ChurgStrauss綜合徵

Churgstrauss 綜合徵（Churgstrauss syndrome ,CSS）又稱變應性肉芽腫血管炎或過敏性肉芽腫性血管炎是一主要累及中、小動脈和靜脈的系統性壞死性血管炎，病理特徵為受累組織有大量嗜酸性粒細胞浸潤和血管外肉芽腫形成及壞死性血管炎。最早Churg 和Strauss 於1951 年首先報導了13 例具有哮喘、嗜酸性粒細胞增高、肉芽腫性炎、壞死性系統性血管炎和壞死性腎小球腎炎，故得名。

1993 年Chapel Hill 會議將Churg-Strauss 綜合徵定義為伴有哮喘和嗜酸性粒細胞增多症累及呼吸道的、有大量嗜酸性粒細胞浸潤和血管外肉芽腫形成的影響到中等大小血管的壞死性血管炎。
病因與病理
目前病因尚不清楚，可能同其他系統性血管炎一樣，發病機制與免疫異常尤其是過敏有關。表現為高y球蛋白血症、血清IgE 水平升高、RF 以及ANCA陽性，但其具體的免疫機制尚不清楚。可能與患者對環境與藥物過敏有關。病理特點是主要累及小動脈和小靜脈，冠狀動脈等中等血管也可受侵犯，大血管受累者少見。病變多分布於肺、皮膚、外周神經、胃腸道、心臟以及腎臟。典型的病理改變為：①組織及血管壁大量的嗜酸性粒細胞浸潤；② 血管周圍的肉芽腫形成；③節段性纖維素樣壞死性血管炎。其中嗜酸性粒細胞浸潤以及壞死性血管炎缺乏特異性，亦可見於其他疾病，如WG 和PNA
，典型的血管外的肉芽腫相對特異。
臨床表現
發病率相對較低，大約為2 .5 / 100000 成人每年。男性發病略多於女性。發病年齡從15~70 歲，平均年齡為38
歲。本病三大特徵是哮喘、嗜酸性粒細胞增多和血管炎。
CSS 疾病可分為3 個階段，過敏性鼻炎和哮喘；嗜酸性粒細胞浸潤性疾病，如嗜酸性粒細胞性肺炎和嗜酸性粒細胞性胃腸炎；第3 期為小到中等血管的系統性血管炎，伴有肉芽腫性炎。從哮喘的發作到系統性血管炎期一般需3~7年時間，也有少數可經歷數十年。但並非所有的患者都將經歷上述3 個階段。CSS
最突出的症狀和體徵是肺、心、皮膚、腎以及外周神經系統中單神經或多神經受累。多發性單神經根炎是主要的臨床發現。
1 ．呼吸系統 變應性鼻炎常是CSS
的初始症狀，伴有反覆發作的鼻竇炎和鼻息肉，主要症狀為鼻塞，排出膿性或血性分泌物。哮喘是CSS 的主要表現之一，呈進行性加劇，無誘因而頻繁發作，聽診可及哮鳴音和乾鑼音，一般藥物不宜控制。變應性鼻炎和哮喘可在診斷血管炎之前3~7 年出現。嗜酸性粒細胞性肺炎是CSS 的主要表現，可出現在CSS 的初始或血管炎期，多數患者呈現肺內浸潤性病變，胸片無特徵性，可呈結節狀或斑片狀陰影，邊緣不整齊，瀰漫性分布，無特定的好發部位，很少形成空洞，易變性是其特點，陰影可迅速消失，嚴重者可出現慢性嗜酸性粒細胞性肺炎。此外，27%也可出現胸腔積液和胸膜摩擦音，嚴重者還可有肺泡出血，並出現咯血。
2 ．神經系統大多數（62 %）可見外周神經受累多，多為多發性單神經炎、對稱性多神經病變或不對稱性多神經病、缺血性視神經炎。少數可累及顱神經，中樞神經系統受累較少。
3 ．皮膚 約50 % CSS 患者有明顯的紫癱，常出現三種皮疹為紅斑丘疹性皮疹、出血性皮疹、皮膚或皮下結節。
4 ．心臟 心臟是CSS 的主要靶器官之一，是由嗜酸性粒細胞浸潤心肌及冠狀動脈血管炎引起，主要病變為急性縮窄性心包炎、心力衰竭和心肌梗塞，如不及時治療，常是CSS的主要死亡原因。心外膜上肉芽腫小結節可導致心室功能障礙，嚴重者可致充血性心力衰竭。
5 ．消化系統
表現為嗜酸性粒細胞性胃腸炎，以腹痛、腹瀉及消化道出血常見，穿孔是由缺血致嚴重的胃腸道黏膜受損引起，當嚴重的肉芽腫形成時，出現結節性腫塊，壓迫胃腸道，引起胃腸梗阻。嗜酸性粒細胞還可侵犯漿膜引起腹膜炎，部分患者還可出現闌尾炎以及胰腺炎。
6 ．腎臟 CSS 腎臟受累沒有WG及PAN 常見，主要表現為鏡下血尿、蛋白尿，可自行緩解。部分患者可以出現腎性高血壓，極少進展為腎功能衰竭，因腎臟受累死亡者少見。CSS另一特點是較常影響下尿道及前列腺，可出現下尿道的梗阻。
7 ．眼睛 CSS患者也可有眼睛受累包括結膜炎、鞏膜外層炎、全眼色素層炎、角膜邊緣潰瘍形成。
8 ．關節和肌肉 表現為遊走性關節痛，可有關節腫脹，CCS血管炎的早期常出現小腿肌肉痙攣，尤其是腓腸肌痙攣性疼痛最具特徵性。
實驗室和輔助檢查
1 ．血常規 外周血嗜酸性粒細胞增多，一般在1 .5×109/ L 以上，此為CSS的特徵性指標之一。部分患者可有貧血。
2 ．尿常規 尿沉渣檢查異常，有蛋白尿、顯微鏡下血尿以及紅細胞管型。血清中IgE 水平：血清中IgE 升高是CSS另一特點，隨病情緩解而下降，血管炎反覆發作者IgE 可持續增高。
3 . ANCA 70 % CSS 患者可有ANCA 陽性，主要是MPO-ANCA ( P-ANCA）。
4 ．其他血清學檢查 病情活動時，ESR 、CRP 、y球蛋白升高，補體下降以及RF陽性，但滴度不高。
5 . X 線檢查
胸片無特徵性，多變性肺部陰影是其特點。多數患者呈現肺內浸潤性病變，可呈結節狀或斑片狀陰影，邊緣不整齊，瀰漫性分布，很少形成空洞，陰影可迅速消失。27%也可出現胸腔積液，胸腔積液常規檢查可有嗜酸性粒細胞升高。偶有肺門淋巴結增大。肺出血者胸片顯示大片或斑片狀陰影。
6 ．肺部CT檢查
外周可見類似於慢性嗜酸性粒細胞肺炎的毛玻璃樣肺實變影。可見支氣管擴張以及支氣管壁增厚。偶有實質性結節，部分可見空洞及支氣管影征。HRCT
可見肺的外周動脈擴大，呈星狀或不規則狀的血管炎模型。
7 ．支氣管肺泡灌洗液（BAL) 33 %的病例BAL中嗜酸性粒細胞升高。
8 ．病理檢查
有局部臟器受累時可行組織活檢，有助於診斷，如皮膚、肺的開胸肺活檢或支氣管鏡檢查、腎、神經以及肌肉的活檢。其中肺活檢最有意義。肺活檢可見特徵性的病理改變，包括小的壞死性肉芽腫、以及包括小靜脈和小動脈的壞死性血管炎。肉芽腫中間為嗜酸性粒細胞組成的核心，放射狀地圍以巨噬細胞以及上皮樣巨細胞。
診斷

