肺淋巴管平滑肌增生症是一種較少見的疾病,女性發病,因肺囊性變致呼吸功能進行性下降,從發生症狀至死亡通常在10年左右。
概述
肺淋巴管平滑肌瘤病（plam），PLAM是一種罕見的瀰漫性肺部疾病，臨床表現為反覆發作自發性氣胸、活動後呼吸困難和痰血等。肺功能呈阻塞性或混合性通氣功能障礙，動脈血氣示低氧血症。胸部X線表現為兩肺瀰漫分布格線狀影，高分辨CT（HRCT）示兩肺瀰漫分布囊狀改變。病理學檢查示肺組織淋巴管增生和擴張，管外平滑肌細胞明顯增生。結論 育齡期婦女，如反覆出現自發性氣胸、痰血、活動後呼吸困難，胸部HRCT示兩肺瀰漫分布囊狀改變，臨床上應想到PLAM可能。PLAM預後差，目前無有效的治療方法。
臨床資料
例1 患者女性，年齡36歲，已婚，1985年育1子。1992年（36歲）因右側自發性氣胸首次入院。後反覆出現雙側自發性氣胸、痰血、活動後呼吸困難。早期除自發性氣胸外無其它陽性體徵，隨著病情進展，出現發紺、肺氣腫和右心功能不全的體徵。起病初期胸部X線表現除自發性氣胸外僅見肺紋理增多，後出現兩肺瀰漫分布格線狀影，網狀結節影。胸部高分辨CT（HRCT）示：雙肺野紋理增多，交織成網狀，其間夾雜大小不一的囊泡，囊壁薄，分布均勻。隨訪CT，CT的改變隨病情進展出現雙肺野瀰漫分布蜂窩狀改變，部分小囊泡融合成大囊泡（圖1）。1994年（38歲）肺功能檢查示：阻塞性通氣功能障礙和彌散障礙，肺總量（TLC）占預計值百分比為102%，肺活量（VC）占預計值百分比為104%，殘氣容積（RV）占預計值百分比為114%，殘氣容積占肺總量百分比（RV/TLC）為35%，一秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）為51％，彌散量（DLCO）占預計值百分比為48%。動脈血氣分析示：動脈血氧分壓(PaO2)為87mmHg（1mmHg=0.133kPa），動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)為24mmHg。1994年經支氣管肺活檢（TBLB）病理學檢查示：肺活檢組織內見淋巴管增生、擴張，管外梭形細胞明顯增生。免疫組化示：管腔內襯細胞F8和CD34陽性（圖2,3），AE1/ae3陰性，提示管腔為淋巴管而非肺泡管。梭形細胞平滑肌肌動蛋白（SMA）陽性提示平滑肌細胞來源。病理學檢查確診為PLAM。確診後即用安宮黃體酮450mg，每月1次，肌肉注射，持續5年。一度痰血症狀有所好轉，但肺功能無改善。確診後前3年病情相對穩定，偶有自發性氣胸。病程中後2年症狀明顯加重，頻繁發作自發性氣胸，且來勢兇猛，多為張力性氣胸。呼吸困難症狀加重，動則氣急。PaO2逐漸下降，需24h氧療。患者於起病後7年（1999年）因心肺功能衰竭在本院死亡。死亡時年齡43歲。死後行屍體解剖。肉眼觀察：雙肺膨大，呈蜂窩狀，局部肺大皰形成，胸膜與雙側胸壁粘連，胸膜上可見黃豆大小出血點。切面見肺組織疏鬆，分布有網路樣灰白色纖維狀條索，肺門淋巴結腫大。鏡檢：肺結構破壞，肺泡腔擴大或融合，肺泡隔不完整，代之以增生平滑肌組織，核大，畸形，排列紊亂，但無核分裂相，肌束明顯，血管豐富，不形成結節（圖4）；左腎上極從腎包膜下可見一突出包膜的新生物，新生物為平滑肌組織，其結構與肺內所見相似；十二指腸、空腸各層平滑肌明顯增生，排列不齊，在某些大血管附近，可見增生的淋巴管，淋巴管壁平滑肌增多，增厚，核大而畸形；結腸黏膜下層明顯增厚，以淋巴管、血管的管壁增厚為主，為平滑肌增生；肺門淋巴結結構完全破壞，代之以增生的平滑肌組織，結構似肺內平滑肌。免疫組化：顯示肺淋巴管壁SMA染色陽性（圖5），淋巴管SMA染色陽性（圖6）。病理診斷：淋巴管平滑肌瘤病累及肺、腎、消化道和淋巴結。例2 患者女性，起病年齡28歲，未育。1995年因痰血伴活動後呼吸困難1個月入院，當時查體無陽性體徵。胸部X線示：兩肺瀰漫分布粟粒狀、網狀結節影。胸部HRCT示：兩肺瀰漫分布大小不等的囊狀透亮區，囊壁薄。肺功能檢查示：阻塞性通氣功能障礙和彌散障礙，TLC占預計值百分比為121%，VC占預計值百分比為138%，RV占預計值百分比為116%，RV/TLC為29%，FEV1/FVC為69％，DLCO占預計值百分比為50%。動脈血氣分析示：PaO272mmHg，PaCO234mmHg。TBLB病理學檢查確診為PLAM。確診後即用安宮黃體酮450mg，每月1次，肌肉注射，治療至今已4年。治療過程中症狀及肺功能無明顯改善，病情緩慢進展。