簡介
肌無力綜合徵起源分類
1953年，Anderson和同事報導了一位47歲男性患者，進行性肌無力、腱反射消失。小細胞肺癌術後，患者症狀明顯改善。數年後，美國神經科醫生Lambert、Eaton和Rooke報導了六個類似的病例，重複神經電刺激高頻遞增。這個綜合徵稱為Lambert-Eaton肌無力綜合徵（LEMS），可根據電生理標準診斷。根據臨床、遺傳、血清標誌物可將LEMS分為小細胞肺癌相關的LEMS（SCLC-LEMS）和非腫瘤性LEMS(NT-LEMS)兩大類。
(1)小細胞肺癌相關的LEMS（50%-87%）：80%以上為小細胞肺癌，也有其他腫瘤的報導，例如前列腺癌、胸腺瘤等。
(2)非腫瘤性LEMS（13%-50%）：多伴有其他自身免疫性疾病。
流行病學
LEMS是一種少見疾病，報導的發病率在每百萬人0.84。但是在這個報導後的5年裡，荷蘭發病率上升到每百萬0.75，患病率每百萬3.42，這可能是由於提高了對本病的認識。對LEMS的最初描述是50歲以上的男性患者，僅僅是副腫瘤形式的疾病（SCLC-LEMS）。這組患者的發病年齡的中位數是60歲，65%的患者是男性。但是NT-LEMS可見於任何年齡，發病的峰值年齡在35歲，第二個峰值年齡在60歲。在一項NT-LEMS和SCLC-LEMS的研究中，在早期發病的NT-LEMS組女性更多一些，但是總體上，115個NT-LEMS患者中60個（52%）為女性，類似於歷史數據。NT-LEMS患者的性別和年齡分布類似於重症肌無力（MG）,遺傳與HLA-B8-DR3有關。這個單倍體與自身免疫有關，65%的NT-LEMS患者會出現；但是，這個單倍體僅在年輕發病的患者多於對照組，如同MG。普通免疫遺傳的危險因素可能對早期發病的非腫瘤組LEMS或MG患者有一定的作用。對NT-LEMS患者及其家屬增加了患自身免疫性疾病的易感性。
病理生理
肌無力綜合徵患者病變部位位於突觸前膜，其自身抗體的靶器官為突觸前膜的鈣離子通道抗體和乙醯膽鹼（acetylcholine，ACh）囊泡釋放區，該抗體直接作用於周圍神經末梢突觸前膜ACh釋放部位及電壓門控性鈣通道，阻滯鈣離子傳遞，造成神經衝動所致的ACh釋放減少，產生神經肌肉接頭傳遞障礙，推測自身抗原可能為電壓門控性鈣通道複合物組成部分。
患者肌活檢顯示靶纖維輕度增加，非特異性Ⅱ型肌纖維萎縮，肌萎縮纖維未見群組化現象。電鏡顯示突觸後膜皺褶和二級突觸間隙面積增加，ACh囊泡及受體數目正常，神經末梢無變性。定量冷凍刻蝕電鏡研究發現，患者ACh釋放部位面積縮小，突觸前膜單位面積和ACh釋放部位單位面積膜內大顆粒數減少，排列不正常的膜內大顆粒叢集數增加，說明最小ACh釋放單位釋放量減少。
發病機制
(1)SCLC-LEMS患者自身免疫應答主要針對腫瘤細胞抗原決定簇，後者與突觸前膜某些抗原決定簇有交叉免疫性，當免疫活性細胞遇到具有特殊HLA抗原癌細胞相關抗原決定簇時，通過分子模擬機制啟動免疫應答。從肺癌中獲得的細胞株顯示鈣通道蛋白有活化抗原，推測腫瘤細胞存在相應抗體，將患者IgG注入小鼠體內，ACh釋放減少，超微結構觀察發現ACh釋放區域功能紊亂。
