病因
(一)發病原因
病毒性肝炎的病原學分型目前已被公認的有甲乙丙丁戊五種肝炎病毒分別寫作HAVHBVHCVHDVHEV除B型肝炎病毒為DNA病毒外其餘均為RNA病毒己型肝炎曾有報導但至今病原分離未成功近年用代表性差異分析所得的屬於黃病毒的庚肝病毒和單鏈DNA的TTV與人類肝炎的關係尚存在爭議
老年肝炎以B型肝炎為主其次 C型肝炎2種或2種以上肝炎病毒重疊感染率高A型肝炎極少見
(二)發病機制
各種肝炎病毒所引起肝炎的病理生理改變除甲型戊型肝炎無慢性外其餘基本相同其基本病理特徵為：肝細胞變性壞死凋亡再生炎性細胞浸潤間質(細胞外基質)增生急性肝炎以炎症變性壞死為主纖維化不明顯慢性肝炎示不同程度的肝細胞壞死及炎症主要在匯管區匯管區周圍及肝小葉病變嚴重可有肝小葉結構破壞纖維化及結節再生而形成肝硬化急性黃疸型肝炎為大量肝細胞壞死而無纖維組織增生亞急性重症肝炎除肝細胞大量壞死外出現肝細胞再生及膠原纖維形成再生結節慢性重型肝炎則在慢性肝炎和肝硬化的基礎上出現亞急性重型肝炎的病理改變淤膽型肝炎病理改變為急性肝炎病變的基礎上有明顯毛細血管內淤膽膽栓形成。
症狀
根據病毒性肝炎防治方案可將肝炎分為5種臨床類型
1.急性肝炎 分為急性黃疸型肝炎和急性無黃疸型肝炎潛伏期在15～45天之間平均25天總病程2～4個月
(1)黃疸前期：有畏寒發熱乏力食欲不振噁心厭油食腹部不適肝區痛尿色逐漸加深本期持續平均5～7天
(2)黃疸期：熱退鞏膜皮膚黃染黃疸出現而自覺症狀有所好轉肝大伴壓痛叩擊痛部分輕度脾大本期2～6周
(3)恢復期：黃疸逐漸消退症狀減輕以至消失肝脾回縮肝功能逐漸恢復正常本期持續2周至4個月平均1個月
2.慢性肝炎 既往有乙型丙型丁型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病程超過半年而目前仍有肝炎症狀體徵及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎常見症狀為乏力全身不適食慾減退肝區不適或疼痛腹脹低熱體徵為面色晦暗鞏膜黃染可有蜘蛛痣或肝掌肝大質地中等或充實感有壓前及叩痛多有脾大嚴重者可有黃疸加深腹水下肢水腫出血傾向及肝性腦病為反映肝損害程度臨床可分為：
(1)輕度：病情較輕症狀不明顯或雖有症狀體徵但生化指標僅1～2項輕度異常者
(2)中度：症狀體徵實驗室檢查居於輕度和重度之間者
(3)重度：有明顯或持續的肝炎症狀如乏力納差腹脹便溏等可伴有肝病面客肝掌蜘蛛痣或肝脾腫大而排除其他原因且無門脈高壓症者實驗室檢查血清谷丙轉氨酶反覆或持續升高：白蛋白減低或A/G比例異常丙種球蛋白明顯升高凡白蛋白≤32g/L膽紅素>85.5μmol/L凝血酶原活動度60%～40%三項檢測中有一項者即可診斷為慢性肝炎重度
3.重型肝炎
(1)急性重型肝炎：起病急進展快黃疸深肝臟小起病後10天內迅速出現神經精神症狀(肝性腦病Ⅱ度以上)出血傾向明顯並可出現肝臭腹水肝腎綜合徵凝血酶原活動度低於40%而排除其他原因者膽固醇低肝功能明顯異常
