拼音
shèn dòng mài nèi mó zhāi chú shù英文參考
renal artery endoarterectomy手術名稱
腎動脈內膜摘除術分類
泌尿外科/腎臟手術/腎血管性高血壓的手術治療ICD編碼
38.1601適應症
腎動脈內膜摘除術適用於：動脈粥樣硬化斑塊所致的繼發性腎動脈狹窄是國外最常見的腎血管性高血壓的病因，多採用腎動脈內膜切除術解除梗阻。斑塊由腹主動脈伸延而來，可堵塞一側腎動脈，也可使雙側梗阻，皆需經腹主動脈-腎動脈切開，切除與內膜粘附的斑塊，首先由Dos Santos於1949年倡用。只要在梗阻遠段的腎動脈保持正常，實質內的分支無廣泛的繼發性血栓形成者，都可施行此種方法，更適宜於年老體弱的病人。
術前準備
術前2周應停給一般降壓藥，以免術後血壓驟降後，致使生命器官的血灌注量極度減少而發生危象。如血壓特別高，舒張壓高達16～18.7kPa（120～140mmHg）時，短效程的降壓劑如α-甲基多巴（alphamethyldopa）仍可套用，可適當延緩手術時機。心得安可持續至術前。如急需手術，高血壓又不能控制時，可經靜脈注射硝普鈉，可達到手術所要求的條件。此類病人的血容量較正常減少500～1500ml，術前應該給予補充，以免術後血壓突降而致休克。因繼發性醛固酮增多症及長期利尿治療所致的低血鉀症，在術前應該得到糾正，以降低麻醉及手術對心肌激惹的敏感性。
泌尿系統的任何感染皆應於術前得到控制和清除，腎盂腎炎於術前3周即給予有效的抗感染治療。如存在氮質血症，應加以適當地糾正。如為大動脈炎所致的狹窄，需進行綜合性治療，待度過活動期，局部病變穩定後，始可施行手術治療。為保護已因缺血而損害的腎實質，使之處於最良好的功能狀態，除忌用腎毒藥物外，在術前短期內可給予甘露醇或速尿。全身的肝素治療亦應於手術前開始，以防術後血栓形成。上述兩項治療亦需在鉗夾腎動脈前重複套用，並需維持至手術結束。
術中中心靜脈壓的監測應在術前置好導管及裝置。術中可能要實施的經腎動脈冷灌注所需的液體及有關的器具宜做好準備。
麻醉和體位
平臥位，一般多採用氣管內全麻。手術步驟
單側腎動脈內膜切除
傳統方法是從主動脈切開進行的。圍繞腎動脈開口，部分鉗夾關閉腹主動脈，將腎動脈主幹切開，並根據需要向腹主動脈伸延（圖7.2.7.1-1）然後將內膜連同硬化斑塊自動脈壁中層的間隙撬起剝脫下來，直至主動脈內相連附的斑塊。內膜摘除後，對遠段腎動脈內的栓子及殘存的斑塊碎屑用肝素生理鹽液沖洗乾淨。由於內膜切除後的腎動脈壁脆弱而薄，切口都可用自體靜脈瓣或用Dacron,Gortex代替織片修補之，對防止再度狹窄頗為有益（圖7.2.7.1-2）。
雙側腎動脈內膜切除
腹主動脈切開腎動脈內膜切除術，亦可一期手術治療雙側病變，甚至包括腎的異常動脈開口部的狹窄。將腹主動脈自腸系膜上動脈上方至髂動脈分叉處完全游離，需將腰動脈支結紮切斷，便於分離。在上、下腸系膜動脈平面處鉗夾腹主動脈，並鉗夾腸系膜動脈及腎動脈，防止回血（圖7.2.7.1-3）。於鉗夾前30min靜注肝素3000～5000U。將主動脈縱行切開，內膜及硬化斑塊的剝脫可自主動脈前壁切口處開始，至最遠端處斷離，並自後壁剝起，用數針褥式縫合，將遠端的內膜與中層、外膜縫線固定6～8針，以免剝離損傷（圖7.2.7.1-4）。借內膜與斑塊的牽引向上繼續剝離至腎動脈開口處，將內膜及斑塊向外牽拉，自正常內膜處使之脫離拉出。如對側腎動脈亦有硬化斑塊堵塞者，以同法清除之。自上端切口處切斷內膜，將斑塊完整摘除。以肝素鹽液沖洗動脈腔，開放腎動脈鉗，以回血沖刷出腔內殘渣。以尼龍線或絲線連續縫合主動脈前壁切口（圖7.2.7.1-5）。如開放鉗後仍有出血，則以褥式縫合加強之。有困難者，用Dacron片修補。如腹主動脈的硬化斑塊僅以腎動脈開口部為著者，腹主動脈可橫行切開。在腎動脈的上、下方各鉗夾腹主動脈，控制住腎動脈回血。先橫切腹主動脈前壁，繼之向腎動脈延伸切開，直達斑塊堵塞處。然後將內膜、斑塊自中層剝脫下來，分離出主動脈後壁的內膜，連同腎動脈的開口部及近端內膜一併剝除。清洗動脈腔。遠、近端內膜的斷緣以褥式縫線與中層、外膜縫合固定數針。經沖洗後檢查無殘渣時，連續縫合動脈壁切口，或用移植片修補之（圖7.2.7.1-6）。
術中注意要點
剝脫硬化斑塊與內膜時，宜輕輕以腦膜剝離器或蚊式小血管鉗尖撬起。有時鈣化塊與中層的粘連較緊，勿損傷肌層撕破動脈壁。腎動脈近段的內膜斑塊剝除後，須看到遠端正常內膜，並證實管腔已暢通。術中勿需常規行腎動脈造影，以免延長腎血流中斷時間或加重腎損害的可能性。管腔內應無殘渣或遊動的內膜瓣，否則術後易發生血栓。術後處理
1.如硬化斑塊累及雙腎動脈口，一期手術所需要時間長，過久的腎血運斷流，易使已受損害的腎實質損傷加重而並發急性腎功能衰竭，術後應給預防性措施。術後如發生腎功能衰竭或高血壓急劇加重，則應行腎動脈造影，以鑑別腎動脈血栓形成或急性腎功能衰竭。2.術後肝素化治療及抗感染治療繼續進行。在術後1周內血壓不一定降至正常，應給予降壓藥治療，以血管擴張劑為宜。
動脈粥樣硬化系一全身性病變，雖可行腎動脈內膜切除術改善腎血流灌注，降低高血壓，但畢竟是對全身性疾病的局部治療，復發率高，術後易並發栓塞及血栓形成。而且此項手術對一般外科醫師而言，難度大、要求高。這一手術的主要困難是不大可能完全暴露出主動脈及腎動脈內的全部硬化斑塊，目前已頗少施行。但如病變局限，則可顯示出手術簡單易行，療效良好的優點。特別是通過腹主動脈腔可摘除多支腎動脈開口部的梗阻性硬化斑塊，包括開口於腹主動脈的腎副動脈的狹窄，手術徹底時療效也頗滿意。