(2)NT-LEMS自身免疫機制不清，該綜合徵患者HLA-B8出現率（62%）明顯高於對照組（19%），NT-LEMS組（73%）高於SCLC-LEMS組（50%）。Lennon等對64例非腫瘤性肌無力綜合徵患者調查發現，45%的患者有一種或多種器官（如甲狀腺、胃或骨骼肌）特異性自身抗體。
臨床症狀
大部分患者是40歲以上的男性，肌無力症狀可較癌腫先出現，表現四肢近端及軀幹無力，下肢症狀重於上肢，短暫用力收縮後肌力反而增強，而持續收縮後肌力明顯減弱，呈病態疲勞。一般不累及眼肌與延髓支配的肌肉，近年來報導延髓症狀較前有增多，但其發生率遠低於重症肌無力。呼吸肌力弱需人工呼吸不常見。腱反射特別是下肢反射經常減弱或消失，但運動後腱反射可恢復。少數患者可有肢體感覺異常和疼痛。可出現自主神經功能異常，表現為口乾、陽痿等。在一些患者中可以見到LEMS與亞急性小腦變性和腦脊髓炎伴隨發展。
(1)多於50-70歲發病，男女之比5:1。通常亞急性起病，病程進展可不同，通常在發現腫瘤前數月至數年出現肌無力和易疲勞。患肌分布於MG不同，以四肢骨骼肌為主，軀幹肌、骨盆帶及下肢肌、肩胛帶等症狀尤其明顯，症狀下肢重於上肢，近端重於遠端，表現鴨步或搖擺步態。常合併四肢腱反射減弱或消失，腱反射可在相應肌肉短期大力收縮後短暫恢復，合併癌性多發性神經病（carcinomatiouspolyneuropathy）可出現腱反射消失，腫瘤可引起其他神經系統表現，如多發性肌炎、皮肌炎、多灶性白質腦病及小腦變性等。部分患者主訴肌痛，以股部肌肉明顯，無肌束顫動。
(2)首發症狀常表現起立、上樓及步行困難，肩部肌肉較晚波及。腦神經支配肌如眼外肌和咽喉肌受累可出現上瞼下垂、復視、構音障礙及吞咽困難等，較少見，受累程度較輕。約62%的患者起病及下肢無力，約18%有肌痛或僵直，呼吸肌力弱需人工呼吸不常見。症狀進行性加重，患者用力跺腳後可出現類似MG肌無力加重，但前幾次收縮時肌力可暫時增強，也可檢查手握力和髂腰肌肌力證明。可有感覺異常、關節炎樣疼痛。約半數以上患者出現自主神經症狀，最常見唾液分泌減少引起口乾，陽痿、便秘、排尿困難、淚液和汗液減少、體位性低血壓、瞳孔反射異常等。症狀出現順序通常為下肢無力、自主神經障礙、上肢無力、腦神經支配肌無力、肌痛及僵直等。
(3)SCLC-LEMS與NT-LEMS臨床表現相似。①SCLC-LEMS：男性患者居多，約2/3患者伴癌腫，約60%患者合併小細胞肺癌，也見於乳腺癌、前列腺癌、胃癌、腎癌、直腸癌、淋巴瘤、急性白血病、網織細胞肉瘤等，個別合併胸腺瘤；多在60-70歲發病，很少40歲前發病，典型呈急性進行性病程，肌無力常出現於發現惡性腫瘤前數月至數年，患者常因腫瘤本身在數月至數年內死亡；本病可見於兒童，通常與腫瘤無關；②NT-LEMS：另1/3患者未發現腫瘤，多伴其他自身免疫性疾病，如惡性貧血、甲狀腺功能低下、甲狀腺可能亢進、乾燥綜合徵、類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、斑禿、乳糜瀉、牛皮癬、潰瘍性結腸炎、少年型糖尿病和重症肌無力等，有報導伴亞急性小腦變性。
診斷檢查
輔助檢查
1.神經電生理檢查
（1）低頻（<10Hz）重複電刺激波幅變化不大，肌肉複合動作電位可下降；高頻（20-50Hz）重複電刺激後肌肉產生強烈自主收縮（持續15秒或更長），動作電位波幅明顯增加（增量反應），增高2-20倍（波幅增高200%以上為陽性）。神經重複電刺激恰與MG表現相反，是促使鈣離子流入神經末梢促進ACh單位性釋放所致。