(2)亞急性重型肝炎：在起病10天以後仍有極度乏力納差重度黃疸(膽紅素>171μmol/L)腹脹並腹水形成多有明顯出血現象一般肝縮小不突出肝性腦病多見於後期肝功能嚴重損害：血清ALT升高或升高不明顯而總膽紅素明顯升高即：膽酶分離A/G比例倒置丙種球蛋白升高凝血酶原時間延長凝血酶原活動度<40%
(3)慢性重型肝炎：有慢性肝炎肝硬化或有B型肝炎表面抗原攜帶史或雖無抗訴病史但影像學腹腔鏡檢查或肝穿刺支持慢性肝炎表現者又出現亞急性重症肝炎的臨床表現和實驗室改變為慢性重型肝炎
4.淤膽型肝炎 起病類似急性黃疸型肝炎但自覺症狀常較輕有明顯肝大皮膚瘙癢大便色淺血清鹼性磷酸酶γ-轉肽酶膽固醇均有明顯增高黃疸深膽紅素升高以直接增高為主消化道症狀不明顯轉氨酶上升幅度小凝血酶原時間和凝血酶原活動度正常較輕的臨床症狀和深度黃疸不相平行為其特點
5.肝炎後肝硬化 早期肝硬化單憑臨床資料很難確診而必須依靠病理診斷影像學(超聲CT等)診斷及腹腔鏡檢查最有參考價值臨床診斷肝硬化指慢性肝炎病人具有門脈高壓證據如腹壁及食管靜脈曲張腹水影像學發現肝臟縮小脾大門靜脈脾靜脈內徑增寬且排除其他能引起門脈高壓的原因者依肝炎活動程度分為活動性和靜止性肝硬化
對老年肝炎病者在上述五種臨床類型的基礎上應注意以下幾方面：
(1)發病常不典型：由於老年人的生理功能與免疫功能的減退老年病毒性肝炎有的曾是已經感染成慢性肝炎或成慢性攜帶者一旦抵抗力下降就加重出現症狀發病老年肝炎中重症肝炎和併發症的發生也多因此病死率也高有飲酒嗜好的人容易感染B型肝炎和C型肝炎並且這兩種肝炎造成慢性肝炎肝硬化較多見有的發展成肝細胞癌
(2)老年肝炎的臨床症狀較重：有乏力噁心腹脹之外肝大黃疸發生的多並且黃疸較深消退也緩慢淤膽型肝炎也較常見
(3)老年病毒性肝炎常常黃疸很深：症狀不典型的緣故有時與肝外梗阻性黃疸不易區別例如膽結石或肝癌胰頭癌以及膽管癌等因此生化檢查有關肝功能及肝炎抗原抗體系統之外有時套用B超或CT檢查
(4)合併症較多：老年人常患有各種慢性病如高血壓冠心病慢性氣管炎肺氣腫等老年人的抵抗力也較低因此會給診斷帶來一定影響如心力衰竭伴發肝炎時要與心力衰竭本身引起的肝功異常進行鑑別
根據病史和臨床表現轉氨酶升高和其他輔助檢查即可確診。
檢查
1.肝功能檢測
(1)血清酶學檢測：丙氨酸氨基轉移酶(ALT)在肝細胞中的濃度比血清高104倍只要有1%肝細胞壞死可使血清濃度升高1倍急肝陽性率達80%～100%但缺乏特異性門冬氨酸氨基轉移酶(AST)在心肌中濃度最高故在判定對肝功能的影響時首先應排除心臟疾病的影響AST 80%在肝細胞線粒體內一般情況下肝損傷以ALT升高為主若血清AST明顯增高常表示肝細胞嚴重壞死線粒體中AST釋放入血血清轉氨酶增高的程度大致與病變嚴重程度相平行但重症肝炎時可出現膽紅素不斷增高而轉氨酶反而下降即膽酶分離為肝細胞壞死殆盡的結果
(2)血清蛋白檢測：臨床上常把血清蛋白作為肝臟蛋白代謝的生化指標慢性肝炎肝硬化時常有血清白蛋白下降球蛋白水平升高且以γ-球蛋白升高為主
(3)血清膽紅素檢測：肝臟在膽紅素代謝中有攝取轉運結合排泄的功能肝功損傷致膽紅素水平升高除淤膽型肝炎外膽紅素水平與肝損傷嚴重程度成正比
(4)凝血酶原時間(PT)：能敏感反應肝臟合成凝血因子ⅡⅦⅨⅩ的情況肝病時PT長短與肝損傷程度呈正相關
