簡介
7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故發生過程2011年7月23日20時30分05秒，京滬高鐵甬溫線浙江省溫州市境內，由北京南站開往福州站的D301次列車與杭州站開往福州南站的D3115次列車發生動車組列車追尾事故，造成40人死亡、172人受傷，中斷行車32小時35分，直接經濟損失19371.65萬元。
7月25日，國務院批准成立了國務院“7•23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查組(以下簡稱事故調查組)。
8月10日，根據調查工作需要，國務院第167次常務會議決定對事故調查組進行充實、加強。事故調查組由國家安全監管總局局長任組長，國家安全監管總局、監察部、工業和信息化部、電監會、全國總工會、浙江省人民政府各1名負責人和3位曾擔任過國家有關部門(單位)或地方政府主要負責人且熟悉鐵路工作的老同志任副組長。事故調查組下設技術組、管理組、綜合組。同時，聘請了12名鐵路運輸、電力、電氣、自動化、通信、信號、安全管理、建築等專業領域的專家組成專家組(其中有全國人大代表2名、全國政協委員1名、“兩院”院士2名)。邀請最高人民檢察院派員參加了事故調查工作。
2011年12月28日晚間，中國國家安監總局網站公布了事故的調查報告。事故調查組查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防範及整改措施建議。
主要內容
中國列車控制系統調查報告就事故線路情況、事故列車及司機情況、相關設備情況、事故地區氣象情況、事故地段治安情況、事故相關單位情況和LKD2-T1型列控中心設備研發、上道情況等逐一說明，並對事故發生經過和事故應急處置情況作了說明。以上內容參見詞條 7·23甬溫線特別重大鐵路交通事故。
調查報告對事故的原因和性質進行了認定，並對事故有關責任人員和責任單位提出了處理建議。
事故原因
經調查認定，導致事故發生的原因是：通號集團所屬通號設計院在LKD2-T1型列控中心設備研發中管理混亂，通號集團作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使為甬溫線溫州南站提供的LKD2-T1型列控中心設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。
鐵道部在LKD2-T1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等方面違規操作、把關不嚴，致使其在溫州南站上道使用。當溫州南站列控中心採集驅動單元採集電路電源迴路中保險管F2遭雷擊熔斷後，採集數據不再更新，錯誤地控制軌道電路發碼及信號顯示，使行車處於不安全狀態。雷擊也造成5829AG軌道電路傳送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發駛向溫州南站的D3115次列車超速防護系統自動制動，在5829AG區段內停車。由於軌道電路發碼異常，導致其三次轉目視行車模式起車受阻，7分40秒後才轉為目視行車模式以低於20公里/小時的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時駛出5829閉塞分區。因溫州南站列控中心未能採集到前行D3115次列車在5829AG區段的占用狀態信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區及後續兩個閉塞分區防護信號錯誤地顯示綠燈，向D301次列車傳送無車占用碼，導致D301次列車駛向D3115次列車並發生追尾。上海鐵路局有關作業人員安全意識不強，在設備故障發生後，未認真正確地履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發生或減輕事故損失的作用。
事故性質
經調查認定，“7•23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障後應急處置不力等因素造成的責任事故。
事故暴露出各有關方面的主要問題。
1、通號集團及其下屬單位在列控產品研發和質量管理上存在嚴重問題。
通號集團所屬通號設計院研發的LKD2-T1型列控中心設備設計存在嚴重缺陷，設備故障後未導向安全。經事故調查組查明：從軟體及系統設計看，溫州南站使用的LKD2-T1型列控中心保險管F2熔斷後，採集驅動單元檢測到採集電路出現故障，向列控中心主機傳送故障信息，但未按“故障導向安全”原則處理採集到的信息，導致傳送給主機的狀態信息一直保持為故障前採集到的信息；列控中心主機收到故障信息後，僅把故障信息轉發至監測維護終端，也未採取任何防護措施，繼續接收採集驅動單元送來的故障前軌道占用信息，並依據故障前最後時刻的採集狀態信息控制信號顯示及軌道電路。從硬體設計看，LKD2-T1型列控中心設備主要存在以下問題：PIO採集電源僅有一路獨立電源，未按規定採用兩路獨立電源設計，一旦電源失效，PIO機櫃中全部PIO板將失去採集電源，當列控中心保險管F2熔斷後，造成採集驅動單元採集迴路失去供電；兩路輸入採集來自一個源點，無法構成輸入信息的安全比較。
