名稱
疾病名稱：腸系膜上動脈栓塞
所屬部位： 腹部
就診科室： 消化內科 外科
症狀體徵：腹瀉、噁心與嘔吐、便血、腹痛
疾病概述
本病的臨床表現因栓塞的部位、程度和側枝循環狀況而異。Bergan提出劇烈急腹痛、器質性心臟病和強烈的胃腸
腸系膜上動脈栓塞道排空症狀（噁心、嘔吐或腹瀉）為急性腸系膜上動脈栓塞的三聯征。其症狀與栓塞時間有關。早期有臍周或上腹絞痛，腹軟，腸鳴音增強；6～12小時後，腸肌麻痹，持續性腹痛，腸鳴音減弱，腸黏膜可發生壞死或潰瘍，導致便血或嘔咖啡樣物。此時如手術解除血管阻塞，腸缺血尚可恢復；12小時後可有腹膜刺激征或腹塊，腸鳴音消失，發熱、脈速和中毒性表現，提示病變已不可逆。如栓塞發生在分支，側枝循環較好，急性發病後可自行緩解。
白細胞常超過20×109/L，血清澱粉酶升高，CPK隨病情進展而不斷增高，72小時逐漸恢復，血清LDH及其同工酶LDH3，血清無機磷都有增高。腹部平片在早期可見小腸充氣；當病情發展到腸麻痹時可見小腸、結腸脹氣，腸壁水腫，增厚；腸壞死時腸腔氣體漏入腸壁，積聚於漿膜下，平片可見透光帶或透光環，有時門靜脈內也可見氣體陰影。腸系膜上動脈造影可見到栓子的部位及栓塞程度、範圍，栓塞近側有造影劑充盈，而其遠側血管不顯影。
一般治療包括胃腸減壓、靜脈補液維持水和電解質平衡，輸血及使用廣譜抗生素。經導管立即開始罌粟鹼灌注，以30～60mg/h，加入生理鹽水中滴注，以擴張腸系膜血管，改善血流，以避免腸切除或減少切除範圍。在腸缺血可逆期，手術摘除血栓可能治癒。而當腸壞死階段，則需同時行栓子摘除及腸切除術。
本病予後與能否早期診斷和治療關係最為密切，此外尚與栓塞部位、程度及其側枝循環狀況有關。一般報告存活率為10％～45％，首都醫院報告治療7例均存活。
疾病檢查
實驗室檢查：
腸系膜上動脈栓塞1.血象白細胞計數明顯升高，多在(25～40)×109/L。
2.紅細胞比積因有血液濃縮，紅細胞比容升高。
3.血氣分析pH下降、SB下降，BE呈負值，二氧化碳結合力代償性下降等，提示有代謝性酸中毒發生。
4.血清酶學檢查可見血清LDH，SGOT，SGPT、CPK升高。
其它輔助檢查：
1.X線檢查
(1)腹部平片：早期無特殊表現，影像可見大小腸均有輕度或中度擴大充氣，但可協助排除其他疾病，晚期由於腸腔和腹腔內大量積液，腹腔普遍密度增高。
(2)選擇性腹腔動脈造影：可了解腹腔乾及腸系膜動脈及其分支情況，根據造影劑突然中斷，確定栓塞部位，對診斷的做出有重要價值。
2.都卜勒超聲檢查根據血流方向及速度，判斷栓塞的部位，但腸梗阻時，腸脹氣可干擾診斷的做出。
3.診斷性腹腔穿刺抽液可有血性液體抽出。
病理病因
病因：
腸系膜上動脈栓塞的栓子主要來源於心臟，如心肌梗死後的壁栓，亞急性細菌性心內膜炎的瓣膜贅生物、風濕性心臟瓣膜病變處的贅生物和左右心耳附壁血栓的脫落等；亦可來源於大動脈粥樣硬化的附壁血栓或粥樣斑塊的脫落和膿腫或膿毒血症的細菌的栓子等。
腸系膜動脈栓塞的發生亦與腸系膜上動脈的解剖結構有關，腸系膜上動脈從腹主動脈呈銳角分出，與主動脈走行平行，管腔較粗，與腹主動脈血流的方向一致，脫落的栓子易於進入，在血管狹窄處或分叉處導致血管栓塞。多見於結腸中動脈發出部或其以下的部位。
發病機制：
