質等，以維持血壓、尿量。麻痹性腸梗阻時需腸道插管減壓。採用廣譜抗生素以預防和治療繼發性感染，尤其應選擇對腸道主要細菌有效，在膽汁中濃度高、毒性低的抗生素。認為首選頭孢類抗生素最為適宜。因其移行到膽道中的濃度較高，在膽汁的濃度順序為第3代頭孢類抗生素＞第2代頭孢類抗生素＞第1代頭孢類抗生素。頭孢哌酮(先鋒必)在膽道中具有較高濃度，且對β-內醯胺酶也較穩定，但對類桿菌作用不明顯，若與甲硝唑等配伍使用可取得明顯效果。在膽汁中濃度較高的抗生素還有青黴素族、四環素族、氯黴素等。但有時易致耐藥。哌拉西林(氧哌嗪青黴素)是一廣譜青黴素，對膽道中細菌有治療作用、且由膽汁排泄、無腎毒性、可供選擇。此外，環丙沙星在肝膽汁中也有較高濃度，給200mg環丙沙星後65～70min，在肝膽汁中平均濃度為(56.7±21.6)μg/ml，此值為血清平均值的40倍。
2.外科治療膽汁性腹膜炎通常需及時手術治療，但手術的指征應個體化。若病人的臨床症狀迅速惡化，則應立即考慮手術治療。外科手術主要是對損傷的膽管進行修補，腹腔引流或灌洗等。若外滲的膽汁被包裹局限，或為膽汁瘤可經皮膚穿刺引流。膽囊切除後囊性膽管漏可採用內鏡下Oddi括約肌切開術或在Oddi括約肌上放置支架，使膽管內壓力降低，促進膽汁引流，由Oddi括約肌進入十二指腸，使膽管漏癒合。