2、鐵道部及其相關司局(機構)在設備招投標、技術審查、上道使用上存在問題。
鐵路運輸企業及其所屬單位情況(1)鐵道部的問題。
鐵道部執行基本建設程式不規範、不認真，在鐵路建設中搶工期、趕進度，片面追求工程建設速度，對安全重視不夠，事故應急預案和應急機制不完善；鐵路客運專線系統集成工作管理不力，規章制度和標準不健全；設立的技術系統集成項目組和系統集成辦公室，未建立相應工作制度，造成集成辦公室、項目組與客運專線技術部、基礎部之間職能交叉、職責不清，削弱了有關部門正常職能；相關職能部門未認真履行職責，在設備招投標、技術審查、上道使用等多個環節違規操作、把關不嚴，進行無依據、不規範的技術預審查，同意沒有經過現場測試的LKD2-T1型列控中心設備上道使用(總共在包括甬溫線在內、廣珠線、海南東環線的58個車站、18箇中繼站使用，根據事故調查組提出的整改建議，鐵道部於8月19日全面整改完畢)；對上海鐵路局安全生產責任制落實和規章制度、標準執行以及職工安全教育培訓情況監督檢查不到位。
(2)運輸局客運專線技術部(司局級機構)的問題。
一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運專線列控中心設備招標投標工作審查把關不嚴。在鐵路客運專線CTCS-2級列控系統相關技術標準不系統、不完整的情況下，草率對合寧、合武線列控設備定標選型，造成兩線列控設備接口不統一，無法互聯互通，不能滿足工程需要，引發了合肥站、合武線列控中心設備型號的變更，導致後續一系列工作操作不規範；指導、協調甬溫鐵路招標時，審查同意在溫州南站等18個車站招標採購僅經過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備。
二是跟蹤督促合肥站列控中心設備設計比選工作不力。在組織召開合寧鐵路CTCS-2級列控系統集成方案研討會議，要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設備進行設計比選後，跟蹤督促不力，未發現通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為，對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為失察。
三是推動無依據、不規範的技術預審查工作。運輸局客專技術部推動科學技術司、運輸局基礎部對不具備技術審查條件的LKD2-T1型列控中心設備進行技術預審查，並會簽同意沒有經過現場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用。
(3)運輸局基礎部(司局級機構)的問題。
一是信號新產品上道使用管理存在漏洞。未按照職責要求制定系統完善的信號新技術、新產品的試驗、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對信號新產品評審、試用期間保證安全生產方面作出特殊規定。
二是作為信號設備的業務主管部門，對LKD2-T1型列控中心設備上道審查把關不嚴。在LKD2-T1型列控中心設備沒有經過現場測試和試用、審查資料不完善等情況下，會簽同意科學技術司起草的技術預審查意見。
三是違規同意合武線全線改用LKD2-T1型列控中心設備。組織召開合武鐵路列控中心設備類型專題會議，有關人員在LKD2-T1型列控中心設備經過技術預審查及合肥站開通使用、尚未進行現場測試的情況下，未經嚴格試驗、審查，草率同意合武全線改用LKD2-T1型列控中心設備。
(4)科學技術司的問題。
一是未制定明確規範的技術審查規定。未按照職責要求制定程式明確、內容具體、要求嚴格的有關技術審查的規章、制度和規範性檔案，致使LKD2-T1型列控中心設備技術審查無依據、不規範。
二是對LKD2－T1型列控中心設備進行了無依據、不規範的技術預審查。在合寧線建設工期要求緊迫、有關司局催辦和LKD2-T1列控中心設備在合肥站已經進場安裝的情況下，根據通號設計院、合寧公司提交的CTCS-2級列控系統技術審查的申請，會同有關部門對LKD2－T1型列控中心設備進行了無依據、不規範的技術預審查。
三是違規同意LKD2－T1型列控中心設備在合寧、合武線試驗和上道使用。會同運輸局基礎部、客運專線技術部印發檔案，同意LKD2-T1型列控中心設備“在合寧、合武客運專線工程現場試驗和上道使用的過程中，不斷完善系統功能”。該檔案印發上海等路局及相關單位參照實行，客觀上對僅通過技術預審查的LKD2－T1型列控中心設備在甬溫鐵路上道使用提供了依據。
3、上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業管理及故障處置上存在問題。
甬溫線特別重大鐵路交通事故(1)上海鐵路局的問題。
上海鐵路局安全生產責任制不落實，安全基礎管理薄弱，執行應急管理規章制度、作業標準不嚴不細，對職工安全教育培訓不力；相關單位(部門)安全管理不力，對職工履行崗位職責和遵章守規情況監督檢查不到位；相關作業人員安全意識不強，在設備故障發生後，沒有及時採取有效措施，未能起到可能避免事故發生或減輕事故損失的作用；上海鐵路局有關負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周全，在社會上造成不良影響。
