急進性腎小球腎炎【疾病分類】
腎臟內科
【症狀體徵】
注意少尿、無尿出現的時間、尿量，及有無肉眼血尿、頭痛、噁心、嘔吐、心悸、氣急、咯血及其他出血征象。體檢：同急性腎炎，但尚應注意意識、貧血、血壓和某些原發病的體徵。
【臨床表現】
多為急驟起病，主要表現為少尿或無尿、血尿（常為肉眼血尿且反覆發作）、大量蛋白尿、紅細胞管型伴或不伴水腫和高血壓，病程迅速進展，病情持續發作，致使腎功能進行性損害，可在數周或數月發展至腎功能衰竭終末期。它可有三種轉歸：①在數周內迅速發展為尿毒症，呈急性腎功能衰竭表現；②腎功能損害的進行速度較慢，在幾個月或1年內發展為尿毒症；③少數病人治療後病情穩定，甚至痊癒或殘留不同程度腎功能損害。
【疾病病因】
引起急進性腎炎的有下列疾病。
急進性腎小球腎炎（一）原發性腎小球疾病
1.原發性瀰漫性新月體腎炎
（1）Ⅰ型：IgG線性沉積（抗腎小球基底膜抗體介導）。
（2）Ⅱ型：IgG顆粒樣沉積（免疫複合物介導）。
（3）Ⅲ型：少或無Ig的沉積（缺乏免疫反應）。
（4）抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）誘發（血管炎）。
2.繼發於其他原發性腎小球腎炎 膜增殖性腎小球腎炎（尤其Ⅱ型），膜性腎小球腎炎伴有附加抗基底膜型腎炎，IgA腎炎（少見）。
（二）伴發於感染性疾病 急性鏈球菌感染後腎小球腎炎，急性或亞急性感染性心內膜炎，內臟化膿性病灶引起的慢性敗血症及腎小球腎炎。
其他感染：分流性腎炎、B型肝炎病毒腎炎、人類免疫缺乏病毒感染。
（三）伴多系統疾病 系統性紅斑性痕瘡，肺出血-腎炎綜合徵、過敏性紫癜、彌散性血管炎如壞死性肉芽腫、過敏性血管炎及其他類型，混合性冷球蛋白血症，類風濕性關節炎伴血管炎、惡性腫瘤及復發性多軟骨炎等。
（四）藥物 青黴胺、肼苯噠嗪、別嘌呤醇及利福平等。
【發病機理】
（一）光學顯微鏡檢查所見
急進性腎小球腎炎本病理改變除腎小球突出病變外，間質內可有細胞浸潤、水腫和纖維化等。間質病變程度也影響預後。
（二）免疫螢光檢查所見 主要可見免疫複合物呈顆粒狀沉積和抗基底膜抗體呈線狀沉積兩型。免疫螢光呈線狀沉積者多為IgG陽性，其中約1／2～2／3病例可有C3沉積，出現其他免疫球蛋白甚少見。免疫複合物型突出的免疫螢光改變，是在損害的腎小球毛細血管袢部位出現C3、IgG和纖維蛋白（原），70％以上病例新月體內有纖維蛋白（原）存在，在新鮮的增殖新月體中均易見到，而在時間較久所謂舊的新月體中多缺如，新月體中從未出現各種免疫球蛋白。
（三）電鏡檢查所見 可見新鮮新月體上皮細胞高度腫脹，體積增至32μm。在早期增殖的球囊上皮細胞間有纖維蛋白束（條）和纖維蛋白樣物質，後者多見於非常新鮮的新月體，特別是抗基底膜病型引起時；電鏡下尚可見腎小球毛細血管內皮細胞和系膜細胞增殖腫脹及管腔變窄等急性炎症性改變。一些病例在基底膜的內皮細胞側有纖維蛋白甚至少許電子緻密物沉積，腎小球基底膜可有不規則增厚、變薄、斷裂或釘狀突起等，近系膜區基底膜可有明顯增厚，免疫複合物沉積部位可在基底膜內皮細胞側的基底膜中，上皮細胞側基底膜也可出現駝峰樣沉積。
【鑑別診斷】
（一）與腎前性或腎後性急性腎功能衰竭鑑別此外，應注意腎前性因素加重急進性腎炎腎功能損害。
（二）與急性間質性腎炎或急性腎小管壞死鑑別 鑑別診斷有困難時，需做腎活檢明確診斷。
（三）重型鏈球菌感染後腎小球腎炎 本病多數為可逆性，少尿和腎功能損害持續時間短，腎功能一般在病程4～8周后可望恢復，腎活檢或動態病程觀察可助兩者鑑別。
（四）與溶血性尿毒症綜合徵、急進性高血壓等鑑別 此外，軍團病（legionnaire）引起者急性腎功能衰竭是可以治癒的，由於它常伴有肺部病變，有報導誤診為肺出血-腎炎綜合徵的病例。
【疾病診斷】
多數病例根據急性起病、病程迅速進展、少尿或無尿、肉眼血尿伴大量蛋白尿和進行性腎功能損害等典型臨床表現，以及結合腎活檢顯示50％以上腎小球有新月體形成病理形態改變，一般不難作出診斷，但要注意不典型病例。明確本病診斷後，尚應區別特發性抑或繼發性，重視本病的基本病因診斷甚為重要，因為各種疾病引起急進性腎炎的預後不同，且治療方法和效果也異，多數作者認為，急性鏈球菌感染後腎小球腎炎引起者預後較周身疾患引起者為好。此外，同樣是周身疾患引起者，如能早期診斷，如紫癜性腎小球腎炎引起者預後可能較多動脈炎或肺出血-腎炎綜合徵為佳，但這幾種疾患在診斷上常易混淆，應注意鑑別。
