胸腹水發生機制
腹水是局限性水腫的一種，是指過多的液體在腹腔內積聚。正常情況下，腹腔內有少量液體，約200ml，起潤滑作用，當液體量超過200ml時即可稱為腹水，當腹腔內液體超過150ml時，體檢中可發現移動性濁音陽性。腹水的產生機制較複雜，與體內外液體交換失衡及血管內外液體交換失衡有關。多種惡性腫瘤均可出現腹水，在腫瘤基礎上出現的腹水稱為惡性腹水。無論是原發性肝癌還是繼發性肝癌均常伴發腹水，這與肝癌患者常伴有肝硬化、門靜脈高壓關係密切，具體產生機制有以下幾點：
1．癌栓阻塞或腫塊壓迫，使門靜脈或肝靜脈血循環障礙，當血管內壓力過高時，可引起靜脈血管床充血，靜水壓增高，致血管內外液體交換失衡，組織液回吸收減少而漏人腹腔，形成腹水。
2．肝癌患者常合併有門靜脈癌栓，使門靜脈壓力升高，組織液回流受阻，漏人腹腔，形成腹水。
3．肝癌患者常並發肝硬化，門靜脈回流受阻，門靜脈壓力增高，也是導致腹水的重要原因之一。
4．低蛋白血症，原發性肝癌常在慢性肝炎、肝硬化的基礎上發生，患者常有厭食、噁心、嘔吐等症狀，可伴有不同程度的營養不良和肝功能損害，導致低蛋白血症，當血漿蛋白低至25-30g/L時，血漿膠體滲透壓降低，導致血漿外滲形成腹水。
5．腫瘤侵犯腹膜或在腹腔內種植，直接損傷腹膜毛細血管，使血管通透性增加，導致大量液體與蛋白質滲入腹腔，形成腹水。當肝癌結節自發破裂出血，破人腹腔，亦產生腹水。
臨床表現
肝癌患者的腹水可迅速發生或緩慢出現，一旦出現，病情進展較快，預後較差。在腹水量較少時，患者可無自覺症狀，僅在超聲檢查中被偶然發現。當腹水增加到一定程度時，可發現腹部膨隆，腹脹及輕微腹痛。腹水增長較快或大量腹水時，患者感腹脹明顯，並可出現呼吸困難、噁心、嘔吐、食欲不振、飽脹感、下肢浮腫等症狀，此系肺、胃腸道及腹腔內靜脈、淋巴系統受壓所致。大量腹水壓迫腎臟時，患者尚可出現尿少。血壓下降，表情淡漠、嗜睡等，此為腎功能受損的表現，預後極差。
診斷
診斷要點：肝癌診斷已明確的患者合併少量腹水時，臨床體檢可無移動性濁有，B超、CT及MRI可明確。中等量以上的腹水已有明確的體徵：腹圍增加，腹部膨脹，移動性濁音陽性，診斷性穿刺易抽得腹水，B超及X線攝片可見腹腔內積液，診斷不難，但需與其他原因引起的腹水相鑑別，血液及腹水生化、腫瘤標誌物檢查均有利於診斷。
治療
西安好博士醫療科技有限公司的TRL型體外循環灌注熱化療治療系統是國內首家套用體腔熱物理技術防治體腔種植轉移和治療癌性積液的新型醫療設備。此設備利用穿刺技術或術後留置導管技術，將熱灌注治療液或癌性積液在治療機內自動加熱後，通過密閉循環管路建立循環，在計算機全程動態監測和反饋調控下，實現灌注治療液在治療時間內保持恆定的溫度，對腫瘤細胞實現有效殺傷。全機制地遏制了癌性積液的反覆“回潮”。成功地解決了臨床上體腔灌注溫度不恆定、體腔溫度熱勻散不理想、操作複雜等問題，避免了傳統療法經常並發的包裹、粘連、腸梗阻等系列後遺症。
臨床適用範圍
1、惡性腫瘤引起的胸腔積液、腹腔積液、心包積液；
2、胃癌、腸癌、胰腺癌、卵巢癌、子宮癌手術中、手術後的熱治療；
3、預防、治療腹腔瀰漫性擴散轉移的治療；
4、惡性胸膜間皮瘤的綜合性治療；
5、結核性胸膜炎、腹膜炎、心包炎防粘連治療；
6、化膿性腹膜炎、膿胸的廓清治療。
治療原理
根據腫瘤細胞和人體正常細胞對溫度敏感性的差別和其含水量、血流量等生物學特徵的不同，採用腫瘤熱療原理，利用體外循環灌注熱化療系統的感應式非接觸加熱裝置，將治療液加熱到治療溫度，通過動力循環泵將其導入體腔，並在治療時間內（如60分鐘）保持有效治療溫度，以充分發揮熱殺傷機制；對廣泛種植在漿膜上的轉移癌細胞進行熱清掃，並根據熱療後癌細胞代謝障礙及遺傳物質損傷等特點加入具有熱增敏作用的化療藥物，促使癌細胞停止分裂，消除引發癌性積液的病灶，使漿膜得到快速修復，達到有效治療癌性積液的目的。
