20世紀50年代，肺上溝瘤(又稱Pancoast瘤)被認為對放療不敏感,同時被認為是手術禁區,近年來其治療有了長足的發展。通過影像學手段可更好地顯示腫瘤的範圍、大小及其與周圍結構的關係。隨著外科處理技術的進步,我們能更好地處理涉及胸廓入口前方及鎖骨下血管的腫瘤。同樣成熟的脊柱外科技術可以幫助處理涉及脊柱的腫瘤。
概述
肺上溝瘤是指起源於肺尖部並侵及臂叢神經下份，上胸部肋骨和椎骨，以及星狀神經節和鎖骨下血管、神經等的原發性肺癌。肺上溝瘤的特徵性表現為沿肩，上肢部分的疼痛，Homer＇s綜合徵，手部肌肉萎縮及胸部平片所示肺尖部陰影。肺上溝瘤的治療有兩次革命性進展。第一次為Haas等開始對肺上溝瘤進行放射治療，第二次進展為Chordack開創的手術後輔以放射治療。此後Sham等將術前放射＋根治性切除方式，作為標準治療模式。以後逐漸出現了多種治療方式，多年來肺上溝瘤的完整切除率（50％）及5年生存率（30％）基本不變，隨著綜合治療方式在近年的套用，肺上溝瘤的完整切除率及5年生存率有所提高。
術前分析
術前同期放化療治療肺上溝瘤的療效分析背景與目的近年來,放療聯合化療的綜合治療已取代單純放療而成為不能手術的局部晚期非小細胞肺癌(NSCLC)的標準治療方法.肺上溝瘤是NSCLC的一個獨特的臨床亞型.本研究的目的是比較術前同期放化療與單純放療治療肺上溝瘤的臨床療效和毒性反應.方法56例肺上溝瘤隨機分組,26例進入同期放化療組,30例進入單純放療組.同期放化療組化療方案:異長春花鹼15～18mg/m2第1、8天,順鉑60mg/m2第1天;放射治療從第一天開始,放療總劑量為45Gy,1.8～2.0Gy/次,每周5次,共5周時間.單純放療組:放射治療方案同同期放化療組.結果所有患者均順利完成治療.同期放化療組的手術完整切除率(92.3?)明顯高於單純放療組(80.0?)(P＜0.05);同期放化療組完全病理緩解率(84.6?)、2年生存率(92.3?)顯著高於單純放療組(分別為33.3?和46.7?)(P＜0.01,P＜0.01).同期放化療組的Ⅲ～Ⅳ度放射性食管炎和白細胞下降發生率均為23.1?,而單獨放療組分別為6.7?和0(P＜0.01,P＜0.01).結論術前同期放化療有提高肺上溝瘤遠期生存率的可能性,雖毒性反應增加,但患者均能耐受,正逐步成為肺上溝瘤新的治療模式。新治療模式
德國埃森大學醫學院Marra等的一項研究顯示,在肺上溝瘤(Pancoast瘤)的治療中,一種聯合了化療、放療和手術的新治療模式不但切實可行,而且有助於提高腫瘤的局部完全切除率,從而改善患者的預後。[EurRespirJ2007,29(1):117]
在該研究中,31例T3或T4期肺上溝瘤患者先接受了誘導化療(順鉑+依託泊苷或紫杉醇方案,共3個療程),繼之以同步放化療(順鉑+依託泊苷方案1個療程,同時予45Gy的加速超分割放療),之後再分期,合適的患者於放療後4~6周接受手術治療。
結果顯示,所有患者均完成了誘導化療和同步放化療方案,未出現治療相關性死亡,32%的患者出現了3~4級毒性反應。94%的患者(29例)有手術適應證並完全切除了腫瘤。術後死亡率為6.4%,主要併發症發生率為20.6%。中位生存期為54個月,2年和5年生存率分別為74%和46%。
肺上溝瘤的治療目前一般多採用手術和(或)放療。由於這些局部治療模式的弊端(如不完全切除率高和缺乏全身性控制)因而其預後不佳。上述新聯合治療模式的提出,為肺上溝瘤患者帶來了新的希望。
■點評
放化療聯合套用為肺上溝瘤較為一致的治療意見,先予誘導化療然後同步放化療,對部分患者爭取手術完全性切除。上述研究顯示,誘導化療+同步放化療+手術的效果較好,這也符合近年來多學科聯合治療肺癌的發展方向。
動態
當評估手術切除療效時,完全(R0)切除被公認為最重要的預後因素,其對於防止局部復發和獲得長期生存具有明確的意義,而非徹底(R1、R2)切除則與較差的預後相關。目前沒有證據表明輔助治療手段可使那些非徹底切除者達到根治性切除的療效。儘管擁有眾多較為成熟的影像學手段,目前尚不能在術前準確預測能否根治性切除。
新輔助治療可通過降期來使部分肺上溝瘤患者獲得根治性完全切除。60年代肖(Shaw)和保爾森(Paulson)提出的術前輔助放療方案,近30多年來一直被多數醫師視為黃金標準,但該模式治療失敗的主要原因是局部復發。
為提供進一步的數據來更好地指導這種特殊類型肺癌的治療,西南腫瘤研究組(SWOG)和組間(Intergroup)協作組在1994年發起了一個Ⅱ期臨床試驗——SWOG9416(Intergroup0160)。在本屆AATS年會上,瑞典癌症研究所的瓦利埃(Vallieres)報告了該研究的進展。
研究結果
SWOG9416研究的主要對象是經縱隔鏡檢查未發現縱隔淋巴結轉移的T3-4期肺上溝瘤患者。所有患者接受兩個療程的順鉑聯合依託泊苷化療,同時接受劑量為45Gy的放療,隨後對達疾病穩定(SD)和部分緩解(PR)者進行手術,術後再追加兩個療程的化療。
經過4.5年的時間入組110例患者,其中104例完成了放療,88例最終接受了手術。
在接受手術的患者中,94%為根治性手術。手術死亡率為2.3%,術後肺部併發症發生率約為13.6%,平均術後住院7天。
運用CT來評估誘導放療的敏感性往往低估了真正的放療效果。事實上,65%(57/88例)的手術患者的術後病理顯示,誘導放療後達到PR或完全緩解(CR),而CT評估顯示只有52%(46/88例)達到PR、CR或準CR。在CT評估認為SD的40例患者中,有26例事實上已達到病理學完全緩解(pCR)或準pCR。
患者的中位總生存(OS)期為33個月,其中根治性切除者為94個月。達pCR者的5年生存率為60%,有腫瘤殘留者則為45%。10例出現局部復發,治療失敗的最常見原因為腦轉移。其他一些單中心研究得出了類似結論,如發表於2007年的日本臨床腫瘤研究組(JCOG)的JCOG9806研究。
該重要研究證實了劑量為45Gy放療後手術的安全性。目前認為,對可手術的T3-4N0-1期肺上溝瘤首先應給予同步放化療,隨後進行手術。這可作為一種標準治療,患者由此也可獲得較長期的臨床生存。
