聯合免疫缺陷疾病概述:
隨著單克隆抗體技術套用於淋巴細胞的研究，以及其它檢測手段的更新，進一步揭示了聯合免疫缺陷發病機理的複雜性，臨床上兼有抗體缺陷和細胞免疫缺陷表現的病人不一定同時存在T、B細胞缺損。不少病例主要是T細胞缺陷並由此引起B細胞產生抗體功能低下。相反的，單純的細胞免疫缺陷病乃屬罕見。這是由於T輔助細胞的缺陷必然影響B細胞產生抗體的功能，因而多少是有聯合免疫缺陷的性質。
（一）嚴重聯合免疫缺陷病（severecombinedim-munodeficiemcy，簡稱SCID）是以各種獲得性免疫功能都明顯喪失為特徵的先天性疾病，若不移植免疫活性組織以重建免疫，或無菌隔離，患者將均在1歲以內天折。
1．常染色體隱性遺傳的SCID1958年在瑞士最早報導，故又稱瑞士型SCID。患兒在生後最初數月內就頻繁發生中耳炎、肺炎、敗血症、腹瀉和皮膚感染。接著出現消瘦、生長停滯，還可發生白念珠菌、卡氏肺孢子蟲、巨細胞病毒等條件性感染或在接種活疫苗後出現的全身性疫苗病。患兒常由於不容易確診或缺乏有效治療而死亡。這類患兒缺乏排斥非已組織的能力，處於移植物抗宿主（GVH）高危狀態。通過胎盤的母親免疫活性細胞或輸注了含有HLA抗原不一致的淋巴細胞的血製品，都可發生GVH反應，而出現GVH病。
免疫學檢查發現血清Ig水平很低或缺如，於接受抗原免疫後不產生抗體。細胞免疫功能幾乎全無，淋巴細胞＜1．2×109/L（1200／mm3），CD3陽性細胞低於10％，對有絲分裂原或同種異型細胞的增殖反應極低或沒有，不出現皮膚遲髮型超敏反應，對非已組織不能排斥。典型病人的胸腺都小於2g，且常常尚未降到頸部。鏡下胸腺缺乏皮髓差別，幾乎見不到胸腺淋巴細胞，且往往沒有哈氏小體。淋巴結的濾泡和副皮質區都見不到淋巴細胞。扁桃體、腺樣體和腸集合淋巴小結都極度發育不良甚至缺如。推測本型SCID的發病機理為T及B細胞發育成熟不良。
治療方面丙種球蛋白替代療法不能阻止SCID病程惡化，但予以HLA基因型一致的或D位點相配的異體骨髓移植能使病人的免疫缺損得以糾正。輸入D位點不相配的骨髓細胞幾乎都發生致死性的GVH病。骨髓移植的劑量各家不一。一般是靜脈注入（有人作腹腔注入）有核骨髓細胞106～108/kg，也有注入103/kg而獲得成功的。即使選擇主要組織相容抗原（HLA抗原）完全相同的供者，還有次要組織相容抗原的差異，仍有發生GVH反應的可能。因而對SCID病人在移植同型骨髓的第1、3、6、11天分別給予氨甲蝶呤（MTX）10mg／m2靜脈注射，以防止或減輕術後的GVH反應。在術前不必給予任何免疫抑制措施。近年來已有移植除去T細胞的HLA半匹配骨髓而獲免疫重建的報導。以往曾為得不到相配的骨髓的患兒作胎肝移植，往往效果欠佳，如今已很少採用。
2．X-連鎖隱性遺傳SCID臨床表現、免疫檢查所見以及病理改變均與常染色體隱性遺傳型相似。唯這類病人往往具有正常B細胞，已知X-連鎖的SCID是由於白細胞介素α受體（IL-2R）的γ鏈突變，主要使T細胞成熟缺陷。因而在治療上除骨髓移植有良效外，移植小於14周齡的胎兒胸腺，或注射體外培養的胸腺上皮細胞也可能取得一些短期療效。
