保險範圍
保險漫畫從2007年4月3日起開始實施的《重大疾病保險的疾病定義使用規範》中規定：保險公司將產品定名為重大疾病保險，且保險期間主要為成年人（十八周歲以上）階段的，該產品保障的疾病範圍應當包括本規範內的惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風后遺症、冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）、重大器官移植術或造血幹細胞移植術、終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒症期）；除此六種疾病外，對於本規範疾病範圍以內的其它疾病種類，保險公司可以選擇使用；同時，上述疾病應當使用本規範的疾病名稱和疾病定義。
惡性腫瘤
保險漫畫指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血。
管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經病理學檢查結果明確診斷。
，臨床診斷屬於世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10
）的惡性腫瘤範疇。 下列疾病不在保障範圍內：
（1）原位癌；
（2）相當於Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病；
（3）相當於Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；
（4）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發生轉移的皮膚癌）；
（5）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；
（6）感染愛滋病病毒或患愛滋病期間所患惡性腫瘤。
急性心肌梗塞
指因冠狀動脈阻塞導致的相應區域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少
三項條件：
（1）典型臨床表現，例如急性胸痛等；
（2）新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；
（3）心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態性變化
；
（4）發病90天后，經檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數低於50%。
腦中風后遺症
指因腦血管的突發病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，並導致神經系統永久性的
功能障礙。神經系統永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或
一種以上障礙：
（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失（見8.3）；
（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失（見8.4）；
（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動（見8.5）中
的三項或三項以上。
重大器官移植術或造血幹細胞移植術
重大器官移植術，指因相應器官功能衰竭，已經實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟
的異體移植手術。
造血幹細胞移植術，指因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤，已經實施了造血乾
細胞（包括骨髓造血幹細胞、外周血造血幹細胞和臍血造血幹細胞）的異體移植
手術。
冠狀動脈搭橋術(或稱冠狀動脈旁路移植術)
指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。
冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、雷射射頻技術及其它非開胸的介入手
術、腔鏡手術不在保障範圍內。
終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒症期)
指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒症期，經診斷後已經進行了至少90天的
規律性透析治療或實施了腎臟移植手術。
多個肢體缺失
指因疾病或意外傷害導致兩個或兩個以上肢體自腕關節或踝關節近端（靠近軀幹
端）以上完全性斷離。
急性或亞急性重症肝炎
指因肝炎病毒感染引起肝臟組織瀰漫性壞死，導致急性肝功能衰竭，且經血清學
或病毒學檢查證實，並須滿足下列全部條件：
（1）重度黃疸或黃疸迅速加重；
（2）肝性腦病；
（3）B超或其它影像學檢查顯示肝臟體積急速萎縮；
（4）肝功能指標進行性惡化。
良性腦腫瘤
指腦的良性腫瘤，已經引起顱內壓增高，臨床表現為視神經乳頭水腫、精神症狀
、癲癇及運動感覺障礙等，並危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢
查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，並須滿足下列至少
一項條件：
（1）實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術；
（2）實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療。
腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障範圍內。
慢性肝功能衰竭失代償期
指因慢性肝臟疾病導致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件：
重大疾病保險（1）持續性黃疸；
（2）腹水；
（3）肝性腦病；
（4）充血性脾腫大伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。
因酗酒或藥物濫用導致的肝功能衰竭不在保障範圍內。
腦炎後遺症或腦膜炎後遺症
指因患腦炎或腦膜炎導致的神經系統永久性的功能障礙。神經系統永久性的功能
障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：
（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；
