老年人垂體瘤垂體瘤(hypophyseoma)是指腺垂體細胞腺瘤它不包括鞍旁發生的瘤，也不包括從遠處轉移到垂體的惡性腫瘤。垂體瘤約占顱內腫瘤的10%～15%無分泌功能的腺瘤多見於老年人。在屍檢中可見20%～25%的亞臨床垂體微腺瘤。
病因
垂體腺瘤的發病機制目前有兩種學說，一為垂體細胞自身缺陷學說另一為下丘腦調控失常學說
1.下丘腦調節功能失常
(1)下丘腦多肽激素促發垂體細胞的增殖如移植入GHRH基因後，可引發大鼠促GH細胞增生並進而發展成真正的垂體腫瘤。
(2)抑制因素的缺乏對腫瘤發生也可起促進作用，如ACTH腺瘤可發生於原發性腎上腺皮質功能低下的病人。
2.垂體細胞自身缺陷學說
(1)垂體腺瘤來源於一個突變的細胞並隨之發生單克隆擴增或自身突變導致的細胞複製
(2)外部促發因素的介入或缺乏抑制因素：①DA(多巴胺)受體基因表達的缺陷②癌基因和抑癌基因的作用：癌基因實際上是參與細胞正常生長調節的一類基因有些癌基因產物即是生長因子及其受體另一些則是參與生長信號在細胞內的傳遞過程其表達的異常均可導致異常的細胞增生。
發病機制
腫瘤外觀垂體瘤的發病機制到目前為止仍不完全清楚但達成共識的主要集中於兩大學說一是下丘腦調控失常學說認為垂體腫瘤的發生可能與下丘腦調節功能失常有關：①下丘腦多肽激素能促發垂體細胞增殖；②一些抑制因素的缺乏對腫瘤的發生可能有促進作用；③其他因素如白細胞介素-6可在垂體瘤中高度表達，有維持瘤體的促生長作用。這些均可能為垂體腺瘤的促發因素二是垂體細胞自身缺陷學說認為垂體腺瘤細胞的基因突變是其主要的始發因素Schulte研究發現絕大多數垂體腺瘤是單克隆的即表明垂體腺瘤來源於一個突變的細胞在外部的促發因素或垂體自身的生長因素及缺乏抑制因素的條件下，發生單克隆擴增或由於自身突變導致的細胞複製。
已發現垂體腫瘤細胞的基因突變或缺陷有：①Gsa基因突變因其突變有明顯的活性並未在正常人細胞中發現故稱gsp瘤基因(生長刺激蛋白癌基因)，大約40%的GH腺瘤中發現有gsp基因，這可以解釋GH瘤具有特徵性的GH大量分泌而且對cAMP系統的活性無正常反應則是因聯繫腺苷酸環化酶的G蛋白刺激物(Gs)存在著異常。這種異常就是Gsa基因突變即Gs蛋白的α亞單位的第201和227位胺基酸存在點突變，其突變均表現為Gs蛋白的GTP酶活性受抑制；②ras基因突變是在H-ras基因12密碼上發生突變，與細胞增殖有關；③在某些催乳素瘤中存在DNA順序的改變可能導致hst(FGF4)基因的異常表達和常伴多巴胺受體D2的變異而在正常組織FGF則不表達；④已證實11號染色體長臂13位點(11q13)等位基因的丟失可致家族性多發性內分泌腺瘤Ⅰ型(NEN-1)並有報導在一些促性腺激素腺瘤和PRL瘤中也發現有11q13等位基因的缺失，故這個位點的基因丟失可能與垂體瘤的發生有關。
將“垂體”和“下丘腦”兩大學說統一起來成為內分泌腫瘤形成的兩期學說即內分泌腫瘤的發生可分為兩期：誘導期和促長期在誘導期的垂體細胞有自發的或誘導的基因突變導致異常的細胞基因表達；隨後進入促長期，在一些生長因子或激素的作用下促進腫瘤無限制的生長。
臨床表現
CT掃描1.內分泌激素過多表現 大約70%的病例臨床以腺垂體的高分泌性為特徵，結果引起特徵性的高分泌綜合徵。這類患者多見於年輕人例如閉經-溢乳症、巨人症與肢端肥大症、皮質醇增多症、垂體性甲狀腺功能亢進症Nelson綜合徵
