相關介紹
探討門脈高壓症患者心膈角靜脈曲張的發生率、MSCT表現及臨床意義.方法回顧性分析140例門脈高壓症患者的MSCT圖像,利用MPR、MIP及VRT技術對心膈角區結節狀或(和)管狀影進行分析並測量.結果140例門脈高壓症患者中有44例(31.4%)心膈角靜脈曲張,以右前心膈角為多見;MSCT表現為心膈角區結節樣和(或)管狀軟組織密度影,邊界清楚,體積較小,曲張靜脈直徑為3.5～14.0mm,平均6.7mm;三期動態增強掃描曲張靜脈從動脈期到靜脈期逐漸增強,CT值與同層靜脈血管(如食管胃底曲張靜脈)大致相同;MPR、MIP及VRT技術可顯示大多數(73%)心膈角區結節狀或(和)管狀影與心包膈靜脈、膈肌靜脈密切相關.結論心膈角靜脈曲張在門脈高壓症患者中並不少見,MSCT可以對其進行良好的顯示,對心膈角靜脈曲張的診斷及鑑別診斷具有重要的臨床意義.
目的 探討膽管結石並膽管旁靜脈系統曲張的診斷與治療。方法 對22例膽管結石並膽管旁靜脈系統曲張的病因、手術方法、術後併發症進行回顧性分析。結果 22例均行手術治療。T管引流16例，T管引流加左肝葉切除5例，1例因出血無法切開膽管終止手術。治癒18例，好轉2例，死亡2例。結論 當膽管旁靜脈系統曲張時，手術極易損傷曲張靜脈引起出血，特別是伴肝硬化或膽道再次手術時，更應該做好充分術前準備。手術方式應簡單有效。不要輕率的採用內引流術，以免廣泛切開膽管時引起大出血。如確實無法切開膽管可試行將結石擠入腸道或放棄手術改行其他方法治療。
肝膽管結石並膽管靜脈曲張是肝膽管結石病人晚期的嚴重併發症,術前不易診斷,手術處理十分棘手.1983年6月～2002年6月,先後收治肝膽管結石並膽管壁靜脈曲張36例,取得一些初步的診治體會,現介紹如下.
目的報告在房室通道缺損（AVCD）矯治術中套用自體心包片重建人工隔瓣的方法與結果。並與常規成型術式進行對比分析。方法對16例部分型與4例完全型AVCD伴隔瓣發育不良或缺如者進行矯治手術。其中按常規成型術式進行的8例作為對照組，利用修補原發孔型房間隔缺損的自體心包補片末端作成人工隔瓣，同時修補二尖瓣裂和修復房、室間隔缺損的12例作為實驗組。結果全部患者無死亡或Ⅲ度房室傳導阻滯。實驗組術後無返流或輕度返流，心功能恢復良好；對照組術後三尖瓣返流僅3例變為輕度，其餘仍為中到重度．右心功能欠佳。2組術後三尖瓣返流改善情況比較差異有統計學意義（P〈0．05）。結論利用自體心包重建人工隔瓣比較符合三尖瓣的解剖結構。能有效地消除術後三尖辯返流。
目的介紹一種犬肝移植實驗中供肝的在體修整與切取方法。方法為儘可能地提高供肝質量，對供體犬肝臟和附屬管道採用完全的在體游離﹑修整的方法，增加經胃十二指腸動脈灌注方式，並與快速法供肝切取相比較。結果套用該方法，供肝灌注均勻完全，冷缺血時間可明顯縮短，損傷少，顯著提高了供肝質量。結論對供肝採用完全的在體修整，增加經胃十二指腸動脈灌注是建立大動物肝移植模型良好的供肝獲取方式。
相關實驗
肝移植；供體；冷缺血；模型
犬穩定的肝移植模型較難建立，一是犬的品系較雜，基因型不易確定，難以獲得相匹配的供受體；二是由於犬肝臟本身的解剖特點使手術複雜，併發症多，供肝耐受冷缺血的時間較短，受體能耐受門靜脈阻斷的安全時限僅20-30min[1]。因此，手術中的每一個環節都要求達到最最佳化的處理，其中供肝的質量對於肝功能的恢復至關重要。現將我們對犬供肝在體修整與切取的經驗報告如下。
