病因
腹內疝1.常見病因
(1)正常或異常腹內間隙、裂孔的存在，為腹內疝發病提供了解剖學基礎。
①正常的腹內間隙孔：
A.Winslow孔(小網膜孔，epiploic foramen)：游離的小腸襻(偶為橫結腸、膽囊)有時可通過網膜孔進入小網膜囊內，形成網膜孔疝。疝環口的前壁為肝十二指腸韌帶，比較堅韌，容易發生嵌頓絞窄。偶爾腸襻也可以從胃結腸韌帶或肝胃韌帶上的裂孔進入小網膜囊多與腸系膜過長等因素有關。
B.後腹膜隱窩(retroperitoneal recess)：正常的後腹膜有許多隱窩，如十二指腸旁隱窩 (paraduodenal recess)、盲腸周圍隱窩(pericecal recess)、乙狀結腸間隱窩(intersigmoid recess)及膀胱上隱窩(supravesical recess)等正常情況下各後腹膜隱窩均較淺小，不致引起病理現象並形成疝環，但如在胚胎髮育過程中發生異常導致上述隱窩變大、變深時則形成疝環，小腸即可在腹壓增高的情況進入隱窩內形成疝，且形成疝的趨勢一經開始，疝即可逐漸增大，以致大部小腸進入疝內，被包裹在後腹膜囊中。
②先天性異常裂孔或間隙：腸系膜上有時可有先天性的缺損或裂孔，如先天性小腸系膜裂孔、橫結腸系膜裂孔、網膜裂孔和闊韌帶裂孔等，腸襻可以穿過此等裂孔形成內疝並發生梗阻或嵌頓。
③後天形成的裂孔或間隙：腸襻可疝入以下間隙形成內疝，如腸切除術中腸系膜裂孔修復不佳或創傷引起腸系膜撕裂形成的裂孔、胃腸吻合術後形成的異常間隙、乙狀結腸造瘺後腸管與側腹膜間孔隙粘連束帶手術或感染形成的粘連腸管間的孔隙等。
(2)腹內臟器活動度過大：腹內疝的疝內容物多為腹腔內活動度過大的臟器或器官如小腸大網膜、橫結腸和乙狀結腸等。由於腸管在腹腔內活動範圍最大，尤其是腸系膜較長的者，更容易發生移位並通過上述孔隙疝入。
(3)腹內壓增高：正常或異常腹內間隙或裂孔的存在，以及腹內臟器活動度過大為腹內疝的發生提供了先決條件但並不一定都形成內疝，只有在腹內壓增高，尤其突然增高的情況下，才有可能使腹腔內活動度過大的臟器(如小腸、大網膜和橫結腸等臟器)移位突入較小的孔隙發生內疝。能夠引起腹內壓增高的因素有：咳嗽、排尿費力(尿道狹窄、前列腺肥大等)、排便困難嘔吐、妊娠、腹水、腹部遭受擠壓創傷、以及屏氣用力劇烈活動等等。
2.病因分類
按致病因素，腹內疝有原發性和繼發性兩類。
(1)原發性腹內疝(primary intraperitoneal hernias)：是腹腔臟器突入先天性腹內孔隙而引致的腹內疝。
①後腹膜疝：後腹膜疝主要是由於胚胎髮育期小腸鏇轉的正常過程改變的結果，如十二指腸旁疝、盲腸旁疝、乙狀結腸間疝及膀胱上疝等
②先天性異常裂孔疝：由於腸系膜或網膜先天存在薄弱區域或血管結構異常，在腹壓增加情況下，該薄弱處破裂形成內疝，如先天性腸系膜裂孔疝、網膜裂孔疝和闊韌帶裂孔疝等
Zimmerman等認為後腹膜疝是真正腹內疝，而後者不具有疝囊而非真正內疝而Pennell認為後者屬機能性內疝(functional internal hernia)。由於手術造成的後天性腹內間隙疝，如胃切除後空腸、橫結腸系膜間隙疝，Miles手術後乙狀結腸造瘺段與側腹壁間隙疝等也應屬於機能性內疝。
(2)繼發性腹內疝(secondary intraperitoneal hernias)：是指繼腹部手術或腹部創傷和感染後形成非正常的、病理性的孔隙，在某種情況下，腸管突入其中而引致的內疝。包括：胃大部切除術後內疝、膽總管空腸Roux-en-y吻合術後內疝、直腸癌根治術後內疝以及腹腔內粘連型內疝等等。