2.肝炎病毒標誌檢測
(1)A型肝炎：急性肝炎患者血清抗-HAVIgM陽性可確診為HAV近期感染抗-HAV-IgG陽性提示既往感染且已有免疫力
(2)B型肝炎：①HBsAg與抗-HBs：HBsAg陽性示HBV目前處於感染階段抗-HBs為免疫保護性抗體陽性示已產生對HBV的免疫力慢性HBsAg攜帶者的診斷依據為無任何臨床症狀和體徵肝功能正常HBsAg持續陽性6個月以上者②HBeAg與抗-HBe：HBeAg陽性為HBV活躍複製及傳染性強的指標被檢血清從HBeAg陽性轉變為抗-HBe陽性表示疾病有緩解感染性減弱③HBcAg與抗-HBc：HBcAg陽性提示存在完整的HBV顆粒直接反應HBV活躍複製由於檢測方法複雜臨床少用抗-HBc為HBV感染的標誌抗-HBcIgM陽性提示處於感染早期體內有病毒複製在慢性輕度B型肝炎和HBsAg攜帶者中HBsAgHBeAg和抗-HBc三項均陽性具有高度傳染性指標難以陰轉
分子生物學標記：用分子雜交或PCR法檢測血清中HBVDNA陽性直接反應HBV活躍複製具有傳染性
(3)C型肝炎：C型肝炎由於血中抗原量太少無法測出故只能檢測抗體抗-HCV為HCV感染標記不是保護性抗體用套式反轉錄PCR法檢測血清HCV-RNA陽性示病毒活躍複製具有傳染性
(4)丁型肝炎：HDV為缺陷病毒依賴HBsAg才能複製可表現為HDV-HBV同時感染HDAg僅在血中出現數天隨之出現IgM型抗-HD慢性HDV感染抗-HDIgG持續升高自血清中檢出HDV-RNA則是更直接更特異的診斷方法
(5)戊型肝炎：急性肝炎患者血清中檢出抗-HEVIgM抗體恢復期血清中IgG抗體滴度很低抗-HEVIgG在血清中持續時間短於1年故抗-HEVIgM抗-HEVIgG均可作為HEV近期感染指標
(6)庚型肝炎：RT-PCR技術可檢測HGV RNA是HGV早期診斷和監測病毒血症的有效方法抗-HGV的IgM和IgG抗體目前尚未成熟存在檢出率低且與RT-PCR結果不相符等特點
3.肝穿活組織檢查 是診斷各型病毒性肝炎的主要指標亦是診斷早期肝硬化的確切證據但因為系創傷性檢查尚不能普及亦不作為首選
超聲及電子計算機斷層掃描(CT)：超聲檢查套用非常廣泛慢性肝炎肝炎肝硬化的診斷指標已明確並可幫助肝硬化與肝癌及黃疸的鑑別CT檢查亦對上述診斷有重要價值但因受種種條件的限制目前不能普及。
治療
(一)治療
1.常規治療
(1)一般治療：急性肝炎及慢性肝炎活動期需住院治療臥床休息合理營養保證熱量蛋白質維生素供給嚴禁飲酒恢復期應逐漸增加活動慢性肝炎靜止期可做力所能及的工作重型肝炎要絕對臥床儘量減少飲食中蛋白質保證熱量維生素可輸人血白蛋白或新鮮血漿維持水電解質平穩
(2)抗病毒治療：急性肝炎一般不用抗病毒治療僅在急性C型肝炎時提倡早期套用干擾素防止慢性化而慢性病毒性肝炎需要抗病毒治療
①干擾素：重組DNA白細胞干擾素(IFN-α)可抑制HBV的複製隔天肌注300萬～500萬U連續6個月僅有30%～50%患者獲得較持久的效果患者DNA聚合酶活力和HBeAg及HBV-DNA可相繼轉陰轉氨酶趨於正常肝組織等變化獲得改善但要使HBsAg持續陰轉較難部分患者停藥後DNA聚合酶又上升療效不能鞏固C型肝炎的首選藥物為干擾素可與利巴韋林聯合套用干擾素的副作用可有發熱寒戰全身不適噁心嘔吐腹瀉低血壓肌痛頭痛脫髮骨髓抑制等但發病率低