（2）大力收縮15秒鐘後，如波幅增高超過25%應高度懷疑本病，超過100%可確診。針極EMG可見小的多相運動單位電位數目增加及波幅變異，單個肌肉誘發複合動作電位波幅明顯降低，單纖維肌電圖顯示如MG的顫搐（jitter）增加。
（3）LEMS周圍神經無異常，神經單一刺激可產生一個低波幅肌肉動作電位，MG病人則正常或接近正常。
2.騰喜龍試驗、新斯的明試驗有時呈陽性反應，但遠不如MG患者敏感。
3.本病患者血清AChR-Ab水平不增高，個別可合併眼瞼下垂及AChR-Ab陽性。約34%的肌無力綜合徵患者有器官特異性抗體和免疫球蛋白異常（如IgGk副蛋白）。血清肌酶譜多正常。測量電壓門控性鈣通道抗體有實用價值，肌無力綜合徵P/Q型鈣通道結合抗體血清學試驗陽性率約95%，MG≤5%，有助於鑑別。
4.本病患者HLA-B8和DR3單體型增加，類似其他自身免疫病。
5.本病肌活檢如MG所見，為正常或輕微非特異性變化。
診斷依據
根據臨床症狀、體徵、電生理檢查和抗體檢測診斷LEMS。臨床典型的三聯征包括近端肌無力、自主神經症狀和反射消失。中老年男性肺癌患者亞急性發病，出現肢體近端對稱性無力或易疲勞；患肌用力收縮後肌力短暫增強，持續收縮後呈病態疲勞；口乾、括約肌功能障礙、肌痛和腱反射減弱。
症狀表現
(1)肌無力
下肢近端無力是常見首發症狀，見於80%的患者。很快出現上肢無力或發展為上肢無力。通常無力從近端發展到遠端，包括足和手，從下到上，最後累及眼部球部區域。SCLC-LEMS比NT-LEMS進展速度更快。眼部症狀出現率為0-80%，球部症狀出現率為5-80%；患病率的變化範圍如此之大，是由於從出現症狀到評估的時間不一致。有研究描述了一組患者從97到234個患者，眼部和球部症狀出現率是30%和32%，發病3個月內分別上升到49%和52%，特別是SCLC-LEMS。雖然數個報導僅有眼部症狀的患者，但是幾乎所有伴有眼部症狀或呼吸衰竭的患者在疾病早期也有全身無力。與MG比較，單獨眼外肌無力很少見。
(2)自主神經功能障礙
自主神經功能障礙是診斷LEMS的另一個重要線索；自主神經功能障礙變異性很大，但是通常不是很輕微。80-96%的LEMS患者有自主神經功能障礙，儘管一項日本研究報導發生率僅為37%。在荷蘭的研究中，發病3個月內從66%上升到91%。口乾是最常見症狀，其次是男性的勃起功能障礙和便秘。直立性低血壓、排尿困難、眼乾和出汗變化是少見症狀。
(3)腱反射
LEMS患者腱反射減弱或消失。有一個特點雖然不是很敏感，運動後易化，肌肉收縮後腱反射短暫恢復且肌力達到正常範圍。40%的患者出現這種情況，可以掩蓋腱反射減弱。因此如果懷疑LEMS診斷，應在休息後檢查腱反射。
(4)輔助檢查：
a)大部分患者血清中可發現P/Q型電壓門控鈣通道（voltage-gatedcalciumchannels，VGCC）抗體；
b)肌電圖重複電刺激可見低頻（2-5Hz）刺激時動作電位波幅降低，高頻（10Hz）刺激時波幅增高；
c)騰喜龍試驗不敏感；
d)血清AChR-Ab陰性。
(5)抗膽鹼酯酶藥物不敏感。
鑑別診斷
