【病例】
Becky Chavez是私人診所的醫生，目前正對一位４２歲的拉丁美洲婦女Gloria Ramirez出現的膝蓋疼痛進行診治。2年來Ramirez一直就診於他的診所。她的病歷顯示，患者4次正常分娩、肥胖症、下背部疼痛。生命體徵正常，體格檢查除左膝出現腫脹，其他部位均正常。病人訴說她雙膝長期間歇性出現症狀，但右側在2天前出現劇烈疼痛。目前，她自己經營洗衣房，無吸菸史及其他藥物濫用史。她參加了老年醫療保險保健計畫的健康保險。
1、類風濕性關節炎概述
類風濕性關節炎是一種慢性、炎症性、全面性疾病，在老年人是一種相對常見的醫療問題。估計美國成人中發病率為1%～2%。發現最高發病率在40～50歲，但也有病例持續到90歲才發病。已報導，50歲以上人群平均每年發病率為10萬人中有77人患病。有報導約20%～30%類風濕性關節炎出現在60歲以後。
類風濕性關節炎病因不清，認為遺傳因素和環境誘發起主要作用。類風濕性關節炎感染因素的可能性已受到廣泛注意，但沒有可信的依據。相信遺傳和環境因素控制著炎症反應的進展、程度和形式。已知類風濕性關節炎具有複雜遺傳疾病的幾種典型表現，如不完全外顯性、遺傳變異性和多基因的參與。類風濕性關節炎臨床發病的危險性主要與HLA-DR相關，它是一種主要的Ⅱ型組織相關複合物分子，出現在所有抗原表達的細胞上。
類風濕性關節炎以劇烈炎症、增生性滑膜炎、腐蝕鄰近骨骼為特徵。類風濕樣關節產生許多破壞結構的酶和細胞因子，作用於滑膜血管內皮細胞、滑液和外周血清。這些炎症介質促進中性粒細胞移到血管外、B細胞增生產生抗體（包括類風濕因子）、血管增生、血小板增多、貧血、軟骨退化和骨破壞，結局是關節腔狹窄。
由於類風濕性關節炎造成功能障礙、家庭保健需求、保健費用、嚴重病人死亡率增高和生活期望下降而引起廣泛的公共健康牽連。類風濕因子陽性病人早期出現功能障礙，是因為這些病人在發病第一年關節完全侵犯的比率高。血清陰性的預後良好。類風濕性關節炎由於各種繼發因素，如感染、骨折、腸胃出血、淋巴細胞惡性增生或心肌梗死，而使死亡率上升。
預示類風濕性關節炎死亡率上升的因素包括疾病在原基礎上加重、累及多關節、功能狀態差-年齡增加和受教育程度較低。其他提示預後差的因素包括血沉快和關節外表現。類風濕性關節炎的關節外表現包括類風濕樣結節、Sjogren's綜合徵、鞏膜外層炎、鞏膜炎、肺間質病變、心包病變、系統性血管炎和Felty's綜合徵。用於確定病變最初兩年預後的主要方法包括病史、關節檢查和功能評價。
2、典型臨床表現
“老年發生”的類風濕性關節炎表現出的特點與年輕病人相似。全身症狀如疲乏、消瘦和全身僵直，可先於或伴隨小關節關節炎的隱襲起病，如手、足、腕和膝。一個特徵性的表現為炎症關節持續僵直。
基於少數描寫“老年發生”的類風濕性關節炎特徵性的研究，“老年發生”的類風濕性關節炎亞組病人臨床表現與年輕病人迥異。亞組病人的特徵為突發起病，累及較大關節（如肩和膝），全身症狀突出，進展為關節外表現的傾向較小，性別分布接近。年輕類風濕性關節炎病人，女與男比例為3：1。傳統的或年輕人發生的類風濕性關節炎（Yora）與老年發生的類風濕性關節炎（EORA）的比較見表1。
表1年輕人發生RA與老年發生RA的臨床特徵比較
臨床特徵 YORA EORA
發病年齡 30～50歲 大於60歲
發病 逐漸 突發
關節數目 多發 較少
關節類型 小，遠端 大，近端
晨僵 中度 嚴重且持續
血沉 正常至升高 明顯升高
類風濕因子 血清陽性 血清陰性
血管炎 常見 不常見
繼發性Sjogren綜合徵 少見 常見
類風濕性關節炎常侵犯手關節。在沒有侵犯至手時，要有類風濕因子陽性或出現類風濕性小結才能確診。從概念上講，疾病的表現至少持續數周才能確診類風濕性關節炎。因此，類風濕性關節炎常常是在病程的早期推測性地診斷。
3、診斷流程
關節痛的診斷流程圖列在圖1中。診斷關節痛原因的第一步是確定病人是否真的有關節問題或關節周圍問題，如滑囊炎、肌腱炎或類風濕性多肌痛。區分疾病的下一步是了解受累關節的數目及炎症的表現，主要累及單個關節的是單關節疾病，而定義多個關節受累為多關節疾病；發熱、腫脹、滲出或紅斑的表現提示炎症或感染。