（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；
（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三
項以上。
深度昏迷
指因疾病或意外傷害導致意識喪失，對外界刺激和體內需求均無反應，昏迷程度
按照格拉斯哥昏迷分級（Glasgow coma scale）結果為5分或5分以下，且已經持
續使用呼吸機及其它生命維持系統96小時以上。
因酗酒或藥物濫用導致的深度昏迷不在保障範圍內。
雙耳失聰
指因疾病或意外傷害導致雙耳聽力永久不可逆（見8.6）性喪失，在500赫茲、
1000赫茲和2000赫茲語音頻率下，平均聽閾大於90分貝，且經純音聽力測試、聲
導抗檢測或聽覺誘發電位檢測等證實。
在0至3周歲保單周年日期間，被保險人雙耳失聰不在保障範圍內。
雙目失明
指因疾病或意外傷害導致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列
至少一項條件：
（1）眼球缺失或摘除；
（2）矯正視力低於0.02（採用國際標準視力表，如果使用其它視力表應進行換算
）；
（3）視野半徑小於5度。
癱瘓
指因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體機能永久完全喪失。肢體機能永久
完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發生180天后，每肢三大關節中的兩大
關節仍然完全僵硬，或不能隨意識活動。
心臟瓣膜手術
指為治療心臟瓣膜疾病，實際實施了開胸進行的心臟瓣膜置換或修復的手術。
嚴重阿爾茨海默病
指因大腦進行性、不可逆性改變導致智慧型嚴重衰退或喪失，臨床表現為明顯的認
知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續受到他人監護。須
由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等
影像學檢查證實，且自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活
動中的三項或三項以上。
神經官能症和精神疾病不在保障範圍內。
嚴重腦損傷
指因頭部遭受機械性外力，引起腦重要部位損傷，導致神經系統永久性的功能障
礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描
（PET）等影像學檢查證實。神經系統永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍
遺留下列一種或一種以上障礙：
（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；
（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；
（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三
項以上。
嚴重帕金森病
是一種中樞神經系統的退行性疾病，臨床表現為震顫麻痹、共濟失調等。須滿足
下列全部條件：
（1）藥物治療無法控制病情；
（2）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三
項以上。
繼發性帕金森綜合徵不在保障範圍內。
嚴重Ⅲ度燒傷
指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達到全身體表面積的20%或20%以上。體
表面積根據《中國新九分法》計算。
嚴重原發性肺動脈高壓
指不明原因的肺動脈壓力持續性增高，進行性發展而導致的慢性疾病，已經造成
永久不可逆性的體力活動能力受限，達到美國紐約心臟病學會心功能狀態分級IV
級，且靜息狀態下肺動脈平均壓超過30mmHg。
嚴重運動神經元病
是一組中樞神經系統運動神經元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮症、進
行性延髓麻痹症、原發性側索硬化症、肌萎縮性側索硬化症。須滿足自主生活能
力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上的條件。
語言能力喪失
指因疾病或意外傷害導致完全喪失語言能力，經過積極治療至少12個月（聲帶完
全切除不受此時間限制），仍無法通過現有醫療手段恢復。
精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障範圍內。
在0至3周歲保單周年日期間，被保險人語言能力喪失不在保障範圍內。
重型再生障礙性貧血
指因骨髓造血功能慢性持續性衰竭導致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少。
須滿足下列全部條件：
（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結果支持診斷；
（2）外周血象須具備以下三項條件：
① 中性粒細胞絕對值≤0.5×109/L ；
② 網織紅細胞<1%；
③ 血小板絕對值≤20×109/L。
主動脈手術
指為治療主動脈疾病，實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動
脈血管的手術。主動脈指胸主動脈和腹主動脈，不包括胸主動脈和腹主動脈的分
支血管。
動脈內血管成形術不在保障範圍內。
以下重大疾病是本公司在中國保險行業協會與中國醫師協會制定了規範定義的疾
病範圍之外增加的疾病。
嚴重的多發性硬化
指因中樞神經系統脫髓鞘而導致的不可逆的身體部位的功能障礙，需由神經科專
科醫生提供明確診斷，並有CT或核磁共振檢查結果診斷報告。不可逆的身體部位
功能障礙指診斷為功能障礙後需已經持續180天以上。
由神經科專科醫生提供的明確診斷必須同時包含下列內容：
（1）明確出現因視神經、腦幹和脊髓損傷而導致的臨床表現；
（2）神經系統散在的多部位病變；
（3）有明確的上述症狀及神經損傷反覆惡化、減輕的病史紀錄。
嚴重的1型糖尿病
嚴重的1型糖尿病為由於胰島素分泌絕對不足引起的慢性血糖升高，且已經持續性
地依賴外源性胰島素維持180天以上。須經血胰島素測定、血C肽測定或尿C肽測定
，結果異常，並由內分泌科專科醫生明確診斷。並須在本附加險契約有效期內，
滿足下述至少1個條件：
（1）已出現增殖性視網膜病變；
（2）須植入心臟起搏器治療心臟病；
（3）因壞疽需切除至少一個腳趾。
侵蝕性葡萄胎(或稱惡性葡萄胎)
該類疾病是指異常增生的絨毛組織浸潤性生長浸入子宮肌層或轉移至其他器官或
組織的葡萄胎，並已經進行化療或手術治療的。
系統性紅斑狼瘡並發重度的腎功能損害
系統性紅斑狼瘡並發重度的腎功能損害
該類疾病保障僅限於女性。