2.腺垂體本身受壓征群 垂體促激素減少和周圍相應靶腺萎縮可表現為部分或全垂體功能低下的症狀如疲勞、軟弱、性腺功能減退或陽痿甲狀腺功能減退、有時腫瘤壓迫神經垂體或下丘腦可產生尿崩症。
3.垂體腺瘤鄰近組織受壓的表現 有①頭痛：可能早期出現，這歸因於鞍內腫瘤使鞍隔及硬膜的張力增高；②視力減退視野受損，視神經受壓，可出現顳部雙側偏盲；③腦脊液漏：腫瘤向下生長破壞鞍底；④下丘腦綜合徵群：下丘腦受壓可影響睡眠、攝食、行為和情緒改變；⑤海綿竇綜合徵，眼球運動障礙和突眼。
4.分類
(1)按細胞嗜色性分類：可分為嗜酸性細胞瘤嗜鹼性細胞瘤和嫌色細胞瘤
(2)按腫瘤大小分類：
Ⅰ級 微腺瘤 腫瘤直徑＜10mm
Ⅱ級 鞍內型 腫瘤直徑＞10mm
Ⅲ級 鞍上生長 腫瘤直徑＞2cm
Ⅳ級 腫瘤直徑＞4cm
Ⅴ級 腫瘤直徑＞5cm
(3)按功能分類：
①有分泌功能的垂體瘤占垂體瘤65%～80%：
A.PRL瘤，是垂體分泌性腺瘤中最常見的腫瘤在以往被認為是無功能性垂體瘤病例中60%～70%是PRL瘤在非選擇性屍檢中，PRL微腺瘤占23%～27%，其中大多數生前沒有功能紊亂的證據
B.GH瘤僅次於PRL瘤，本病以青中年發病較多此外為ACTH瘤TH瘤GnH瘤極少見。除GH-PRL的混合瘤外，絕大多數以一種細胞形態為主。
②非分泌(無功能)細胞瘤：用常規的方法測定血清激素濃度不增加無特殊臨床症狀，占垂體瘤20%～35%。無內分泌功能腺瘤是惟一的在老年期發病，尤其在男性呈遞增趨勢的腺瘤。
併發症：
可並發高熱、休克、消化道出血、低血壓、心律失常電解質紊亂、肺感染等。
診斷
1.激素測定
2.影像學檢查(CTMRI) 腫瘤直徑＜5mm者CT較難發現正常垂體高2～7mm女性如＞7mm男性＞5mm即有腫瘤可能。
鑑別診斷：
1.空泡蝶鞍 是因鞍隔缺損蛛網膜下腔伸展到鞍內致蝶鞍擴大。原發性者多見於肥胖婦女和多產婦繼發性者見於手術、放療和外傷、感染及垂體瘤自發性壞死垂體梗死後。絕大多數病人無症狀，部分可有頭痛高血壓、腦脊液鼻漏及少數有垂體激素的分泌減少頭顱側位X線片上可見蝶鞍呈球形或對稱性增大頭顱CT診斷率達100%，表現為鞍內CT值明顯減低增強後仍不見密度影。
2.鞍旁疾患 鞍旁疾患有感染、結節病嗜酸性肉芽腫動脈瘤、腦膜瘤錯構瘤及轉移瘤等有時症狀易與垂體瘤相混淆，但鞍上病變常有顱壓增高視力障礙、下丘腦綜合徵和腦積水一般內分泌表現發生在神經系統症狀之後，CT和MRI有助於鑑別，感染結節病等多有發熱及相應的血液和免疫異常。
3.原發靶腺功能減退所致垂體增大 長期原發性甲狀腺機能減退性腺機能減退可導致負反饋減弱，使垂體促激素分泌增加促激素分泌細胞增生可引起蝶鞍輕度增大，CT和MRI有助於鑑別，相應激素的替代治療後好轉也有助鑑別。
檢查
檢查症狀實驗室檢查：
1.內分泌功能檢查：
(1)垂體前葉功能檢查：垂體前葉主要分泌7種促激素：生長激素(GH)、催乳素(PRL)、促腎上腺皮質激素(ACTH)促甲狀腺激素(TSH)促性腺激素卵泡刺激素(FSH)和促黃體生成素(LH)應做7種激素的放免測定和必要時作抑制或刺激試驗以了解腫瘤有無功能垂體前葉受累的情況詳情見垂體前葉機能減退一節。嫌色細胞瘤和懷疑單純α亞基垂體腺瘤時，可行α亞單位測定正常人血清α亞單位水平為0.5～2.5ng/ml此類腫瘤該值可明顯升高但在原發性甲狀腺機能減退和絕經期婦女中α亞單位水平也可升高達5ng/ml，可能與TSH、LH和FSH升高有關，要注意鑑別。
