簡介
何謂「乳酸」
我們每天進食許多食物及營養素以供生長發育所需,包括脂肪、蛋白質、醣類及維生素。前三者進入體內後多被分解產生能量,尤以醣類(碳水化合物)為大宗。當氧氣供應充足時,單醣類如葡萄糖將被轉化成水與二氧化碳並釋放出能量ATP。當氧氣不足時,醣類分解就改走另條路(體內的替化路線,以維持生命所需,但反應較緩慢,只能救急用的),產生焦葡萄糖酸(即丙酮酸),它可再經一連串反應還原成果醣再轉回葡萄糖,或再形成「乳酸」型態暫存,但必須再還原成丙酮酸,否則無法自行排出體外。這些有機酸堆積一多就造成傷害,包括成長不良、進食困難或白內障。乳酸雖有「乳」字,但與牛奶並無直接關係,與整腸藥「乳酸菌」也是兩回事。
造成高乳酸血症的原因
1.後天因素:氧氣供應不足、休克、敗血症使末梢循環不佳時,惡性腫瘤、藥物將使乳酸過量,由臨床病史應可做區分。
2.先天因素:丙酮酸轉化有問題時(酵素缺陷)或處理乳酸的大本營粒線體功能異常時。
乳酸過多對身體的傷害
以代謝率高的組織器官受影響最大,包括~
1.腦:抽搐、嗜睡、嘔吐、哭鬧不安
2.肌肉:肌肉無力衰弱、呼吸衰竭、心肌肥厚、吞咽困難
3.肝脾腫大、肝功能異常;眼睛白內障、青光眼;影響層面甚廣。
乳酸過高的處置
乳酸過高與喝牛奶或吃乳酸菌並無相關,應先找出上述之病因並予以治療,例如治療休克、敗血症,使氧氣循環恢復活力,促進乳酸轉化成丙酮酸加速清除。或有先天性酵素缺乏,應減少碳水化合物攝取,減少負擔。亦可給予促進丙酮酸代謝的輔助因子,如維生素B1、B2、生物素、氯醋酸、肉鹼亦有中和或解毒的效果。
人體內的乳酸菌乃葡萄糖無氧呼吸反應的產物,主要在紅血球、皮膚、腎臟髓質及白色骨骼肌中進行。它需在肝臟經脫氧作用轉化成丙酮酸,再用丙酮酸氧化反應代謝並產生能量。這些酵素的缺乏,或其它有機酸血症將使乳酸變高,先天性高乳酸血症多引起嚴重精神運動障礙,甚至傷害腦幹、基底核造成死亡,利用健康篩檢可早期發現並早期治療。
臨床表現
丙酮酸脫氫酶複合體缺陷
A、El缺陷臨床表現可輕或重,表現為3種類型,重症在出生時即有非常嚴重的乳酸酸中毒,酶複合體活性為正常的15%左右,新生兒期死亡,多有腦實質或基底節病變或腦萎縮。
B、第二種有中度乳酸血症,但有顯著精神運動性發育遲緩,且隨年齡增長加重部分病例,酶複合體活性約為正常的21%~28%。在基底節和腦幹部位有典型Leigh病的囊性病變或腦萎縮。CT掃描可發現皮層萎縮、腦室擴大和基底節密度減低。
C、第三種症狀較輕,表現為慢性或間歇性共濟失調,通常在進食碳水化合物後引起,而對生酮飲食無異常反應。所有病例均為男性,血乳酸水平可為正常或稍高。患者智力可為正常或有不同程度減低,部分病例有典型Leigh病的腦幹損傷表現。
D、Brown等提出部分病人雖無體循環酸中毒,但可能有腦內乳酸酸中毒,因病人腦脊液乳酸濃度高於其血中濃度。
E、X蛋白或E2缺陷。病人可有高氨血症、乳酸血症和神經運動發育遲緩。
F、丙酮酸脫氫酶磷酸酶的作用是去除Elα蛋白絲氨酸基團上的磷酸,從而激活丙酮酸脫氫酶複合體,該酶缺乏亦可引起乳酸血症,臨床表現為典型Leigh病和持續性乳酸酸中毒。
丙酮酸羧化酶缺陷
A、丙酮酸羧化酶缺陷有3種表現,第一種病人較為單純,表現為生後數月出現輕到中度乳酸血症、智慧型落後和發育遲緩,有一定的殘餘丙酮酸羧化酶活性;
B、第二種病人在生後數天即有嚴重乳酸血症,伴高氨血症、瓜氨酸血症和高賴氨酸血症,病人一般在3個月內死亡,幾乎完全無丙酮酸羧化酶活性。
C、第三種病人僅報導一例,症狀輕微,僅有間歇性酸中毒,無精神運動發育落後。
防治措施
乳酸性酸中毒一旦發生,病死率極高,對治療反應不佳,因而預防比治療更為重要,具體措施如下:
1.在糖尿病治療中不用苯乙雙胍.凡糖尿病腎病,肝腎功能不全,大於70歲的老年人以及心肺功能不佳者,其他雙胍類藥物也應採用.糖尿病控制不佳者可用胰島素治療.
2.積極治療各種可誘髮乳酸性酸中毒的疾病.
3.糖尿病患者應戒酒,並儘量不用可引起乳酸性酸中毒的藥物.
4.乳酸性酸中毒一旦發展並達到目前通用的診斷標準後,即使通過治療能使乳酸下降,也無法改善預後.故對高乳酸血症患者(即無酸血症,但乳酸>2.5mmol/L)需及時治療各種潛在誘因,並密切隨訪觀察,必要時可用DCA治療.
先天性高乳酸血症
先天性高乳酸血症又稱先天性乳酸中毒(congenitallacticaei-dosis),是一類代謝缺陷的總稱,包括了丙酮酸脫氫酶複合酶、丙酮酸氧化或糖原異生系統中的酶活性缺乏。由Hartmann等(1962)首先報告的類型是按X伴性遺傳方式傳遞,其突變基因(PDHA)在Xpz。·。上。患兒於出生後不久即被發現有間歇性呼吸快,伴有全身肌張力低、抽搐、陣攣性抽搐、震顫、嗜睡、共濟運動失調或意識障礙,同時智慧型和運動功能發育遲滯,並有肝大、心臟擴大、白內障等,血中乳酸明顯增多(可達60~280mmol/L),嚴重的代謝性酸中毒(pH<7),血中丙酮酸、丙氨酸、a一酮戊二酸也可相應地增高。據研究,先天性高乳酸血症的病因是由於丙酮酸脫氫酶活性缺乏。有時需與嬰兒期各種繼發性乳酸中毒相鑑別。
其他有機酸代謝病尚有高丙氨酸血症(丙酮酸脫羧基缺乏),高B-丙氨酸血症,非酮症性高甘氨酸血症,家族性甘氨酸尿症,高肌氨酸血症,肌肽血症等。