關節痛 考慮關節周圍疾病類風濕性多肌痛
疼痛關節定位 是 受累關節數目
單關節
炎症
考慮痛風焦磷酸鈣沉積病膿毒性關節炎
非炎症
考慮骨性關節炎
多關節
炎症 非炎症
考慮類風濕性關節炎 考慮骨性關節炎
圖1關節痛診斷流程圖
一般來說，關節炎患者普遍是因為關節或關節周圍疼痛而去就診。另外，患者還會表現出其他症狀，如因被診斷為關節炎而產生的抑鬱、沮喪的情緒。突發性關節炎的現象是普遍的，這種因關節炎而驟發的疼痛一般很劇烈，即使毅力很堅強的患者也要去尋求醫生的幫助。大多數關節炎患者在經過一段時間後才能被確診。
對長期患關節炎患者，必須注意觀察危及其生命的併發症的出現。例如，類風濕性關節炎常累及到頸椎。造成某種程度的頸椎不全脫位，這是併發症中最嚴重的一種。然而，極少數患者由於脊柱錯位從而導致頸椎受壓。如果突然出現頸椎受壓的症狀，如頸部疼痛或雙肩疼痛、麻木而未經充分的治療，會導致四肢癱瘓、呼吸衰竭而死亡。
Ramirez被診斷其關節內有大量滲出液。因此進行了關節滑液檢查，結果革蘭氏染色陰性、細菌培養陰性、體檢陰性、白細胞6000個/mm³，以多型核淋巴細胞為主，淋病子宮頸DNA探針檢測和衣原體檢測均為陰性。給予布洛芬服用後關節仍疼痛腫脹。在細胞培養顯示陰性結果時，Ramirez進行了關節腔內注射激素治療，並取得了好的療效。在隨後的幾個月內，患者出現對稱性掌管指關節腫脹，實驗室檢查顯示血沉增快，類風濕因子強陽性。由於病人從事工作是飯店房客清洗員，工作時感到很吃力，易發脾氣。同時，其家人說患者最近一段時間易發脾氣，並常感到手、頸、膝關節持續性疼痛和無力。這使她感到很抑鬱。
4、治療
類風濕性關節炎不能治癒，預防方法也較少。老年人類風濕性關節炎的治療類似於年輕的病人，正在發生新的突變。理想的治療包括及早診斷，並及時藥物治療，以降低關節不可逆損害的可能性。儘管類風濕性關節炎治療的最終目的是誘導病情完全緩解，但僅少數病例能達到此目的。完全緩解的定義是，沒有①急性炎症性關節痛的症狀（與機械性關節痛相反），②晨僵，③疲乏，④關節滑膜炎，⑤連續放射學檢查放射片損害進展，⑥血沉或C反應蛋白水平升高。
4.1.非藥物治療
通過團隊努力，管理或協調多方訓練的保健對維持類風濕性關節炎病人的功能和勞動力是有效的。非藥物治療的重點是教育和物理治療。應當建議類風濕性關節炎病人做規律的伸展運動和力量鍛鍊。耐力訓練可改善力量、步態和平衡，幫助控制病情，緩解疲勞。
4.2.藥物治療
4.2.1最初治療 類風濕性關節炎最初藥物治療常包括非甾體類消炎藥的使用，其目的是緩解關節疼痛和腫脹、改善功能。非甾體類消炎藥有止痛和抗炎作用，但不能改變疾病進程。儘管非甾體類消炎藥中的副作用發生率不同，但療效沒有區別。萘丁美酮和非乙醯水楊酸鹽的胃腸道併發症最低，故應當用於老年患者的最初治療。美國大學風濕病學非甾體類消炎藥監測指南推薦做基礎測試（外周血細胞、穀草轉氨酶/谷丙轉氨酶、肌酐），之後每年做一次外周血細胞測試（用二氯芬酸者另外加測穀草轉氨酶/谷丙轉氨酶，用血管緊張素轉換酶抑制劑或利尿劑者測肌酐）。
4.2.2糖皮質激素 小劑量糖皮質激素（小於10mg/d）和局部注射糖皮質激素對於緩解急性類風濕性關節炎患得症狀常療效很好，可減慢關節破壞的速度。長期使用糖皮質激素的全身副作用限制了其使用。病變早期，藥物注射多個受累關節中的一個或幾個關節，對局部甚至全身都會有效。同一個關節3個月內注射不應當多於1次。
適合用糖皮質激素治療的病人是因活動性類風濕性關節炎而有嚴重功能障礙的病人。糖皮質激素治療不套用於功能障礙或病情活動輕微的病人，或沒有活動性炎症而有骨質破壞的慢性病變的病人。在使用調節疾病的抗類風濕藥的最初階段，短期使用小劑量口服糖皮質激素也能抑制病情活動，改善功能狀態。
