簡介
小兒原髮型肺結核是原發性結核病中最常見者，為結核菌初次侵入肺部後發生的原發感染，是小兒肺結核的主要類型，占兒童各型肺結核總數的85。3%。
原髮型肺結核包括原發綜合徵和支氣管淋巴結結核。前者由肺原發病灶、局部淋巴結病變和兩者相連的淋巴管炎組成;後者以胸腔內腫大的淋巴結為主，而肺部原發病灶或因其範圍較小，或被縱隔影掩蓋，X線片無法查出，或原發病灶已經吸收，僅遺留局部腫大的淋巴結，故在臨床上診斷為支氣管淋巴結結核。此兩者並為一型，即原髮型肺結核。
病因
(一)發病原因
原發性結核病是結核桿菌首次侵入機體所引起的疾病。結核桿菌有4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。而對人體有致病力者為人型結核桿菌和牛型結核桿菌。我國小兒結核病大多數由人型結核菌所引起。
結核桿菌的抵抗力較強，除有耐酸、耐鹼、耐酒精的特性外，對於冷、熱、乾燥、光線以及化學物質等都有較強的耐受力。濕熱對結核菌的殺菌力較強，在65℃30min，70℃10min，80℃5min即可殺死。乾熱殺菌力較差，乾熱100℃需20min以上才能殺死，因此乾熱殺菌，溫度需高、時間需長。痰內的結核菌在直接太陽光下2h內被殺死，而紫外線僅需10min。相反在陰暗處可存活數月之久。痰液內的結核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，則需24h方能生效。
肺部原發病灶多位於胸膜下，在肺上葉底部和下葉的上部，以右側較多見。其基本病變為滲出、增殖與壞死。滲出性改變以炎症細胞、單核細胞和纖維蛋白為其主要成分。增殖性改變以結核結節及結核性肉芽腫為主，上皮樣細胞結節及朗格漢斯細胞是結核性炎症的主要特徵，壞死的特徵性改變為乾酪樣改變，常出現於滲出病變中。結核性炎症的主要特徵是上皮樣細胞結節和Langerhans細胞浸潤。
典型的原發綜合徵呈"雙極"病變，即一端為腫大的肺門淋巴結。由於小兒機體處於高度過敏狀態，病灶周圍炎症甚廣泛，原發病灶範圍擴大到一個肺段甚至一葉。小兒年齡愈小，此種大片性病變愈顯著。引流淋巴結腫大多為單側，但亦有對側淋巴結受累者。
病理轉歸如下：
1.吸收好轉：病變完全吸收，鈣化或硬結(隱伏或痊癒)。此種轉歸最常見，出現鈣化表示病變至少已有6～12個月。
2.進展
①原發病灶擴大，產生空洞;
②支氣管淋巴結周圍炎，形成淋巴結支氣管瘺，導致支氣管內膜結核或乾酪性肺炎;
③支氣管淋巴結腫大，造成肺不張或阻塞性肺氣腫。
④結核性胸膜炎。
3.惡化：血行播散，導致急性粟粒性肺結核或全身性粟粒性結核病。
(二)發病機制
1.傳染途徑
(1)呼吸道感染：又稱飛沫感染，是最常見的一種傳染途徑，主要是以吸入結核桿菌的飛沫或浮游於空氣中帶有結核菌的塵埃進入肺內，產生肺部原發病灶。
(2)消化道感染：多因飲用未消毒的患結核病牛的牛奶或吃入被結核桿菌污染的食物或與結核病人共用食具等都可使結核桿菌進入消化道，引起咽部或腸道原發灶。目前我國的鮮牛奶均經消毒處理，因此牛型結核桿菌感染很少。
(3)經胎盤及皮膚黏膜感染：經胎盤傳染可致宮內感染結核病，多在產後發現，其母親在產前有活動性肺結核或粟粒型肺結核。先天性肺結核雖已很罕見，但我們曾見到2例均在出生時發現血行播散性肺結核，1例其母親在產前有空洞型肺結核，1例有粟粒型肺結核。