PaO2由起病時72mmHg下降至49mmHg，血紅蛋白由起病時120g/L增高到190g/L。1998年時曾出現過1次自發性氣胸。1999年腹部CT檢查發現，右腎有2個大小各為7cm×5cm×2.5cm及5cm×5cm×2.5cm的軟組織塊影和數個腹膜後淋巴結腫大，沒有腹部及泌尿道症狀，考慮為淋巴管平滑肌瘤病累及腎臟和腹膜後淋巴結。目前患者明顯發紺和活動後呼吸困難，經間斷氧療，尚能勝任日常生活及輕微工作。例3 患者女性，起病年齡31歲，1997年3月妊娠中期時出現痰血、活動後呼吸困難，分娩後痰血停止，仍有活動後呼吸困難。胸部X線示：兩肺瀰漫分布網狀結節影。胸部HRCT示兩肺紋理增多，瀰漫分布大小不等的囊狀透亮區，囊壁薄。肺功能檢查示：混合性通氣功能障礙和彌散障礙，TLC占預計值百分比為66%，VC占預計值百分比為60%，RV占預計值百分比為78%，RV/TLC為53%，FEV1/FVC為79％，DLCO占預計值百分比為37%。動脈血氣分析示：PaO266mmHg，PaCO232mmHg。TBLB病理學檢查確診為PLAM。確診後未行特殊治療，隨訪2年，目前病情尚穩定，能勝任日常生活及輕微工作。
討論PLAM是一種罕見的瀰漫性肺部疾病，主要病理改變為肺間質支氣管、血管和淋巴管周圍未成熟的平滑肌異常增生［3,4］。臨床常見症狀為活動後呼吸困難、反覆發作自發性氣胸、咳嗽、胸痛、痰血、乳糜胸腹液［5］等。文獻報導［3］約50%的患者以自發性氣胸為首發症狀，整個病程中約80%的患者可出現自發性氣胸。本組3例中有2例出現自發性氣胸，其中例1以自發性氣胸為首發和主要症狀。3例均有活動後呼吸困難和痰血。本病的肺功能改變大多為阻塞性通氣功能障礙及彌散障礙造成的低氧血症［3］，少數可表現為限制性或混合性通氣功能障礙［1］。由於平滑肌在支氣管、血管、淋巴管周圍的異常增生，造成氣道阻塞；肺間質平滑肌增生，造成彌散功能障礙，通氣血流比例失調，出現低氧血症。本組3例均符合上述改變。PLAM的胸部X線及HRCT具有特徵性的改變［1］。早期胸片可無異常改變，晚期出現兩肺瀰漫分布網狀影、網狀結節影，囊性變及肺氣腫改變等。HRCT早期即可出現特徵性改變，主要表現為瀰漫性均勻分布的囊狀改變，大部分囊壁＜2mm，周圍為正常肺組織，囊腔直徑與疾病程度相關，病情進展，囊腔可＞5cm。本組患者中例1死亡前CT示：雙肺瀰漫性蜂窩狀改變，小囊泡融合成大囊泡，提示病變進展明顯。HRCT的改變具有特徵性，且在病程早期即出現，雖然不能作為確診PLAM的依據，但對於PLAM的診斷具有強烈提示作用，有重要臨床意義。在隨訪過程中，HRCT的演變對病情程度的判斷很有價值。PLAM的確診有賴於病理診斷。可通過開胸肺活檢、胸腔鏡肺活檢或經支氣管肺活檢取得肺組織標本。本組3例均經TBLB明確診斷，通過免疫組化可發現本病的特徵性改變。PLAM的病理改變分二種類型，一種是以囊狀改變為主要表現；另一種以未成熟平滑肌細胞明顯增生為主要表現。囊狀改變型的預後比平滑肌增生型的更差［1］。本組3例均以未成熟平滑肌細胞明顯增生為主要表現。本病的平滑肌細胞異常增生，主要累及肺，但也可累及肺外淋巴組織，特別在腎和縱隔或腹膜後淋巴組織［6］。據報導約50%的PLAM患者可伴有腎血管平滑肌瘤［7］。例1屍體解剖發現腎臟平滑肌腫瘤、消化道平滑肌和肺門淋巴結平滑肌異常增生，例2腹部CT發現腎臟腫瘤和腹膜後淋巴結腫大也證明這一點。由於本病絕大部分發生於育齡期婦女，妊娠和口服避孕藥可加重病情［1,4,8］。有報導，某些PLAM患者的平滑肌組織中雌激素受體表達異常增高，故認為該病可能與雌激素有關［2］。目前對PLAM的治療措施主要是抗雌激素治療［2,3］，如用外源性孕激素安宮黃體酮或雌激素競爭性抑制劑三苯氧胺等，也可行卵巢切除術或作卵巢部位放射治療等，但療效均不肯定。對於病情嚴重的PLAM患者，肺移植可能是最後、最有效的治療方法。但一些經過肺移植的PLAM病例在移植的肺臟中可再次出現PLAM的改變［3］。PLAM的預後不容樂觀，Kitaichi等［1］報導在出現症狀後一般存活時間不到10年。Taylor等［2］的資料較為樂觀，32例患者平均隨訪8.5年後78%存活。這可能與孕激素的治療有關，Taylor的患者中大部分用孕激素治療。因為孕激素雖不能明顯改善症狀及肺功能，但能減慢病程進展速度，故使PLAM的自然病程較以前報導有所延長［3,9］。與肺纖維化及其它瀰漫性肺間質病變不同，本病具有特徵性的臨床表現、HRCT改變及特異性的病理變化，臨床上由於對本病的認識不足，往往不能確診，故臨床工作中應提高對本病的認識。