（二）腺苷脫氨酶（adenosinedeaminase，簡稱ADA）缺陷ADA存在於紅細胞、淋巴細胞、羊水細胞及肝、腎、肺等臟器組織中，但以淋巴樣組織和淋巴細胞中的酶活性最高，T細胞內的含量更高於B細胞。當ADA缺陷時脫氧腺苷（deoxyadenosine）和它的三磷酸鹽將大量堆積，從而抑制DNA合成，對淋巴細胞呈毒性作用。不少病人的淋巴細胞於生後就明顯低下，T、B細胞功能缺陷；也有的病人淋巴細胞波動於正常與低下之間，到6周齡以後，甚至到2歲後才起病，出現淋巴細胞減少。病人的胸腺中能見到一些哈氏小體。此外，多數病人尚可出現骨骼系統的發育異常，表現為肋骨前端凹陷外翻、脊椎扁平、長骨幹骺端不整齊、骨盆畸形等。本症屬常染色體隱性遺傳，是由於位於22號染色體上的ADA編碼基因丟失或基因內部點突變導致ADA缺陷。
HLA型一致的同胞骨髓移植可部分或全部地糾正ADA缺陷病人的免疫缺損，每2～4周輸注一次X線照射（2500rad）過的紅細胞可使一部分病人獲得臨床和免疫學改善。本症已有經基因治療而獲免疫重建的報導。
（三）嘌呤核苷磷酸化酶（purinenudeosidephosphorylase簡稱PNP或NP）缺陷缺乏PNP可導致去氧三磷酸鳥苷（dGTP）堆積而抑制細胞增殖，特別是T細胞尤為敏感，因而較B細胞受到更為嚴重的損害。1975年首例報導PNP缺乏伴細胞免疫缺陷病，此後又發現不少過去認為是Nezelof綜合徵（T細胞明顯減少，功能缺陷，血清Ig不低，多數病人有不同程度的抗體生成的缺陷）的病人缺乏PNP，病人家庭成員調查結果符合常染色體隱性遺傳，PNP編碼基因在9號染色體。本症起病較DiGeorge綜合徵晚，有些PNP缺乏患者到了嬰兒晚期才出現活疫苗接種後的全身性致死性疫苗病；輸血後發生移植物抗宿主（GVH）反應等細胞免疫嚴重缺陷的表現。病人常有反覆或慢性的肺部感染，口或皮膚白念珠菌病和慢性腹瀉，易患重症水痘和進行性牛痘，沒有特徵性的骨骼異常。除反覆感染外，血和尿中的尿酸含量明顯減少是發現本病的重要線索。血清Ig水平不低，抗體生成可能受影響，僅個別病例套用輸注洗滌過的正常紅細胞作為PNP酶的替代療法見效。
（四）主要組織相容複合體（MHC）Ⅱ類分子缺陷表現為嬰兒腹瀉、生長停滯的一種常染色體隱性遺傳的綜合徵。是由於HLA-D區基因不能轉錄，導致細胞表面缺乏MHCⅡ類分子，特別是CD4陽性的T淋巴細胞功能明顯受損，引起嚴重的細胞免疫缺陷和輔助B細胞抗體生成功能低下，血清Ig減少。循環淋巴細胞數正常，但CD4陽性T細胞減少。
（五）網狀組織發育不全（reticulardysgenesis）這是一種伴白細胞低下的SCID，1959年首次描述一對同卵雙生男嬰，他們的血和骨髓中完全缺如淋巴細胞和粒細胞。我國於1983年也報導1例，連同國外報導的7例，全部都在3～119天齡內死於全身感染，本症的遺傳可能與常染色體有關。
病人血清中各類Ig都非常低，淋巴細胞對絲裂原的刺激無反應，胸腺重量低於1克，無哈氏小體，沒有或偶見胸腺細胞。