(1)重症肌無力：常常以眼肌麻痹為首發症狀，晨輕幕重，新斯的明試驗陽性，Ach受體抗體陽性，肌電圖低頻重複電刺激波幅遞減，抗膽鹼酯酶藥物有效等可資鑑別。
(2)多發性肌炎：主要侵犯骨骼肌，表現以近端力弱為主，常伴頸肌無力及典型皮膚損害，無感覺障礙，結合血清CK活性明顯增高，肌電圖顯示肌源性損害，可以鑑別，必要時肌活檢。
(3)關節炎患者因疼痛剛開始活動時運動受阻，連續活動後可減輕。
(4)吉蘭巴雷綜合徵：患者病前1-4周的感染史，急性或亞急性起病，四肢對稱性遲緩性癱瘓，可伴有感覺異常和末梢型感覺障礙、腦神經受損、CSF蛋白-細胞分離現象，肌電圖早期F波或H反射延遲、NCV減慢、遠端潛伏期延長。
治療措施
肌無力綜合徵(1)症狀性治療方面可以套用乙醯膽鹼釋放增強劑，例如3,4-二氨基吡啶（3,4-diaminopyridine,DAP）可以增加神經肌肉接頭突觸前膜ACh釋放，劑量10-20mg/d，分4-5次口服。可與吡啶斯的明合用，副作用小，相對無毒性。有時服藥後1小時出現口周感覺異常、胃腸道症狀，偶有癲癇發作及精神混亂等副作用，癲癇發作與劑量相關，當每天大於100mg時容易出現。偶有室上性心動過速、和心肌梗死的報導。
鹽酸胍使ACh釋放增加而使症狀改善，增強肌力較新斯的明及吡啶斯的明有效，劑量10-30mg/(kg.d)，分4次口服。有骨髓抑制、間質性腎炎、腎小管壞死、胃腸道障礙、心房顫動及低血壓等嚴重副作用，應從小劑量開始，儘早減量，監測血常規、肌酐和尿素氮等。已被3,4-二氨基吡啶取代。
(2)膽鹼酯酶抑制劑如溴吡斯的明及新斯的明通常無效，細胞毒性藥物應慎用。經胃腸道外給鎂可阻止ACh釋放，加重肌無力，應慎用影響神經肌肉接頭傳導藥物，如氨基糖甙類抗生素，鈣通道阻滯劑如異搏定、普魯卡因胺、奎尼丁，β-腎上腺素阻滯劑和鋰等；右旋箭毒鹼、琥珀醯膽鹼、氯化物、三碘季銨酚及肌松劑對本病均有不良作用，使肌無力加重，甚至死亡。
(3)在上述治療無效的情況下，可考慮套用免疫抑制劑、血漿交換或免疫球蛋白衝擊治療。與其他類型的神經系統副腫瘤綜合徵不同，血漿置換和免疫抑制劑有一定的治療效果。Streib和Rothner用潑尼松治療本病可使患者病情長期改善，免疫球蛋白靜脈滴注也可有效。潑尼松25-60mg/d可與硫唑嘌呤2.3-2.9mg/(kg.d)隔日交替使用，輔以免疫球蛋白靜脈療法，起效需數月至1年，肌力可完全或部分恢復。亦有套用利妥昔單抗有效的報導。
護理措施
1.振奮精神，保持情志舒暢
精神情志活動與人體的生理變化有密切關係，精志舒暢，精神愉快，則氣機暢通，氣血調和，臟腑功能協調，正氣旺盛，不易發生，即使發生，也能很快恢復;相反，若情志不暢，精神抑鬱，則可使氣機逆亂，陰陽氣血失調，臟腑功能失常，正氣減弱，從而發生，臨床上本病的發生往往與患者長期精神緊張或過份思慮，悲傷等情志變化有關，如果在恢復期間，患者情志波動常可引起病情發展或惡化，因此患者在治療及恢復過程中，一定要注意精神調養，保持思想上安定清淨，不貪慾妄想，使真氣和順，精神內守，只有這樣才能使本病早日康復。
2.合理，切勿偏嗜
合理的和充足的是保證人體生長發育的必要條件，“五味入口，藏於胃，以養五藏氣”，不足即缺少，影響氣血生化，則導致體質虛弱，相反，過量又可損傷脾胃，日久導致體質下降，因此，肌無力患者在上要葷素搭配，粗糧細糧搭配，兒童一定要糾下不良習慣，這樣才能使患者體質增強，正氣旺盛，使本病儘快康復。