腸系膜血管一旦栓塞，受阻塞的動脈供應區的腸管發生血運障礙，腸管缺血，缺氧使腸管失去光澤，顏色蒼白。腸黏膜不易耐受缺血，若缺血時間超過15min，小腸黏膜絨毛結構就會發生破壞脫落，繼而腸壁血液淤滯，充血，水腫，腸管失去張力，出現發紺水腫，大量血漿滲至腸壁，腸壁呈現出血性壞死。大量血漿滲出至腹腔及腸腔內，循環血容量銳減，腸腔內細菌大量繁殖及由於腸管缺血缺氧後發生壞死的毒性代謝產物不斷被吸收，導致低血容量，中毒性休克。腸壞死時，腸管擴張，蠕動消失，表現血運性腸梗阻。
腸系膜動脈栓塞的部位不同，腸管缺血區域的範圍亦不同。栓塞發生在腸系膜上動脈入口處，可引起Treitz韌帶以下全部小腸和右半結腸的缺血壞死；在結腸中動脈分支以下發生栓塞，引起大部分小腸壞死；發生在腸曲的一個分支動脈而側支循環良好時，則不發生壞死；但邊緣動脈栓塞發生梗死，其所供應區域腸管發生壞死。
分類
腸系膜上動脈栓塞一般分為急性腸系膜上動脈閉塞和慢性腸系膜血管閉塞。急性腸系膜上動脈閉塞是腸缺血最常見的原因，通常是由於血栓形成和栓塞所致。慢性腸系膜血管閉塞大部分的病例都是有動脈硬化狹窄或內臟血管的阻塞。
臨床表現
本病男性較女性多見。年齡在40～60歲之間，大多數病人有風濕性心臟病、冠心病、心房纖顫或動脈硬化史。
腸系膜上動脈栓塞在多數病人發病急驟，突然發生腹部持續性劇烈絞痛，伴有頻繁嘔吐。初起時腹軟，壓痛不明顯，腸鳴音存在，與腹痛程度不相稱。往往當病人嘔吐血性水樣物或排出暗紅色血便而腹痛有所減輕時，卻出現腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張，直至發生休克，腹腔穿刺抽得血性液體時，才想到本病的可能性，為時已晚。後期則出現腹脹、脈速無力、唇紺、指端青紫、皮膚濕涼等周圍循環衰竭徵象。
實驗室檢查可見白細胞計數明顯增高，血液濃縮和代謝性酸中毒表現。腹部X線平片見大小腸均有輕度或中度擴大脹氣，晚期由於腸腔和腹腔內大量積液，腹部普遍密度增高。
需與本病相鑑別的疾病有：胃腸穿孔、急性胰腺炎、腸扭轉、腸套疊和卵巢囊腫扭轉等
鑑別診斷
1.急性腸系膜上動脈閉塞
急性腸系膜上動脈閉塞應注意與各種機械性腸梗阻進展所致絞窄性小腸梗阻鑑別。另外，其臨床表現與非閉塞性急性腸缺血類似，應注意鑑別。選擇性動脈造影對於正確診斷有決定性意義。
2.慢性腸系膜血管閉塞
慢性腸系膜血管閉塞其症狀主要表現為間歇性腹痛，難以與其他的腹痛鑑別。尤其應注意與慢性膽囊炎、慢性闌尾炎、慢性胰腺炎等的鑑別。血管造影檢查對確診慢性腸系膜血管閉塞至關重要。
併發症
腸系膜上動脈栓塞的併發症主要是節段性腸缺血壞死，這是最嚴重的併發症，發生率為10%～25，還可以出現周圍循環衰竭、休克等併發症。
治療方法
確診的遲早與本病的預後有密切關係。原來有心臟血管病變而易發本病的患者，一旦突發腹部劇烈疼痛而懷疑本
腸系膜上動脈栓塞病時，應經積極準備後，行腸系膜上動脈造影。如發現栓塞和血管痙攣時，可用輸液泵向動脈內持續輸入罌粟鹼30～60mg/小時，尚可試用溶栓治療。如療效不顯著，應早行手術探查。方法有：腸系膜上動脈取栓術，腹主動脈或髂總動脈與腸系膜上動脈搭橋吻合術，術後用肝素、右鏇糖酐等藥物抗凝治療，如腸曲已壞死，需作腸切除術。
治療：
應迅速去除血管內的栓子，恢復腸系膜上動脈的血液灌注。對急性腸系膜上動脈栓塞患者早期應補足血容量，積極糾正存在的酸中毒，選用合適的抗生素及安置胃管等。
1.溶栓和抗凝治療溶栓劑主要為尿激酶和鏈激酶，可以在動脈造影時經導管注入栓塞部位，使纖維蛋白快速溶解，甚至幾分鐘內即可完成，也可以全身使用尿激酶或鏈激酶。嚴重的胃腸道出血是使用溶栓劑的禁忌證，抗凝治療可選用肝素，低分子量肝素，低分子右鏇糖酐、阿司匹林，雙嘧達莫等藥物。抗凝藥物治療前，後，應注意監測凝血酶原時間、出凝血時間和血小板計數，以防繼發出血，溶栓和抗凝治療效果不十分確定，故在使用時應靈活掌握，根據患者的不同情況具體分析，決定是否使用溶栓和抗凝療法。