該類疾病是指一種自身免疫性結締組織病，於體內有大量致病性自身抗體和免疫
複合物，造成組織損傷。系統性紅斑狼瘡的診斷必須經專科醫生明確診斷，並須
同時滿足下列條件：
（1）臨床表現至少具備下列條件中的4個：
① 蝶形紅斑或盤形紅斑；
② 光敏感；
③ 口鼻腔黏膜潰瘍；
④ 非畸形性關節炎或多關節痛；
⑤ 胸膜炎或心包炎；
⑥ 神經系統損傷（癲癇或精神症狀）；
⑦ 血象異常（白細胞小於4000/μl或血小板小於100000/μl或溶血性貧血）。
（2）檢測結果至少具備下列條件中的2個：
① 抗dsDNA抗體陽性；
② 抗Sm抗體陽性；
③ 抗核抗體陽性；
④ 皮膚狼瘡帶試驗（非病損部位）或腎活檢陽性；
⑤ C3低於正常值。
（3）狼瘡腎炎致使腎功能減弱，內生肌酐清除率低於每分鐘30ml。
嚴重的原發性心肌病
指不明原因引起的一類心肌病變，包括原發性擴張型心肌病、原發性肥厚型心肌
病及原發性限制型心肌病三種，病變必須已造成事實上心室功能障礙而出現明顯
的心功能衰竭（指按照美國紐約心臟協會心功能分類標準心功能達四級*），且有
相關住院醫療記錄顯示四級心功能衰竭狀態持續至少180天。
本病須經專科醫生明確診斷。繼發於全身性疾病或其它器官系統疾病造成的心肌
病變不在保障範圍內。
*美國紐約心臟協會分類標準心功能四級是指有醫院的醫療記錄顯示病人不能進行
任何活動，休息時仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現。
肢體機能完全喪失
指肢體的三大關節中的兩大關節僵硬，或不能隨意識活動。肢體是指包括肩關節
的整個上肢或包括髖關節的整個下肢。
語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失
語言能力完全喪失，指無法發出四種語音（包括口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭
音）中的任何三種、或聲帶全部切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語症。
咀嚼吞咽能力完全喪失，指因牙齒以外的原因導致器質障礙或機能障礙，以致不
能作咀嚼吞咽運動，除流質食物外不能攝取或吞咽的狀態。
六項基本日常生活活動
六項基本日常生活活動是指：
（1）穿衣：自己能夠穿衣及脫衣；
（2）移動：自己從一個房間到另一個房間；
（3）行動：自己上下床或上下輪椅；
（4）如廁：自己控制進行大小便；
（5）進食：自己從已準備好的碗或碟中取食物放入口中；
（6）洗澡：自己進行淋浴或盆浴。
意外傷害
指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。
感染愛滋病病毒或患愛滋病
愛滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。愛滋病指人類免疫缺陷病毒引
起的獲得性免疫缺陷綜合徵，英文縮寫為AIDS。
在人體血液或其它樣本中檢測到愛滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有出現臨床症狀
或體徵的，為感染愛滋病病毒；如果同時出現了明顯臨床症狀或體徵的，為患艾
滋病。
遺傳性疾病
指生殖細胞或受精卵的遺傳物質（染色體和基因）發生突變或畸變所引起的疾病
，通常具有由親代傳至後代的垂直傳遞的特徵。
先天性畸形、變形或染色體異常
指被保險人出生時就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色
體異常依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）確
定。
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重特大疾病補償90% 讓“因病致貧”者再少些
因病致貧、因病返貧一直是許多家庭不能承受之重。近幾年來，為了解決民眾因病致貧、因病返貧的問題，一些地方創新機制試點大病保障制度。從籌資來源、保障內容、經辦運行等方面來看，目前各地探索的大病保障制度，大致有5種類型，其中兩種類型以契約形式購買商業大病補充保險，但籌資來源不同，第三種是委託商業保險機構經辦管理，第四種是政府主導型，第五種是混合型。據實際測算，試點地區民眾的大病治療費用實際報銷比例提高10%以上，大大減輕了負擔。
城鄉居民大病保險，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可以進一步放大保障效用，是基本醫療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。開展城鄉居民大病保險，意義重大、影響深遠，有利於切實減輕人民民眾大病醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題;有利於健全多層次醫療保障體系，推進全民醫保制度建設;有利於促進政府主導與市場機製作用相結合，提高基本醫療保障的水平和質量;有利於進一步體現互助共濟，促進社會公平正義。
當然，由於每個人家庭能夠負擔的醫療費用有所差異，開展大病保險，並不能完全確保每一位大病患者都不發生災難性支出。極少數低收入或發生巨額醫療費用的人，還有可能面臨困境。官方表示，要切實解決這些極少數人的個性化困難，需要通過救助的辦法加以解決，在醫院、醫保和醫療救助機構之間形成信息順暢、快速應對的工作機制，爭取做到發生一例、救助一例、解決一例。
當前大病保險的這種承辦方式，是在中國特色社會主義基本理論指導下，結合中國當前國情，對公共服務管理和運行模式所作的大膽探索與創新，國際上先例並不多。採用這種方式的基本想法是，在以保公平為基礎和目標的前提下，更好地發揮市場競爭在提升效率和最佳化資源配置方面的作用。
北京大學醫學部主任助理、衛生經濟學教授吳明認為，看一個醫保制度的實施效果要從結果來看。一看補償比，即繳費水平和報銷水平的比對，二看個人自付部分占收入的比重，看能否承擔得起。從目前情況來看，城鄉居民醫保制度已經在逐步彌合人群之間的不公平。
國務院總理溫家寶曾經說過，“醫療制度的改革是政府的一項重要任務，雖然它是一項世界性的難題，但是我們迎難而上，毫不退縮。”的確，“新醫改”破冰兩年，如今正在期待與摸索中努力前行。希望滬版新醫改方案在結合市民意見與建議進行修改後，正式推出時能真正做到盡力而為與量力而行相結合，切實減輕百姓就醫負擔，讓“因病致貧”者再少些。
新政策
據央視近日報導，20種疾病入農村大病保障，報銷比例不低於90%，包括兒童白血病、先心病、末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結核、愛滋病機會性感染、血友病、慢性粒細胞白血病、唇齶裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌。