【治療措施】
對本症群的治療宜及早進行，若新月體在70%以上，或血肌酐濃度在5mg%以上者，雖積極搶救，但腎功能恢復機會不多，然常有個案報導嚴重病例經血透及積極治
急進性腎小球腎炎1.使用大劑量腎上腺皮質激素及免疫抑制劑，以抑制炎症反應，減少抗體生成。用480～1000mg甲基強的松龍或500～1000mg琥珀氫化考的松靜脈注射，連續4日，或間日注射4～6次；如無靜脈注射劑，則服用大劑量強的松或地塞米松。我們採用琥珀氫化考的松100～200mg加於5%葡萄糖液20ml，靜脈內注射，隔1～2小時重複一次，每日總量為500～1000mg，連續3天；以後改口服強的松40mg/d，早期病例伴有間質水腫和炎症細胞浸潤者，短期大劑量使用激素效果可能較好。對新月體和間質已纖維化以及後期病例，採用透析療法為宜。
2.套用抗凝劑低分子量肝素、尿激酶、華福林（warfarin）配合潘生丁等治療。肝素治療要早，持續用藥時間要長，劑量適中，並嚴密觀察出血傾向，每日50～75mg加在5%葡萄糖液250ml中靜脈滴注較為安全；尿激酶用法為每日2次，每次2～4萬單位，靜脈注射，維持優球蛋白溶解時間在90～100分鐘。只要無出血等禁忌證發生，應長期連續全使用肝素，並配合潘生丁靜脈滴注或口服，兩者可有協同作用。
3.透析療法 由於本病病程為持續進展，預後甚差，非透析療法無肯定療效，出現終末期腎功能衰竭病例應採用腹膜透析或血液透析，後兩者較長期使用激素或免疫抑制劑為安全；對年齡大、心血管功能差、有出血傾向者，以選用腹膜透析為宜；擬採用血漿置換者可先做血液透析。
4.血漿置換法 以降低血中抗體或免疫複合物濃度。每天置換掉血漿2～4L或每周3次，聯合套用類固醇激素、細胞毒藥物治療RPGN，尤其腎小球內Ig線性沉積者近期效果顯著。對非抗基底膜抗體介導的RPGN，血漿置換聯合免疫抑制劑治療也可獲得療效。這類病人可能存在著“頓挫型”的系統性壞死性血管炎。由於缺乏糖皮質激素衝擊加免疫抑制、和血漿置換加醣皮質激素和免疫抑制劑療效的對比性前瞻性研究，因此血漿置換的療效還不能肯定。目前由於血漿置換技術已有改進，特製的血漿濾器，且加用吸附血漿中抗體的容器，大部分血漿又可回輸入病人體內，可節省大量的新鮮血漿，又可降低C型肝炎的發生率。
5.腎移植後RPGN病人有可能復發，但難以確定每一個病例究竟有多少復發的可能性。循環中存在抗基底膜抗體的患者，在開始血透治療後觀察3～6個月，然後再進行腎移植。在腎移植前，先行雙腎切除術能否降低復發並無定論。
6.抗ICAM-1和VCAM-1及它們的反受體LFA-1、Mac-1和VLA-4能抑制抗GBM抗體引起鼠模型的蛋白尿和腎小球中白細胞的浸潤。
【疾病預防】
預後差，病死率高，5年生存率約25％；但也有報導新月體可以消失，病變可減輕，腎功能可望恢復，故應積極診治。預後與下列因素有關：①基本病因；②新月體形成程度；③增殖病變；④間質病變；⑤早期診斷；⑥併發症。
【保健貼士】
1、一般治療：臥床休息，進低鹽、低蛋
急進性腎小球腎炎2、皮質激素衝擊療法：甲基強的松龍，全療程為一年左右。該法對Ⅱ、Ⅲ型患者療效尚可。
3、四聯療法：即皮質激素、環磷醯胺、肝素、潘生丁聯合療法。皮質激素用量及方法同上；環磷醯胺每日150－200mg，靜注，每日1次，10次為1療程，總6－12g；肝素60－100mg，每日1次，靜注、靜滴或皮下注射；潘生丁200－300mg/日，分3次服。肝素與潘生丁4周為一療程，間歇7－10天可重複作用。總療程3個月至半年，該法在臨床上套用最多，其療效尚難肯定。
4、纖溶療法：尿激酶2－6萬u／日，加於5％葡萄糖液 20ml，靜注，或加於5％葡萄糖液250ml中靜滴，10次為1療程，間隔7天后，可行下一療程，總計3個療程。
5、血漿置換療法：目的在於清除血循環中抗原、抗體、免疫複合物及炎症性介導物質，目前多用血漿交換裝置，將血漿與血球分離，去除血漿，每次2至4升，每日或隔日1次，然後補回等量健康人新鮮血漿或4％人體白蛋白林格氏液。
6、抗氧化劑套用：因為氧自由基參與炎症損傷，目前有套用SOD及大劑量維生素E治療本病而取得療效。
7、一般治療：臥床休息，進低鹽、低蛋白飲食，每日每公斤體重所給蛋白質量及水分可按急性腎炎原則處理。糾正代謝性酸中毒及防治高鉀血症。
8、預後差，病死率高，5年生存率約25％；但也有報導新月體可以消失，病變可減輕，腎功能可望恢復，故應積極診治