(2)相應靶腺激素測定：在懷疑垂體腫瘤時不管有無分泌功能都要做相應靶腺激素的測定，以明確促激素影響到靶腺功能情況和受損的程度如有腎上腺皮質激素(PTF)或甲狀腺激素(T3T4)減低術前應給予補充。
(3)其他內分泌功能檢查：應注意檢查血糖GH瘤或ACTH瘤可有血糖增高和糖尿病在垂體明顯受壓，導致垂體前葉功能減退時則出現低血糖若鞍上區腫瘤或鞍內的大腫瘤，要注意檢查神經垂體的功能還應注意有無甲狀旁腺增生或腺瘤，胃腸道和胰腺腫瘤及相應激素的變化以除外多發性內分泌腺瘤的可能。
2.視力、視野檢查 視力視野檢查也是很重要的早期發現視力、視野損害有助於確立鞍區或鞍上區病變的診斷，晚期可幫助估價腫瘤侵襲的範圍視力、視野損害是鞍上區腫瘤的早期表現典型表現為視力下降雙顳側偏盲顱咽管瘤有1/3病人可有原發性視神經萎縮，視盤水腫多是晚期表現但雙顳側視野缺損也非垂體瘤特異的表現，須注意除外鞍旁腫瘤、血管異常、蛛網膜炎等。
其它輔助檢查：
1.頭顱X線片 頭顱側位X線片可見蝶鞍擴大變形呈球形鞍底和鞍背骨質受壓變薄，有破壞可有雙鞍底垂體腺瘤出血壞死後可以鈣化，但較少見蝶鞍及第三腦室處有鈣斑是顱咽管瘤的X線特徵，垂體微腺瘤在頭顱X線上常無任何表現
2.頭顱CT 正常垂體在冠狀面上呈橢圓形，高度為2～8.4mm寬度為7～21mm按上緣形態分為3型：平坦型凹陷型和隆起型前兩者多見，而隆起型常見於妊娠、月經期的青春期女性平掃垂體密度均勻一致和腦組織相等或稍高，增強後可均勻增高。
(1)垂體大腺瘤：大多數垂體腺瘤與周圍正常垂體組織對比是低密度影極少數呈高密度影垂體上緣成凸形增強後腫瘤明顯增高，腫瘤中有壞死和囊性變在增強後更清楚。腫瘤較大時冠狀位可顯示其向上侵入鞍上池，壓迫或侵襲視交叉自下壓迫鞍底或破入蝶竇，向一或兩側侵及海綿竇。急性垂體卒中，CT可見瘤內高密度影。
(2)垂體微腺瘤：頭顱CT有時診斷困難，主要是依靠臨床表現和激素測定。增強的CT徵象可能有幫助：增強的垂體腺中有局限性低密度區，有時也可見小環狀增強結節影；其他徵象還有垂體上緣隆凸局部或偏側隆凸更有意義；垂體高度增加常＞8mm；垂體柄偏移鞍底局部骨質變薄破壞或鞍底傾斜等在冠狀面圖像上，腫瘤底部緊貼鞍底或鞍底骨質異常，多為垂體腺瘤。
(3)顱咽管瘤：頭顱CT為首選方法平掃表現特點：鞍區或鞍上區腫物在鞍上區外形可不規整密度不均，可向周圍發展使鞍上池正常輪廓消失側腦室擴大。鞍內生長可致蝶鞍骨質破壞鈣化是其影像學特徵可呈多發的圓形鈣化，或線形周邊鈣化中間可有束變區而呈低密度影像。
(4)鞍上或鞍內腫瘤：腦膜瘤多在鞍上可有鈣化鄰近的骨質可有增厚。脊索瘤常有多個小鈣化灶，鞍區的蝶竇和斜坡骨質破壞明顯為特點。鞍區膠質瘤CT平掃時常密度不均為低密度影伴點狀鈣化，鞍區動脈瘤多位於鞍旁側可有明顯骨質破壞，增強後密度明顯增高
3.頭顱MRI 正常人垂體前葉MRI信號與腦灰質相似，神經垂體95%呈短T1高信號垂體上緣多呈下凹偏平，少數偶見平緩的微凸狀明顯的局部上凸者90%為垂體微腺瘤。正常垂體柄居中小於4mm，垂體柄移位是垂體病變的間接指征。MRI診斷垂體大腺瘤效果等於或優於頭顱CT能清楚的辨別垂體瘤與視神經視交叉的關係一般MRI診斷垂體微腺瘤不如頭顱CT，但近年用1.5T高場強MRI掃描對垂體微腺瘤診斷的敏感性提高到83%而頭顱CT僅為42%，以冠狀面和矢狀面影像最清楚。在T1加權像上呈局灶性低信號在T2加權像上呈局灶性高信號其特點表現：冠狀面垂體上緣局限性上凸，垂體腺高度增加，鞍底向下膨隆，雙側頸內動脈海綿竇段不對稱，病灶處向外下移位，強化後即刻掃描顯示微腺瘤呈局灶低信號，而正常垂體明顯強化。