發病機制
腹內疝在胚胎髮育過程中，中腸逆時鐘鏇轉270°後盲腸固定於右髂窩部中腸系膜根部與後腹膜融合併在十二指腸旁、盲腸旁和乙狀結腸系膜根部等處形成腹膜皺褶或稱隱窩。如隱窩大而深，或網膜囊(小腹膜腔)形成過程中留下的孔道(Winslow孔)較寬，腸管可由此疝入。10周后的胚胎，中腸返回腹腔時小腸亦可疝入中腸襻系膜，形成內疝。
此外，醫源性創傷外傷或感染等造成臟器和組織的部分缺損、移位、粘連等改變了機體的正常解剖關係，產生新的空隙，增加了腹腔臟器和組織的活動空間當腹腔內壓力增大時(如妊娠、腹水擠壓、劇烈活動等)，小腸、大網膜橫結腸和乙狀結腸等一些活動範圍較大的器官或組織即可被擠入孔隙之中引致繼發性腹內疝。
若大量腸系膜、腸管疝入狹小的孔隙，即難以自行復位，從而發生疝內容物嵌頓隨著嵌頓腸壁靜脈回流受阻，腸壁水腫、腸腔擴張，逐漸發生腸壁絞窄壞死、穿孔和腹腔感染，嚴重者出現全身中毒症狀。
臨床表現
從新生兒到老年人均可發生腹內疝。臨床表現為消化道梗阻所引起的一系列症狀和體徵。依據消化道梗阻發生的輕重緩急，其臨床表現可有很大的差別。
1.慢性不完全性腸梗阻表現 疝入的腸管梗阻不完全時，可以僅表現為慢性病史症狀包括含糊的間歇性上腹痛噁心嘔吐、腹脹等。腸梗阻症狀常發生在進食後特別是暴食後明顯。腹內疝梗阻時，由於腸系膜受壓、腸壁缺血可致腸絞痛，腹部疼痛有時可較劇烈軀幹過伸或前屈均能加重腹痛需與胃潰瘍穿孔相鑑別。
2.急性完全性腸梗阻表現 當腹內壓突然增高導致大量腸管疝入狹小的孔隙時，可突然轉為急性完全性梗阻病程進展迅猛，可在短時間內致使嵌頓的疝內容物較窄、壞死。病人在上述慢性病史的基礎上突然出現急性腸梗阻的症狀和體徵。表現為突發性的腹部劇烈絞痛、進行性加劇，頻繁嘔吐腹脹，排氣、排便停止。查體可見腹脹或腹部局限性膨隆，有時可見到蠕動波，觸及壓痛性包塊，腸鳴音亢進。若出現腹膜刺激征、腸鳴音消失，表明嵌頓的疝內容物可能已發生絞窄、壞死。
併發症：
大量腸系膜或腸管疝入孔隙不能自行復位，即可並發腸絞窄。此時腸腔內容物的通過及腸壁血液循環均發生障礙。病人腸脹氣明顯水電解質代謝紊亂和酸鹼平衡失調，嚴重的腹膜炎和毒血症表現當腸壞死時，中毒性休克更為明顯。
診斷
腹內疝臨床少見主要表現為機械性腸梗阻。臨床症狀無特異術前診斷相當困難，往往因腸梗阻剖腹探查後才明確診斷。加強對腹內疝的認識及其警覺性，熟悉其症狀體徵，對腸梗阻病人應高度警惕腹內疝的可能。
1.病史
(1)病人曾有慢性、不完全性或完全性腸梗阻病史，如間歇性上腹痛、噁心嘔吐腹脹等，進食後不見緩解反而加重，軀幹過伸或前屈均能加重症狀，經保守治療好轉或症狀體徵消失。
(2)在一般慢性腸梗阻的基礎上突然轉為急性完全性梗阻又不能用其他原因解釋。
(3)發病較突然且急劇、腹部觸及腫塊，過去無腹部包塊病史，能夠排除腸扭轉、腸套疊、腸腫瘤等其他原因引起的腸梗阻。
(4)急性腸梗阻病人，有上述臨床表現，有慢性腹痛史而無手術史者，應考慮先天性腹內疝可能如有胃腸手術史則應考慮後天性腹內疝的可能。
2.臨床特點
(1)腹痛：繼發於腹部手術後的內疝有劇烈腹痛；伴有絞窄性腸梗阻症狀，腹痛呈持續性並陣發性加重；網膜囊疝、隱窩疝可引起慢性單純性腸梗阻，多為反覆發作的輕度腹痛。
(2)嘔吐和便秘：十二指腸旁疝、胃大部切除術後等高位內疝有頻繁嘔吐及便秘。隱窩疝、網膜囊疝等非嵌頓性腹內疝則多無噁心嘔吐和便秘。