症狀
症狀：
起病輕重不一，輕者可無症狀，常在體檢做胸部X線檢查時被發現。或有輕度的結核中毒症狀，如低熱、輕咳、納差、消瘦、盜汗、疲乏等。也有呈急性發病，有高熱、咳嗽，酷似流感、肺炎，或出現皮膚黏膜過敏表現。
年齡較大兒童一般起病緩慢，結核中毒症狀多見如低熱、納差、疲乏、盜汗等。嬰幼兒及重症患兒可急性起病，高熱，但一般情況尚好，與發熱不相稱，持續2～3周后轉為低熱，並伴結核中毒症狀，乾咳和輕度呼吸困難最為常見。
嬰兒可表現為體重不增或生長發育障礙。部分高度過敏狀態小兒可出現眼皰疹性結膜炎，皮膚結節性紅斑和(或)多發性一過性關節炎。
壓迫症狀：當胸內淋巴結高度腫大時，壓迫氣管分叉處者可出現類似百日咳樣的痙攣性咳嗽：壓迫支氣管使其部分阻塞時可引起喘鳴;壓迫喉返神經可致聲嘶;壓迫靜脈可致頸部一側或雙側靜脈怒張。
體格檢查可見周圍淋巴結有不同程度的腫大。肺部體徵可不明顯，與肺內病變不一致。在X線胸片顯示中到重度肺結核病變的患兒中，50%以上可無體徵。如原發病灶較大，則叩診可呈濁音、聽診呼吸音減低或有少許乾濕囉音。嬰兒可伴肝臟腫大。
診斷：
早期診斷很重要，應結合臨床表現及其他有關檢查進行綜合分析。
1.病史：應詳細詢問卡介苗接種史、結合接觸史和有關麻疹或百日咳等傳染病既往史。
2.臨床表現
除上述症狀及體徵外，應詳細詢問卡介苗接種史及結核接觸史，體查應注意雙上臂有無卡介苗瘢痕;若發現眼皰疹性結膜炎、皮膚結節性紅斑者，活動性結核病的可能性較大。
3.結核菌素試驗
為簡便實用的診斷方法。結核菌素試驗呈強陽性和(或)由陰性轉為陽性者，應作有關檢查。
4.X線檢查
是診斷小兒肺結核的重要方法之一。最好是同時作正、側位胸片檢查，對發現腫大淋巴結或靠近肺門部位的原發性病灶，側位片有不可忽視的作用。
(1)原發綜合症：肺內原發灶大小不一。年長兒病灶周圍炎症較輕，陰影範圍不大，多呈小圓型或小片陰影;嬰幼兒病灶範圍較廣，可占據一肺段甚至一肺葉。部分病例可見局部胸膜病變。目前小兒原發性肺結核在X線胸片上呈現由原發病灶、病灶周圍炎、淋巴管炎所組成的典型啞鈴"雙極影"者已少見，而居首者是胸腔內淋巴結結核，以支氣管淋巴結結核最為常見。
(2)支氣管淋巴結結核：X線胸片上分3種類型。
①炎症型：淋巴結周圍組織的滲出性炎性浸潤，呈現從肺門向外擴展的密度增深陰影，邊緣模糊，此為肺門部腫大淋巴結陰影;
②結節型：表現為肺門區域圓形或卵圓形緻密陰影，邊緣清楚，突向肺野;
③微小型：此型是近年逐漸被重視的一型，其特點是肺紋理紊亂，肺門形態異常，有時稍有增寬，肺門部周圍呈小結節狀及小點片狀模糊陰影，此型應緊密結合臨床，結核菌素試驗等分析，以免漏診。
CT掃描可顯示縱隔和肺門部位腫大的淋巴結，有助於疑診肺結核但胸部平片正常病例的診斷。
5.纖維支氣管鏡檢查
結核病變蔓延至支氣管內造成支氣管結核，纖維支氣管鏡檢查可以見到以下病變：
(1)腫大淋巴結壓迫支氣管致管腔狹窄，或與支氣管壁粘連固定，以致活動受限。
(2)黏膜充血、水腫、炎性浸潤、潰瘍或肉芽。
(3)在淋巴結穿孔前期，可見突入支氣管腔的腫塊。