2.手術治療無論何種原因造成的急性腸系膜上動脈栓塞，大部分患者均需要急診手術剖腹探查，重建腸系膜上動脈血供，以防止或減少腸壞死，根據栓塞的程度和腸管壞死的範圍，可分別選用腸系膜上動脈取栓術、壞死腸襻切除術和腸外置等術式。
(1)血栓摘除術：恢復腸系膜上動脈血流，避免腸壞死或縮小腸切除範圍，患者做腹部正中切口，保證良好的手術視野，若術前未進行動脈造影，進腹後發現空腸起始段10cm左右腸襻色澤正常，相應的動脈搏動存在，而其遠側的空腸、迴腸和升結腸，特別是迴腸末端水腫，膨脹、色澤暗紅或紫黑，動脈搏動明顯減弱或完全消失，即可提示腸系膜上動脈栓塞性病變。這對於隨後的手術處理具有較重要的意義，若腸襻壞死不是十分嚴重，則進行血管重建恢復腸系膜上動脈血流。
①探查：首先探查近段腸系膜上動脈，將橫結腸提起，充分顯露胰腺和十二指腸部位，在橫結腸系膜根部，沿十二指腸第四段上緣剪開後腹膜直至Treitz韌帶，並將十二指腸移向右側。
腸系膜上動脈栓塞②取栓：腸系膜上動脈自橫結腸系膜根部胰腺下緣發出，向右走行於左腎靜脈上方，最後自十二指腸上方穿出。急性腸系膜上動脈栓塞常可捫及近端搏動，解剖腸系膜上動脈直至栓塞的遠，近端各顯露2～3cm，控制腸系膜上動脈，於栓塞處血管壁前方切開插入Fogarty球囊導管，緩慢退出導管，取出栓子。取盡栓塞遠，近段栓子及可能形成的繼發血栓，直至放鬆阻斷血管鉗，有血液噴出為止，若栓子栓塞較遠端的腸系膜上動脈，還需沿小腸系膜根部向遠端解剖腸系膜上動脈，此段發出的空腸或迴腸動脈分支，增加了取栓術的難度。
③縫合血管，判斷腸管活力：縫合血管壁切口，橫行切口只需間斷縫合，縱行切口最好採用靜脈補片以防止縫合後血管狹窄，完成血管重建後，腸系膜上動脈全程應捫及血管搏動，重新檢查缺血腸管並判斷其活力，切除無活力的腸段並端-端吻合。
(2)腸切除術：如腸襻已有壞死，腸切除是惟一有效的治療方法，在切除時，至少應包括壞死腸襻上，下端各15～30cm，同時將已有栓塞的系膜一併切除，術中可用熱鹽水紗布濕敷，動脈注入血管擴張藥，肝素或神經阻滯藥等，然後，根據腸管色澤、蠕動和動脈搏動情況，判定腸切除的範圍，在小範圍腸壞死不影響腸道功能的情況下，可適當放寬腸切除的範圍，而大範圍的腸壞死，則應該考慮縮小切除的長度。對少量線狀或點片狀腸管壞死，可做壞死上、下端的正常漿肌層縫合，使壞死部位翻入腸腔內。
3.術後處理術後治療至關重要，需要嚴密細緻的監測，觀察腹部症狀和體徵，特別是進行消化道重建手術的患者，若出現腸瘺，可經瘺口在其遠端腸襻內置管，進行胃腸內營養，繼續維持水、電解質平衡並糾正酸中毒，全胃腸外營養支持治療，改善中毒症狀，聯合套用抗生素，預防和治療DIC及多器官功能衰竭，並防止手術後再栓塞。
參考連結
1 http://zhuanti.qm120.com/neike/xiaohua/qtaq/cjms/2008060545284.htm
2 http://www.huoguan.com/disease/d9/41118/
3 http://www.99192.com/jibing/neike/xiaohua/016/
4 http://www.zzgwu.com/wiki/index.php?doc-view-556448