結合臨床特點以及體檢發現多能作出診斷。除了哮喘和嗜酸性粒細胞升高，皮膚病變、腎臟病變以及多發性單神經炎是本病的特徵，其中肺部病變是最顯著的特徵，對於成人出現變應性鼻炎和哮喘並有嗜酸性粒細胞增多及臟器受累者應考慮CSS 的診斷，並注意尋找其他部位的系統性血管炎。1984 年，Lanham 曾建議根據臨床和病理髮現進行診斷，須符合3條要求：哮喘、嗜酸性粒細胞計數>1500 / ml 以及累及2 個或2
個以上器官的系統性血管炎。1990年美國風濕病學院對CSS分類標準，1993的Chapel Hill會議沒有對此分類標準進行修訂。
鑑別診斷
CSS主要應與其他系統性、壞死性血管炎，伴有外周血嗜酸性粒細胞增多的某些疾病如高嗜酸性粒細胞綜合徵以及支氣管哮喘或喘息型支氣管炎相鑑別。
治療

糖皮質激素加用免疫抑制劑治療應為首選治療，出現危及生命的臟器受累時還可選用大劑量激素靜脈衝擊治療。其他的治療還包括靜脈用丙種球蛋白（IVIG）、IFN-a以及血漿置換，後者對病變過程無改善。具體用藥可參考韋格納肉芽腫的治療。
預後
早期而有效的治療預後較好，經治療的CSS的1年存活率為90%。5年存活率為62%。未接受治療的5年生存率為25%。死亡率較PAN低，五年存活率為78.9%，最常見的死因是繼發於冠狀動脈血管炎的心肌炎和心肌梗死。影響CSS不良因素有：①氮質血症（肌酐>1.5mg/dl）；②蛋白尿（>1g/d）；③胃腸道受累；④心肌病；⑤中樞神經系統受累。