3.勞逸結合，起居有常
肌無力的發病與過度勞累有很大關係，該病患者往往與勞累過度，用眼過度，日夜操勞，或因奔波而起居失常，耗傷氣血，體質下降外邪乘虛而入導致本病發生和發展，因此本病患者在恢復過程中，一定要起居有常，勞逸結合，只有這樣才能配合藥物治療，逐步增台體質，早日恢復。
4.對診斷明確的患者，凡能影響神經肌肉傳導功能的藥物應避免套用，如：氨基糖甙類抗生素——鏈黴素，卡那黴素及慶大黴素等，多肽類多黏菌素，四環素類——金黴素，土黴素，以及降低肌膜興奮性類藥物——奎寧，奎尼丁，普羅卡因等，此外禁用心得安，苯妥英鈉及青黴胺等。
飲食注意
適宜吃的食物
重症肌無力患者脾胃虛損，宜多食甘溫補益之品，能起到補益、和中、緩急的作用，常用補益食物：
①肉類：牛肉、豬肉、狗肉、兔肉、雞肉等;
②魚類、雞蛋、牛奶、都是重症肌無力患者日常膳食中重要的食品;
③蔬菜：菜心、韭菜、生薑、蓮藕、番茄、土豆、栗子、核桃仁、花生等
④水果：重症肌無力患者適合食用以下水果：蘋果、橙子、柚子、葡萄、楊梅、石榴、桃子、枇杷果、桂圓等。
不適宜吃的食物
重症肌無力病機與氣虛關係密切，故調節飲食更為重要，不能過飢或過飽，同時各種營養調配要適當，不能偏食。
下列食物食用後使本病加重，應避免食用：蘿蔔、芥菜、綠豆、海帶、紫菜、劍花、西洋菜、黃花菜、西瓜、苦瓜、冬瓜、白菜、豆漿、豆奶、冷飲等，特別是蘿蔔和芥菜最為關鍵;
少食寒涼，避免食用芥菜、蘿蔔、綠豆、海帶、紫菜、西洋菜、黃花菜、劍花、西瓜、苦瓜之寒涼品。
少吃冷飲以免損傷脾胃，苦味食品也應少吃，苦能瀉熱、容易傷胃。
食療方
(1)重症肌無力食療200克粳米、人參粉(或片)10克，加清水適量，先用武火燒沸，再改文火煮至稠，加入適量冰糖，攪勻即成。
(2)重症肌無力食療烏骨雌、雄雞各工只，膛內塞入人參9克、生黃芪60克、生薑6克，以線縫合，加酒、水各半，入砂鍋急火燒沸，撇去沫，文火炯燉，至骨酥肉爛，熬成濃湯，稍加調味，分日分頓，飲湯吃雞，常服。
(3)重症肌無力食療羊羔肉500克，去筋膜洗淨，加酒浸一宿，切成肉糜，加入人參粉30克、山藥500克，稍入調味佐料，包成餛飩，每日服5～10隻，常服。
(4)牡羊腰子2具，或豬腰子1對，先將腰子煮成濃汁，濾去粗渣，加酒少許，然後下粳米500克，煮粥稠黏，每日3次，分日服盡。(1)骨髓粉：豬或牛的骨髓粉500克，黑芝麻500克略炒香，共研細末，加白糖適量拌均勻，每次服10克，每日2次，溫開水送下。能潤肺補腎填髓。
(2)羊肉湯：鮮羊肉燉湯，服湯吃肉。羊肉性溫，能治虛勞、補元陽。
(3)粟子粥：粟子500克、粳米500克，煮粥服，能補腎壯腰膝。
(4)芪藥粥：黃芪12克、山藥50克切小塊，文火煎煮，候稍熱，入糯米50克，煮成粥，能補氣健脾。
(5)五加皮250克，白酒1000ml，先將五加皮洗淨，加入酒中浸泡7日，濾去渣，每日早晚飲1小杯，適用於有肌肉關節酸痛者。
(6)蒼朮30克、薏苡仁30克，鴨蛋3個。3味加水同煮，待鴨蛋熟後去殼，再煮，去藥渣，吃蛋喝湯，每日一劑。適用於脾虛濕熱證。
(7)小麥芽油：將小麥芽製成油，每日食用。
另外，重症肌無力患者可配合使用維生素B1和維生素B12。