1材料與方法
1.1實驗動物
雜種犬20隻，購自西安交通大學醫學院實驗動物中心，雌雄不限，體重12-15kg，分快速取肝和在體原位修肝兩組，每組各10隻。
1.2實驗材料
電刀，呼吸機，常規血管外科手術器械，4℃乳酸林格液2500mL，低分子肝素12500u×1支，灌注管路兩套，修肝容器、冰屑和儲血袋。
1.3實驗方法
術前12h禁食，4h禁水。供體分別肌肉注射阿托品0.5mg、速眠新(0.08mL/kg)和氯氨酮(8mg/kg)麻醉。手術台上鋪電熱毯加熱，取仰臥位，四肢固定於手術台上，氣管內插管，必要時控制呼吸。術區用80g/L(8%)的硫化鈉溶液脫毛，消毒鋪巾，頸部右側切口游離頸外靜脈建立補液通路，游離頸內動脈插管監測血壓。取腹部大十字切口，電刀止血，逐層入腹。首先觀察肝臟顏色、質地及肝門情況，正常健康犬肝臟應顏色紅潤，有光澤，質中有彈性，肝門結構顯示清晰。
1.3.1快速取肝組
快速取肝組手術操作步驟採用快速取肝法[2]。供肝切取後置4℃乳酸林格液中仔細修整。
1.3.2在體修肝組
在體原位修肝組操作步驟參考經典法犬供肝切取步驟[1]。在手術方式和步驟上進行了改變。具體步驟如下：以紗布保護腸管推向左側，紗布保護肝臟下緣，充分暴露肝下下腔靜脈，剪開肝腎韌帶，自腎靜脈水平提起並剪開下腔靜脈前腹膜，游離下腔靜脈兩側和背側，分別結紮切斷左﹑右側腎上腺靜脈。切斷結紮肝胃韌帶，游離膽總管末端切斷結紮遠端，於膽總管後方解剖出胃十二指腸動脈，過線牽引標記，周圍組織切斷結紮。自腸系膜上靜脈游離門靜脈至左﹑右支，結紮切斷胃十二指腸靜脈，保護肝總動脈，將門靜脈周圍脂肪淋巴組織剝向尾側。至此肝門部完全游離，剩餘門靜脈﹑肝動脈和胃十二指腸動脈。此時行胃十二指腸動脈插管，備動脈灌注，向腹主動脈游離肝動脈，分別結紮切斷胃左動脈和脾動脈，顯露腹主動脈，游離腹腔幹上、下腹主動脈，於腹腔幹上、下方分別過線作為剪取腹主動脈標誌。待供體肝臟游離將完成時靜脈注射肝素6000u。離斷肝左三角韌帶﹑冠狀韌帶，分別縫扎左﹑右膈靜脈，然後於髂血管分叉上方游離腹主動脈，行腹主動脈插管取血，備受體輸血用。從腸系膜上靜脈插管，管端直接插入門靜脈主幹，緊貼脾靜脈上方結紮固定。待血壓下降至80mmHg時以無損傷血管夾夾閉腹腔乾後分別開始經胃十二指腸動脈和門靜脈灌注4℃乳酸林格液，灌注壓力分別為120cmH2O和20cmH2O。肝臟敷冰，於腎靜脈上緣水平剪開肝下下腔靜脈，並於膈肌上方剪斷肝上下腔靜脈作為灌注液流出道。牽起腹腔幹上、下方腹主動脈牽引線，剪取袖狀腹主動脈壁片，自脾靜脈水平剪斷門靜脈，剪開膽囊放出膽汁，肝臟灌注滿意後沿腔靜脈周圍環剪膈肌，將膈靜脈縫扎線保留於供肝側，移出肝臟，放於4℃乳酸林格液中，4℃乳酸林格液50mL沖洗膽道，此時僅須將肝上下腔靜脈作適當修剪即可用於移植。
2結果
在體修肝組肝臟灌注2min以內顏色即可變為均勻的土黃色，灌注液用量為動脈(200±50)mL，門靜脈(300±50)mL。供肝熱缺血時間為零，手術時間(40±10)min，體外修肝時僅須將肝上下腔靜脈作適當修剪，用時3-5min，門靜脈開放後肝臟迅速充盈，顏色均勻，質地無明顯變化，5min左右即可見有膽汁從膽總管流出，說明移植肝功能良好。而採用快速供肝切取方法，灌注液用量為腹主動脈(1000±50)mL，門靜脈(1000±50)mL，修肝時間為(58±8)min，供肝質地常變脆或變軟。