4.2.3調節疾病的抗類風濕藥物 所有類風濕性關節炎處於活動期的病人，儘管用非甾體類消炎藥適當治療，以及那些有腐蝕性病變的病人，都是需要進一步治療的候選人。調節疾病的抗類風濕藥物對老年人和青年人同樣有效，但老年人發生副作用的危險性較高。這些藥物可減少或防止關節破壞，保持關節的完整性和功能。主要常用的調節疾病的抗類風濕藥物有羥氯奎（HCQ）、水楊酸偶氮磺胺嘧啶（SSZ）、氨甲喋呤（MTX）、金鹽、D-青酶胺（DP）和硫唑嘌呤（AZA）。已確診的病人有類風濕性關節炎活動的體徵和症狀，不論是否用非甾體類消炎藥適當治療，都不應當推遲開始套用調節疾病的抗類風濕藥物的治療。
最近已有在病程早期使用調節疾病的抗類風濕藥物的趨勢。這一趨勢反應出對此病最初幾年即有加速性腐蝕性改變的認識。病程早期使用調節疾病的抗類風濕藥物的主要目的是在關節損傷之前進行干預。調節疾病的抗類風濕藥物起效慢，臨床效果要在幾個月後才能見到。這類藥物影響不同的炎症和免疫途徑，因此可聯合用藥以增加療效。治療必須堅持到能維持臨床療效。
4.3外科治療
類風濕性關節炎的外科治療一直是對功能喪失病人所有治療中一種重要的方法。局部炎性滑囊炎病程中永久的而非一過性的關節畸形，以及關節重要功能損傷，均應當考慮到外科矯正。
當Ramirez看專家門診時，專家建議進行萘丁美酮治療，並對患者進行了2年的隨訪，這期間，治療的毒副作用極小。患者在醫生的指導下使用枸櫞酸阿地芬寧，抑鬱症有所改善。目前她已經能返回工作崗位進行工作，但需休息和工作交替進行才行。兩年間她的病情一直很穩定。
5、繼續保健以及後期照顧
對於關節炎患者長期管理與症狀管理相似，都是為了減輕損傷，通過對病人健康教育可以延緩疾病進程，對病人進行治療性干預措施可以防止合併症的出現並對其進行治療。對類風濕關節炎患者，要求每月或每隔1月進行1次隨訪，監測治療和疾病情況。對RA的管理，健康教育和病人的參與是最關鍵的內容。由於RA的治療以藥物治療為主，因此，病人需了解他們使用藥物以及每種藥物的適應證和副作用，並讓他們參與決策和疾病的管理。
大多數的類風濕關節炎患者需用NSAIDS，但它並不能阻斷疾病的發展，僅起抗炎作用和減輕疼痛作用。關節激素封閉療法對於RA具有一定的效果。使用抗風濕藥物能幫助緩解RA的關節損傷。因此，早期對RA進行藥物治療是重要的。70%新診斷為RA的患者，在2年內就可出現明顯的關節損傷，而早期進行抗風濕治療可以減輕關節破壞的程度。用於抗風濕治療的藥物包括柳氮磺胺吡啶、氯喹和氨甲喋吟，這些是目前最常用的藥物。一些不常用的藥物如注射用金製劑以及D-青黴胺。但是，所有抗風濕藥具有顯著的毒副作用，因此對RA進行抗風濕藥治療時需慎重考慮。儘管HLA陽性和類風濕因子陽性可為診斷提供診斷依據，但它們不能確定哪一類RA患者會發展為激進型。在多數病例中，在決定是否對RA患者使用抗風濕藥時，可以諮詢類風濕專家。然而，一些醫生也應具備進行這種治療的熟練技術和經驗。
對於那些對抗風濕治療無效的患者，可考慮給予環孢菌素治療，但需諮詢有經驗的類風濕專家。以上所探討的關於RA的基本治療原則和病人管理方法，也適用於其他類型關節炎患者的管理。強直性脊柱炎可以長期使用NSAID並顯示較好療效，但是，抗風濕治療需在專家諮詢下才可進行。
綜上所述，健康教育和恰當的藥物治療是預防關節損傷、殘疾、抑鬱症等最常見的關節炎併發症的關鍵所在。由於與治療相關的併發症也極其普遍，因此在照顧關節炎患者時，監測藥物的副反應也是非常必要的。對關節炎患者進行期照顧時還需謹慎使用麻醉藥物，因為這些藥物會引起便秘、依賴性和耐受性。但套用這類藥物可以提高病人的生活質量。由於嗎啡可以作用於中樞，因此關節內注射麻醉劑具有很好的療效，且無可預見的副作用。
後來，Ramirez因家庭問題返回墨西哥，停服了萘丁美酮，而自己服用一些皮質類固醇激素。目前她的手和腳關節出現了明顯的功能障礙，手和骨骼已有明顯的關節破壞以及骨質疏鬆的表現，由於疼痛已不能從事工作了。
所幸的是，許多關節炎患者都能很好地執行醫生制定的管理策略。一些病人在經診斷多年以後都未出現明顯的症狀，尤其是許多RA病人長期處於靜止期，而且一定比例的骨關節炎患者的髖骨、膝關節以及手指關節的症狀，會趨於好轉而不隨時間逐漸加重。但許多患者其關節炎的症狀將隨著時間的推移而逐漸加重。對晚期的關節炎患者，由於疾病本身和藥物治療而出現許多併發症，如關節破壞以及靶器官的損傷，另外長期活動受限、貧窮和抑鬱也是常見的併發症