(2)車務系統的問題。
一是調度所行車管理、應急處置不力。調度所列車調度員雖然不知道信號升級的情況，但未進一步了解電務人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務人員檢查線路情況，未及時了解前行D3115次列車在下行三接近運行的詳細情況，沒有及時提醒D301次列車司機注意運行，違反了《鐵路技術管理規程》和《高速鐵路調度暫行規則》的有關規定；調度所值班負責人對有可能影響行車安全的突發情況處置不及時、處置措施不得力，對列車調度員沒有及時提醒D301次列車司機的問題監控檢查不力。
二是寧波車務段溫州南站職工崗位責任制不落實，行車組織管理存在薄弱環節。溫州南站值班員在發現D3212發車時上行出站信號機故障關閉、發現CTC終端顯示與現場軌道電路占用狀態不符等設備故障情況後，雖然不知道信號升級的情況，但未嚴格執行《上海鐵路局行車簿填記標準》和《車機聯控作業》的有關規定，沒有及時與D301次列車執行車機聯控；車站盯崗負責人在車站轉為非常站控後，沒有提醒行車室值班人員及時與區間運行列車有效執行車機聯控。
三是寧波車務段對本單位和所屬車站安全生產基礎管理及行車業務工作指導不到位，對溫州南站執行車機聯控作業規章、制度、標準的情況監督檢查不力。
四是運輸處對調度所執行有關調度和安全生產規章、制度、標準情況監督、檢查、指導不力，對車務系統專業監督、檢查不到位。
(3)電務系統的問題。
一是杭州電務段溫州車間和甌海工區安全基礎管理薄弱，組織開展職工安全教育培訓不力。電務值班人員雖然不知道信號升級的情況，但沒有認真履行崗位職責和嚴格執行作業標準，得知出現軌道電路故障後，未對永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進行檢查確認，未經登記聯繫就對除5829AG之外的軌道電路設備進行插拔更換，違反了《鐵路信號維護規則》的有關規定；現場值班負責人對應急值守人員的違規行為未及時制止。
二是杭州電務段職工安全教育培訓工作不到位，設備故障應急管理不力，對電務值班人員遵章守紀情況監管不到位。
三是電務處對電務系統職工安全教育培訓不到位，設備故障應急管理責任和措施不落實，對電務值班人員遵章守紀情況和應急處置工作監督檢查不力。
(4)工務系統的問題。
溫州南線路工區有關人員未按照《鐵路客運專線技術管理辦法(試行)》(200－250km/h部分)的規定，向列車調度員申請上道檢查的調度命令，擅自打開防護網通道門上道檢查作業，屬於違規作業行為。
處理建議
國務院“7.23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查組簽字表1、事故調查組給予鐵道部、通信信號集團公司、通信信號研究設計院、上海鐵路局等單位54名責任人員黨紀政紀處分的處理意見。
其中，鐵道部原部長劉志軍、原副總工程師兼運輸局局長張曙光對事故發生負有主要領導責任，因涉嫌嚴重違紀違法問題，另案一併處理；
通信信號集團公司總經理、通信信號股份有限公司董事長馬騁對事故發生負有主要領導責任，鑒於已因病去世，不再追究責任。
鐵道部副部長陸東福對事故發生負有重要領導責任，給予記過處分；
給予鐵道部總工程師何華武記過處分；
給予鐵道部運輸局原副局長兼客運專線技術部主任、現任科技司司長、黨總支書記季學勝撤職、撤銷黨內職務處分；
給予鐵道部運輸局原副局長兼基礎部主任、現任廣州鐵路集團公司董事長、黨委書記徐嘯明撤職、撤銷黨內職務處分；
給予鐵道部科技司原司長、現任安全總監兼副總工程師耿志修降級、黨內嚴重警告處分；
給予通信信號集團公司副總經理、黨委常委繆偉忠撤職、撤銷黨內職務處分；
給予通信信號研究設計院董事長、黨委副書記張海豐撤職、撤銷黨內職務處分；
給予上海鐵路局原局長、黨委副書記龍京撤職、撤銷黨內職務處分；
給予上海鐵路局原黨委書記李嘉撤銷黨內職務處分。
對其他責任人員，根據其應承擔的責任給予相應黨紀政紀處分。
2、建議責成相關單位和主要負責人作出深刻檢查。
建議責成鐵道部和鐵道部部長盛光祖同志分別向國務院作出深刻檢查；建議責成通號集團向國務院國資委作出深刻檢查。
3、建議對LKD2－T1型列控中心設備研發單位依法進行整頓。
建議由國務院國有資產管理委員會組織對通號集團、通號股份及其下屬通號設計院依法進行整頓，重新組建通號設計院列控所，切實加強科研生產和產品質量管理，確保提供的產品安全可靠。
4、建議對相關單位和人員進行行政處罰。
建議有關地方、部門依據相關法律法規的規定，對相關單位及其主要責任人給予規定上限的行政處罰。
事故防範和整改措施建議
1、深入貫徹落實科學發展觀，牢固樹立以人為本、安全發展的理念
2、切實加強高鐵技術設備製造企業研發工作的管理
3、切實健全完善高鐵安全運行的規章制度和標準
4、切實強化高鐵技術設備研發管理
5、切實嚴把高鐵技術設備安全準入關
6、切實強化高鐵運輸安全管理和職工教育培訓
7、切實加強鐵路安全生產應急管理
8、切實加強高鐵規劃布局和統籌發展工作