3討論
犬肝移植模型最初由Starzl和Moore於1955年建立，無肝期需要採用體外靜脈轉流，手術複雜，併發症多，其中原發性移植肝無功能是犬肝移植中一種常見的併發症，與供肝質量有著重要關係，供肝的切取與保存是影響供肝質量的重要環節。一般認為乳酸林格液灌注，肝臟能夠耐受的冷缺血時間為75-120min[1]。採用供肝快速切取後離體修整，冷缺血時間較長，基本均在1h以上[34]；肝臟在冰盆內不易固定，修整操作費時，且容易遺漏小的血管分枝，尤其易遺漏膈靜脈，供肝植入後易出現出血現象；更重要的是門靜脈開放後肝臟充盈不良，肝臟質地變軟或變脆，易出現肝臟裂傷，術中膽汁分泌量少，術後肝功能不佳。後來，我們採用在體修肝技術，在犬生命體徵平穩的狀態下充分游離下腔靜脈、肝門管道及肝臟，從而大大縮短了供肝冷保存時間，減少了肝臟損傷，保證了供肝質量，提高了犬肝移植的成功率。在解剖肝門時充分游離門靜脈至左右分支處，結紮切斷胃十二指腸靜脈，防止了灌注時胃靜脈血向肝臟的回流。經典法取肝時入腹後先游離肝動脈[1,5]，但我們體會因乳糜池位於腹腔乾周圍，極易損傷，如果先游離，損傷乳糜池後淋巴液將大量漏出，影響肝門部的精細解剖和顯露，因此我們將肝動脈的游離放於肝門游離之後。肝動脈游離至腹主動脈，並於腹腔幹上下方的腹主動脈過線牽引標記，下肝時即可以很方便的剪取腹主動脈袖片。若時間較緊迫，亦可以僅將肝動脈游離至腹腔乾，結紮切斷脾動脈和胃左動脈，下肝時從腹腔乾剪斷即可，因為供肝和受體肝動脈吻合時一般多用腹腔乾Patch。當然，這種游離方式的缺點是在若存在變異肝動脈的少數情況下而又經驗不足時較易損傷變異的肝動脈。因此，在游離肝門時就需注意觀察有無變異肝動脈存在。因為犬肝臟葉間未融合，呈花瓣狀[6]，在腹腔內活動度大，翻動肝臟時易出現肝葉蒂的扭轉，影響血供；犬肝臟質地較脆軟，易撕裂，若入腹後先游離肝臟膈面，則不可避免的會翻動壓迫肝臟，影響肝臟血液回流，引起肝臟損傷，影響供肝質量。所以，我們將供肝膈面的游離和膈靜脈的縫扎留在最後處理，縫扎膈靜脈時要選用小圓針，稍靠近腔靜脈。另外，犬膈靜脈的位置﹑分支不甚固定，在體縫扎膈靜脈顯露良好，可避免灌注後不易分辨，結紮不完全而造成門靜脈開放後供肝出血，甚至氣栓形成；供肝在體修整時，最後縫扎膈靜脈還可以避免因膈肌損傷而出現氣胸後影響進一步的游離。快速取肝後離體修整時需要牽引肝臟和管道，需要辨認周圍組織，需要結紮、縫扎以及剔除管道周圍組織，最後還需試有無漏水，費時較長。本組離體修肝需時(58±8)min，供肝冷缺血時間較在體修肝顯著延長。採用快速法取肝所需灌注液量大，約2000mL，且灌注液中常出現血液返流現象，使供肝灌注仍不均勻，所需時間較長。所以，我們將腹主動脈插管灌注改為現在的胃十二指腸動脈插管行動脈灌注，明顯減少了灌注液用量，灌注液全部進入肝臟，使灌注更加充分均勻。在門靜脈灌注時我們選取腸系膜上靜脈插管，管端直接插入門靜脈主幹，脾靜脈上方結紮，避免了脾靜脈血向肝臟的回流和對脾胃區的灌注。我們套用該方法進行犬供肝的在體修整和切取，感覺對供肝損傷小，供肝小血管分支結紮完全，灌注均勻，所需灌注液量少，術野清晰，供肝切取從容簡便，下肝後甚至不需要進一步修整即可直接用於吻合，顯著縮短了冷缺血時間，減少了副損傷，提高了供肝質量，是建立大動物肝移植模型良好的供肝獲取方式。