②拉米夫定(lamivudine)：是一種合成的二脫氧胞嘧啶核甘類藥物具有抗：HBV的作用其機制是可以抑制HBV DNA多聚酶同時可以與胞甘酸(LTP)競爭性摻入HBV DNA鏈中終止DNA鏈合成抑制HBV DNA的複製口服拉米夫定100mg/d 2～4周血清HBV-DNA水平可明顯下降服藥12周HBV-DNA轉陰率達90%以上長期用藥可降低ALT改善肝臟炎症但HBeAg陰轉率僅16%～18%治療6個月以上可發生HBV的變異但仍可繼續服用本藥副作用輕可繼續服用1～4年
③泛昔洛韋(famciclovic)：是一種鳥苷類藥物它的半衰期長在細胞內濃度高可以抑制HBV-DNA的複製方法：500mg3次/d共16周本藥副作用輕可與拉米夫定干擾素等合用提高療效
④其他抗病藥物如阿昔洛韋阿德福韋膦甲酸鈉等均有一定抑制HBV效果
(3)免疫調節劑：
①胸腺素α1(日達仙)：有雙向免疫調節作用可重建原發繼發性免疫缺陷患者的免疫功能用法：1.6mg/次2次/d皮下注射療程為6個月
②胸腺素：參與機體的細胞發生免疫反應誘導T淋巴細胞的分化成熟放大T細胞對抗原的反應調節T細胞各亞群的平衡用法：20～30mg/d靜滴2～3月為1療程
③免疫核糖核酸：在體內能誘生干擾素而增強機體免疫功能100～300mg加入5%葡萄糖或生理鹽水250mg中靜滴
(4)導向治療：新的免疫治療(如DNA疫苗免疫複合物治療等)基因治療(反義核酸治療轉基因治療)正在研究中
(5)護肝藥物：
①促肝細胞生長素：能刺激正常肝細胞DNA合成促進肝細胞再生對肝細胞損傷有保護作用促進病變細胞修復並能調節機體免疫功能和抗纖維化作用慢性肝炎：40～80mg加入10%的葡萄糖液靜滴1次/d療程1～3個月
②水飛薊賓：有保護和穩定肝細胞膜作用可口服1～3個月
③甘草酸二銨(甘利欣)：具有較強的抗炎保護細胞膜及改善肝功能的作用適用於伴有谷丙轉氨酶升高的慢性遷延性肝炎及慢性活動性肝炎用法：口服150mg/次3次/d;靜滴30～50ml加入10%葡萄糖或生理鹽水250ml中1次/d療程2～8周
④腺苷蛋氨酸(思美泰)：是蛋氨酸和三磷腺苷(ATP)在腺苷蛋氨酸酶作用下產生的化合物病毒性肝炎可引起內源性的腺苷蛋氨酸缺乏影響細胞代謝導致肝內膽汁淤積損傷肝細胞補充外源性的腺苷蛋氨酸有促進黃疸消退和肝功能恢復的作用
(6)中醫藥：辨證治療對改善症狀及肝功能有較好療效如茵陳梔子赤芍丹參等
2.擇優方案
(1)對急性重症及慢性重症肝炎：①應臥床休息保證熱量蛋白質維生素供給②可給予葡萄糖維生素C靜滴③促肝細胞生長素：80～120mg加10%葡萄糖液靜滴1次/d療程一般為1個月④黃疸深者可加用腺苷蛋氨酸(思美泰)1000mg加入10%葡萄糖250ml靜滴1次/d療程20天至1個月⑤合併肝性腦病者給予精氨酸加六合胺基酸靜滴
(2)慢性肝炎：複方丹參加黃芪靜滴可活血化瘀提高免疫功能促進肝細胞再生用法：複方丹參20mg黃芪40g加入10%葡萄糖250ml中靜滴30天為1療程