(3)腹脹及腫塊：低位腸管的嵌頓性腹內疝可引起腹脹網膜囊疝、十二指腸旁疝偶可在上腹部形成腫塊及局限性腹脹，且叩診呈鼓音，其他類型的內疝多不能觸及腫塊。
(4)腹部手術後內疝：多於腸功能恢復並開始進食時，突發劇烈腹痛嘔吐、停止排便排氣，並有面色蒼白、脈率加快及四肢發涼等休克症狀和腹膜刺激征。
3.輔助診斷
X線鋇劑造影有助於內疝的診斷，並可明確內疝的部位和類型。為避免加重腸梗阻可選用較為安全的水溶性碘劑進行造影。腸梗阻形成後，腹部X線平片可顯示出多個液平。腸系膜血管造影的可輔助診斷。B超檢查可在腹內某一部位探測到異常積氣或見一團小腸襻聚集在一起，不易被推移，與裝在一個袋內相似。
4.剖腹探查
當確有某種腸梗阻存在時，如噁心嘔吐，腸鳴音亢進，腸道出血及腹內某個部位有異常隆起時，應及時做剖腹探查術並可確診是否為腹內疝及其部位和類型。
鑑別診斷
腹內疝時引起胃腸道梗阻，開始多為單純性，進而成為絞窄性。內疝多不易做出正確診斷往往須經剖腹探查才能明確。因此，疑為本病時，首先應與其他常見的腸梗阻相鑑別。小網膜囊疝、十二指腸旁疝早期有陣發性絞痛伴噁心嘔吐還應與膽石症急性胃扭轉、急性胰腺炎等鑑別。
檢查
實驗室檢查：
1.血紅蛋白及血細胞比積 可因缺水、血液濃縮而升高。
2.白細胞計數和中性粒細胞 明顯升高時考慮發生腸絞窄。
3.血清電解質(K+、Na+、Cl-)、血氣分析等測定可反映水、電解質與酸鹼平衡的情況。
其它輔助檢查：
1.X線檢查 腹部透視、腹部平片或CT掃描等除一般腸梗阻徵象外，在腹腔內可見某一部位有異常積氣有一團小腸襻聚在一起，不易被推移，似裝在一個袋內樣，而腹內其他部位的小腸襻則少見。
Wislow孔疝可見胃向左向後移位結腸向下方移位，成簇的小腸液平面積聚在小網膜囊區域，腸系膜位於下腔和門靜脈之間小網膜囊內有氣液平面，肝下間隙可見多個腸襻影。
十二指腸旁疝可見小腸盤繞在一起，積聚在疝囊內，位於中線，不能移動或散解胃體被牽引向下，結腸在小腸襻包塊的後方，疝囊內的小腸擴張並呈淤滯狀態。左側十二指腸旁疝可見包裹成團的腸襻位於胃和胰腺之間，在Treitzs韌帶水平或胰腺後方，包裹成團的腸襻缺少正常腸襻間的指狀突間隙(inter-digitation)，腸管擴張並有氣液平面；右側十二指腸旁疝可在右中腹部見到擴張腸管和氣液平面，空腸動靜脈分支在腸系膜上動脈後方。
2.B超 腹腔某一部位可見異常的團塊回聲內有或無腸蠕動團塊內部管狀或囊狀形態隨時間及飲食改變。
3.其他檢查 如選擇性腸系膜血管造影檢查可見腸系膜血管走向和分布異常有助於診斷。
相關檢查：
氯
白細胞計數
血氣分析
血紅蛋白
治療
腹內疝所引起的急性腸梗阻可能在短期內導致腸管絞窄和壞死。一旦疑及此病，應立即手術。
1.術前準備 胃腸減壓，充分補液，糾正水、電解質和酸鹼平衡紊亂。
2.手術要點 用手輕柔地擴張疝環，以擠壓和牽引相結合的手法，小心而緩慢地復位腸襻；如腸管膨脹嚴重，可切開疝囊抽吸出腸襻內的氣、液體並分離粘連有助於復位。修補擴張疝環或系膜裂孔。
預防
醫源性創傷形成的異常解剖是引致繼發性腹內疝的重要因素，且易導致腸梗阻的發生。因此應有針對性地採取有效措施：手術部位的創面、臟器不宜長時間暴露於腹腔外，要以濕棉墊保護覆蓋；創面要縫閉光滑，且不留孔隙；各種吻合口要符合生理要求，無張力；完善腹部術前的準備和術後有效的各種處理，保證胃腸減壓通暢；胃腸術後短時間內嚴禁暴飲暴食和負重；避免長時間臥床，應及早下地活動等。
病人與醫生的積極配合，可保證措施的有效落實，對避免腹內疝的形成有重要作用。