產品特點
1、計算機控制系統
計算機全程動態控制，顯示當前狀態及資料，監控並記錄報警信息，隨機顯示實時趨勢曲線。
2、治療模式
提供多種治療模式，單路灌注模式、循環灌注模式、組合灌注模式。可根據患者情況的不同靈活選擇。
3、溫度控制系統
四路高精度溫度感測器，計算機多點精確控溫。由A級PT100鉑電阻溫度感測器、溫度變送器組成溫度控制系統。
4、加熱系統
感應式非接觸加熱器，隔離方式加熱，升溫迅速、安全，熱效率高，同時能提供有效的熱量儲備。
5、循環系統
離心泵動力循環系統，可在較大範圍內調節流量，適用於各種條件下的灌注治療。
6、安全保障系統
高溫警示，過高溫自動保護功能。
理想的實用價值--6點優勢
1 療程短：平均治療3-4次，平均住院時間10天；對腫瘤高危病例實施即時治療。
2 療效明顯：癌性積液控制有效率92.1%，完全緩解率82%（1369/1670）；
3 遠期效果穩定：414例CR患者隨訪，生存>6 個月者318例（76.8%）
復發率3.6%（15/414）；
4 不產生損害生理功能並直接危及患者生命的後遺症；
5 減輕靜脈化療後的毒副作用；
6 治療惡性積液的新手段，不與其他科室競爭病源，能帶來良好的經濟效益與社會效應。
（一）針對腫瘤的治療
肝癌患者一旦出現腹水，均難以控制，嚴重影響著患者的生存質量，腹水出現是肝癌已進入晚期的標誌之一，預後差。但並不意味著已無治療價值，仍應積極治療，已求改善生存質量，延長生存時間，為尋求最佳治療方案創造條件。對於肝癌並發腹水的患者，首先應積極治療肝內原發腫瘤病灶。肝內腫瘤灶能否得到控制，直接影響著腹水量的增減和病情的進展速度。針對肝癌的治療包括前所述及的手術、放療、化療、介人治療等，但這些方法在使用時應注意：腹水量較少或起病初期，且患者肝功能受損不明顯時，手術、放療、化療、介人治療的方法均可酌情套用，但仍應選擇對肝功能損傷較小的方案，或在治療後及時給予適當的保肝治療；中等以上腹水時，肝功能受傷明顯者，如手術、放療、化療，經門靜脈灌注化療等治療，原則上不予採用，少數確有治療價值者，最好能使腹水消退或明顯減少，但均應慎用，以防加重對肝功能的損傷。經皮藥物注射、經肝動脈灌注化療等對肝功能損傷較小的方法可酌情選用，治療同時應給予適當的保肝治療。
（二）對症支持治療
肝癌患者出現腹水必須積極控制腹水的增長，儘量減輕患者的痛苦，並為肝癌的徹底根治創造機會。
1．排放腹水可迅速減輕腹內壓力，緩解心、肺、腎及胃腸道等的壓迫症狀，減輕病人的痛苦。但這種緩解只是暫時的，腹水會在短時間內迅速增長，反覆排放腹水反而會導致體液及蛋白質的大量丟失、水電解質紊亂、直立性低血壓，誘發肝昏迷等嚴重後果，因此，排放腹水不能作為首選治法。對於個別患者，腹水影響呼吸功能及心腎功能等情況時，方可考慮腹腔穿刺放腹水，以減輕腹內壓，增加腎血流量，暫時改善呼吸功能及心腎功能，在排放腹水後，應加壓包紮腹部，防止腹內壓銳減，出現低血壓等不良反應。首次放液一般不超過800ml，以後每次放腹水量應小於500ml，並予放腹水後適當補充白蛋白。
2．腹水的回輸 在確定腹水未感染，未找到癌細胞的情況下，可將腹水回輸人病人體內，不僅可減輕病人痛苦，而且可防止大量排放腹水所造成的體液、蛋白質的大量丟失、電解質紊亂及肝昏迷；也可將腹水經透析或超濾濃縮後回輸，不僅能保留機體蛋白質，提高血漿滲透壓，減少腹水的生成，還能增加機體有效循環血量，增加腎小球濾過率，阻斷腎素——血管緊張素——醛固酮系統活力，抑制抗利尿激素分泌，維持並糾正體內電解質平衡。比單純腹水回輸效果更好。 可於4-8小時內抽出5000－10000ml左右腹水，經透析或超濾濃縮至500－1000ml後回輸，一般在2周內行4次左右，常能取得良好的效果，有嚴重心功能不全，凝血功能障礙及近期有消化道出血者應禁用。