MRI對顱咽管瘤的定性診斷不如CT，頭顱CT可顯示典型的鈣化灶，而MRI顯示鈣化效果欠佳，MRI的主要依據是：位於鞍上區是囊性腫物，增強後囊壁可呈環狀加強。
相關檢查：
T3 T4 促甲狀腺刺激激素 促腎上腺皮質激素 凝血酶原時間和凝血酶原時間比值 卵泡刺激素 泌乳素 生長激素 視野 黃體生成素
治療
手術切除1.治療目的 主要是抑制自主的激素分泌、破壞腫瘤組織、糾正視力和神經方面的缺陷恢復和保存垂體促激素的功能防止局部和全身併發症、防止生長和局部腫瘤的復發。
2.藥物治療
(1)PRL瘤：
①溴隱停：為多巴胺受體激動劑2.5～60mg/d一般自小劑量1.25mg/d開始，每2～3天增加1次，每次增加1.25mg，直至充分有效為止，一天服2～3次，劑量大時分2～3次/d與進食同服
②溴隱亭(Parlodel)：為溴隱亭的長效製劑，1次/d每次50～100mg肌注
(2)GH瘤：
①溴隱亭：可改善70%～90%的病人症狀和糖代謝，一般從小劑量開始，用量為10～20mg/d。
②賽庚啶：為抗血清素製劑可作為輔助治療藥最大劑量24mg/d。
③奧曲肽(Ocfreotide)：為長效生長抑素類似物治療1周后80%～90%患者症狀改善。治療3～30周后垂體瘤可縮小20%～54%，但停藥後易復發，一般為每6～8h皮下給藥1次每次50～25μg。不良反應為局部疼痛腹痛腹瀉膽汁鬱積(因其能抑制膽囊收縮)。
3.手術治療 微腺瘤，可經蝶竇手術治療，腺瘤超過10mm如有下述指征需經顱手術
(1)手術指征：①腫瘤向鞍上生長視神經交叉受壓下丘腦及第三腦室受壓引起腦積水等症狀者；②腫瘤向鞍前生長達到前顱凹額底者；③垂體卒中；④放射治療效果不滿意或惡化者；⑤有功能性或無功能性腺瘤產生臨床垂體功能亢進或減退者
(2)手術療效：
①垂體微腺瘤的手術療效較理想。
②治癒率PRL瘤為62%～90%，GH瘤為72%～89%ACTH瘤70%～80%Nelson征為44.4%分泌性腺瘤術後長期隨訪復發率較高
(3)圍術期處理：垂體瘤術後內科併發症可有尿崩症全垂體功能減退代謝紊亂心功能不全和胃腸道出血因此手術前後的內科處理十分重要。內科處理有：手術前後的激素替代療法術後尿崩症的處理，水、電解質糖代謝的平衡，預防感染等。
4.放射治療
(1)治療指征有：①無手術指征者；②手術後輔助治療；③術後復發；④放射治療後復發病例相隔一年後再放療
(2)方法：
①外照射的方法有：
A.高能射線治療，60Co或加速器外照射
B.重粒子放射治療。
C.γ刀，療效為80%～90%
②內照射：手術後將放射性物質植入蝶鞍中進行放療。
(3)療效：一般認為放射治療對無分泌性腺瘤效果較有分泌功能腺瘤為好，對PRL腺瘤僅可使PRL水平降低但不能減少PRL的分泌，故療效較差；對GH腺瘤放療僅可使30%病例降低GH水平且只能維持1～2年，ACTH瘤的有效率為30%，故多不主張單純放療治療垂體分泌性腺瘤。
預後預防
預後：
手術死亡率較低小於1%。死亡者大多一般情況差顱內腫瘤轉移者。
預防：
單用手術治療垂體瘤復發率很多常輔以放療，須警惕併發症。