(4)淋巴結穿孔形成淋巴結支氣管瘺。
小兒原髮結核病的特點
(1)組織器官對結核桿菌高度的敏感性即全身各個組織器官對結核桿菌處於高度敏感狀態。表現為：
①肺內病灶周圍廣泛炎症反應。
②皮膚及黏膜呈非特異性反應，如皰疹性眼結膜炎;小腿結節性紅斑;瘰癧病容等。
③關節可呈一過性關節炎，又稱結核性風濕熱。
④漿膜滲出性病變，表現為多發性漿膜炎。
⑤結核菌素試驗呈強陽性反應。以上表現往往先於肺結核病變的出現，應及時加以鑑別。
(2)淋巴系統廣泛被波及全身淋巴結可腫大，日久可形成粘連，質變硬或乾酪壞死傾向，成為慢性結核中毒症及播散的原因之一。淋巴結穿刺或活檢可發現結核病變及結核菌。胸腔淋巴結可腫大，X線檢查時可發現氣管旁及支氣管旁淋巴結腫大，為小兒常見原髮型肺結核的病型。腸系膜淋巴結也可波及發生病變。
(3)有全身播散傾向：易發生淋巴及血行播散，故血行播散型肺結核病、結核性腦膜炎等在年幼兒中多見。早期皮膚可見到粟粒疹，日久出現瘰癧也不少見。
(4)癒合方式：由於機體抵抗力強，加上藥物的影響，局限性乾酪樣病灶中的結核菌代謝低落、繁殖力削弱，病灶失水而乾燥，終於鈣質沉著，形成鈣化灶。
預防治療
1.隔離傳染源早期發現併合理治療結核茵塗片陽性病人，是預防小兒結核病的根本措施。尤應對托幼機構及國小的教職員工定期體查，及時發現和隔離傳染源能有效地減少小兒感染結核的機會。
2.利用接種卡介苗預防結核病，已取得了非常顯著的效果，使小兒結核病的發病大大降低。卡介苗的接種對象為新生兒及結核菌素試驗陰性的兒童和青少年。常用皮內注射法或皮上劃痕法進行預防接種。並在3歲、7歲、12歲時分別給予複種卡介苗，以維持體內持久的特異免疫力。
接種卡介苗禁忌證：陽性結素反應;濕疹或皮膚病患者;急性傳染病恢復期(1個月);先天性胸腺發育不全症或嚴重聯合免疫缺陷病患者。
3.預防性服藥對有下述指征的小兒，可用異煙肼預防性服藥，每日10mg/kg，療程6～12個月
①密切接觸家庭內開放性肺結核者;
②3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結核菌素試驗陽性者;
③結核菌素試驗新近由陰性轉為陽性;
④結核菌素試驗陽性伴結核中毒症狀者;
⑤結核菌素試驗陽性，新患麻疹或百日咳小兒;
⑥結核菌素試驗陽性而需較長時間使用腎上腺皮質激素或其他免疫抑制劑者。
用於化學預防藥物主要為異煙肼，劑量為10mg/(kg·d)，療程6～9個月。父母新患肺結核家中之6歲以下兒童和患結核病產婦所娩出的新生兒，不管結素試驗結果如何，均應給予異煙肼治療，劑量同上。用藥3個月後再做結素試驗，若呈陽性，則持續用異煙肼到9個月;若結素試驗陰性(<5mm)，則停用異煙肼。
抗HIV陽性兒童有結核接觸史者不管結素試驗結果如何均應接受異煙肼治療12個月。
兒童接觸之結核病人若系抗異煙肼株，則化療藥物應改為利福平，15mg/(kg·d)，6～9個月;若系耐異煙肼又耐利福平株，則建議給吡嗪醯胺加氧氟沙星6～9個月，或吡嗪醯胺加乙胺丁醇6～9個月。
兒童應加強身體鍛鍊，科學營養，有助於強壯身體、提高免疫力。改善環境衛生，積極預防其它呼吸道傳染病，如麻疹、百日咳等，均對結核病預防有一定的作用。