3．腹腔內化療 在適當排放腹水後，向腹腔內注人抗腫瘤藥物可減少腹水的生成，使肝及腹腔內藥物維持很高水平，而毒性反應比全身使用相同藥物小得多。據報導，當腹腔內注人5-FU時，門靜脈血的藥物濃度是外周靜脈用藥後的10－20倍。常用的藥物有絲裂黴素。順鉑、卡鉑、氮芥、噻替派、5一氟尿嘧啶、阿黴素、表阿黴素、平陽黴素等。
4．限制水、鈉的攝人 目前主張腹水患者無需完全禁止鈉鹽的攝人，輕者每日鈉攝人量不超過1g，重者不超過0.5g，並適當限制水的攝人量。
5．增加水、鈉的排出 可使用利尿劑，宜多種交替使用或聯合使用，並注意電解質的平衡。輕者可口服排鉀利尿劑，如雙氫克尿塞、氯噻酮、速尿。
（三）手術治療
1．腹腔一頸靜脈分流術： 屬於血管內擴容術，是利用呼吸時腹腔與上腔靜脈間的壓力差，將腹水回輸人血循環的方法。該法使用一根帶有單向閥門的引流管，埋置於胸腹壁皮下，一段插入腹腔，另一段經頸外靜脈插入上腔靜脈。吸氣時橫隔下移，腹腔內壓力升高，高於上腔靜脈壓，腹水經引流管被壓入血循環。此手術操作簡單，創傷小，一般狀況較差的病人也可以耐受。適用於明確腹水未感染，未找到癌細胞的情況下，大量腹水引起呼吸困難，肝腎綜合徵及頑固性腹水的治療。
2．門靜脈減壓術 ：可選用門腔分流或脾腎吻合術，均可降低門靜脈壓力，但操作複雜，併發症多，而肝癌患者大多肝臟貯備能力及全身狀況較差，不宜使用。
（四）中醫藥治療
1、濕熱瘀阻
主證：腹大堅滿，脹滿撐急，脅下積塊，固定刺痛，煩熱口苦，小便短赤，大便乾結，舌質紫黯或有瘀斑，邊尖紅，苔黃膩，脈滑數或弦數。
治法：清熱利濕，瀉下逐水。
方藥：舟車九、中滿分消丸等。
常用藥物：甘遂、大前、蕪花人黃。二醜、木香、青皮、陳皮、厚朴、枳實、黃連、黃羊、知母、半夏、茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁、茵陳等。伴見脅下積塊，固定刺痛，舌質紫黯有瘀斑者，可加當歸、桃仁、紅花、赤芍、五靈脂等活血化瘀藥物。
2、瘀血阻絡，水濕內停
主證：腹大堅滿，脈絡怒張，脅下刺痛，或腹部刺痛，面色黯黑，大便色黑，或嘔血，舌質紫黯或有瘀斑，脈細澀或北。
治法：活血化瘀，行氣利水。
方藥：隔下逐瘀湯加減。
常用藥物：當歸、桃仁、紅花、赤芍、五靈脂、三棱、莪術、水蛭。 等活血化瘀及破血逐瘀之品，並酌加茯苓、澤瀉、豬苓、薏苡仁、大黃、香附、木香等行氣利水之品。
3、脾腎陽虛，水濕泛溢
主證：腹大脹滿，早寬暮舒，面色蒼黃或青灰，神倦怯寒，肢冷或下肢浮腫，小便短少，舌質淡黯，舌苔白膩或灰黑。
治法：溫補脾腎，化氣行水。
方藥：附子理中丸合五苓散、濟生腎氣丸等。
常用藥物：附子、乾薑、肉桂、白朮、牛膝、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、丹皮、厚朴、藿香、大腹皮等。
4、肝腎陰虛
主證：腹大脹滿，青筋暴露，或見腹部積塊，固定刺痛，面色晦黯，心煩失眠，鼻、牙齦出血，或見嘔血、黑便，小便短少，舌質紅線，苔少或無，脈弦細數。
治法：滋養肝腎，涼血化瘀。
方藥：六味地黃丸或一貫煎合膈下逐瘀湯加減。
常用藥物：熟地、山藥、山茱萸、茯苓、丹皮、澤瀉、沙參、麥冬、玄參、女貞子、等滋補肝腎之品，當歸、桃仁、紅花、赤芍、五靈脂等活血化瘀藥物。若見鼻、齒出血，嘔血黑便者，可酌情減少活血化瘀之品，加白及、茜草、仙鶴草等以止血。
參考資料：
http://www.99cancer.cn/html/200611/1/20061117768.htm