3.抗病毒治療 目前認為單用干擾素α對慢性肝炎的療效不夠滿意主張與免疫調節劑聯合套用亦可採用干擾素聯合其他抗病毒藥物
(1)B型肝炎的治療：
①干擾素加胸腺素(日達仙)：干擾素500萬U隔天1次肌注胸腺素(日達仙)1.6mg/次每周2次皮下注射療程4～6個月
②干擾素加拉米夫定：拉米夫定可每天100mg口服1～4年
③拉米夫定加苦參素(博爾泰力)：苦參素是由天然植物苦豆子中提取的生物鹼具有直接抗B型肝炎病毒調節免疫保護肝細胞防治肝纖維化的作用600mg1次/d肌注45天400mg1次/d肌注45天療程3個月
(2)C型肝炎的治療：
①干擾素加利巴韋林(病毒唑)：干擾素300萬～500萬U隔天1次療程12～18個月
②干擾素加胸腺素(日達仙)：干擾素300萬U隔天1次肌注胸腺素(日達仙)1.6mg/次每周2次皮下注射
4.康復治療 病毒性肝炎病情好轉仍需清淡飲食富含維生素保證熱量避免飲食過多而增加肝臟的負擔
(二)預後
A型肝炎一般預後良好慢性B型肝炎預後差大多數遷延不愈少數發展為肝硬化C型肝炎較易發生肝硬化及肝癌HEV感染不變慢性但總的病死率較甲型為高。
預防
A型肝炎系由攝取A型肝炎病毒污染食物而感染故流行率很大程度取決於該地的環境衛生狀況傳播程度與生活經濟條件和衛生知識水平密切相關B型肝炎病毒最主要的傳播因子是血液因而最重要的傳播方式是母嬰垂直傳播和醫源性感染因而病毒性肝炎的預防措施為：
1.管理傳染源 對急性A型肝炎患者進行隔離至傳染性消失慢性肝炎及無症狀HBVHCV攜帶者應禁止獻血及從事飲食幼托等工作對HBV標誌陽性肝病患者要依其症狀體徵和實驗室檢查結果分別進行治療和管理指導
2.切斷傳播途徑 甲戊型肝炎重點防止糞-口傳播加強水源保護食品及個人衛生加強糞便管理乙丙丁型肝炎重點在於防止通過血液體液傳播加強獻血員篩選嚴格掌握輸血及血製品套用如發現或懷疑有傷口或針刺感染B型肝炎病毒可能時可套用高效價B肝免疫球蛋白注射器介入性檢查治療器械應嚴格消毒控制母嬰傳播
3.保護易感人群 人工免疫特別是主動免疫為預防肝炎的根本措施然而有些肝炎病毒(如HCV)因基因異質性迄今尚無可廣泛套用的疫苗A肝疫苗已開始套用B肝疫苗已在我國推廣取得較好的效果對HBsAgHBeAg陽性孕婦所生嬰兒於出生24h內注射高效價B肝免疫球蛋白(HBIG)同時接種一次B肝疫苗於出生後1個月再注射HBIG和疫苗
對病毒性肝炎要儘早發現早診斷早隔離早報告早治療及早處理疫點以防止流行提高療效。
老年人病毒性肝炎的特點
老年人的肝炎發病率占肝炎總發病率的2%-3%，也有的報告高一些，在老年人的傳染病中占據首位。病原學檢查中以B型肝炎為主，約占1/2。老年人肝炎黃疸發生率高，程度深及持續時間長，重症肝炎發病率高，慢性肝炎等併發症發生率高，發病後恢復緩慢，總預後較差。
谷丙轉氨酶的升高幅度及凝血酶原活動度降低雖比非老年人輕，但臨床表現卻較重。
上述特點可能與下列因素有關：老年人生理功能相應減退，肝細胞再生能力差，肝臟的解毒能力、代謝功能降低，老年人免疫功能低下。心、腎等重要臟器可能存在慢性疾病或有潛在病變等。
