病因病理
老年人腦腫瘤的病因和其他部位的腫瘤一樣，尚缺乏統一的認識。
其病理類型一般認為良性多於惡性，也有報導各占一半者。顱內惡性腫瘤中以膠質瘤、轉移瘤為多，良性腫瘤以腦膜瘤為多見。轉移瘤多來自肺癌、絨毛膜上皮癌、乳腺癌，其次為甲狀腺癌等。另外還有約20%的患者一時尚找不到原發病灶。老年人腦腫瘤的病理特點是缺乏顱壓增高表現及典型的定位體徵，尤其是良性腫瘤，其病程長，症狀十分隱匿。老年人腦腫瘤多位於幕上，以頂葉最多，其次為顳葉、額葉，幕下腫瘤中絕大多數為良性腫瘤。顱內壓增高出現較晚與老年人腦萎縮有關。隨著年齡的增長，腦細胞萎縮，皮層變薄，白質減少，腦室和蛛網膜下腔擴大，實驗觀察表明萎縮嚴重者腦重量可減少8～10g，故早期很少出現壓迫症狀。另外，由於腦動脈硬化，血流量減少，通透性低，早期腦瘤周圍腦水腫並不嚴重，即使在已形成顱內壓增高時，也可以不出現明顯的視乳頭水腫（主要是由於血管硬化，滲出減少）。
症狀體徵及輔助檢查
一、症狀體徵：
1.顱內壓增高症狀出現晚：由於老年人腦萎縮，顱腔空隙加大，加之老年人腦脊液代謝緩慢，故一般表現為顱內壓低下。即使顱內已有腫瘤生長，由於顱腔對占位病變代償能力強，故顱內壓增高症狀出現較晚，甚至長時間不出現顱內壓增高表現。
2.精神障礙：老年人腦腫瘤常以精神障礙、癲癇、肢體偏癱等為首發症狀而就診，尤其以精神症狀就診者更為多見。這與老年人腦動脈硬化，血管El徑縮小，血管阻力增大，血流量減少，致使整個腦組織能量供應不足有關。它可以直接影響腦神經細胞物質的吸收。阻礙細胞內外離子流動和細胞內物質的運轉及代謝。另外。由於腫瘤組織所需的血供增加，相對地又減少了腦血流量。腦惡性腫瘤侵襲範圍廣，所以精神障礙多見。
3.視乳頭水腫出現較晚：老年人位於顳、頂額葉的腫瘤可以長時間不出現視乳頭水腫表現，唯位於後顱窩的腫瘤或體積過大的良性腫瘤，有視乳頭水腫表現。
4.腦脊液蛋白含量增高：較年輕患者多見，這可能與老年人的血腦屏障功能低下有關。
5.病程長：老年人腦腫瘤，無論是良性或惡性，其生長速度都較年輕人相對地慢。故臨床上常表現為發病緩慢，病程長，症狀體徵隱匿。這一些特點容易使患者和醫生麻痹大意。
二、輔助檢查：
1.顱骨X線平片：常規後前位及側位像，需要時加照顱底、內聽道、視神經孔等特殊部位像，可顯示鞍背部位及後床突萎縮、蝶鞍輕微擴大，這些都是顱內壓增高的表現。如出現松果體區鈣化，則可根據它的移位程度估計腦瘤位置。有些腫瘤本身可有病理鈣化。有些腫瘤可見鄰近的骨質破壞或增生。垂體瘤幾乎均有蝶鞍擴大，聽神經瘤大多有內聽道擴大等。
2.腦血管造影：包括頸動脈及椎動脈造影。頸動脈造影主要用於檢查幕上腫瘤，根據腦血管形態、位置的改變，進行定位甚至定性診斷。椎動脈造影主要用於檢查小腦部位的病變。
3.超聲檢查：大腦半球腫瘤可見中線波向對側移位，後顱窩腫瘤可見腦室增大。
4.腦電圖檢查：較適合於顱內淺在部位的腫瘤，在腫瘤部位可查出高波幅慢波。
5.放射性同位素檢查：較少套用。但在尚無頭顱CT的單位仍有一定的診斷價值，特別是對腦膜瘤的診斷價值更大。血供豐富的腫瘤也有診斷意義。
6.CT掃描：由於能分辨顱內不同組織對X線吸收值的細微差別，可使顱內的軟組織結構，如腦室和腦池系統顯示清楚，故對顱內腫瘤的診斷有很大價值。CT診斷顱內腫瘤通常主要根據腫瘤病理組織形成的異常密度以及腫瘤對腦室和腦池系統的壓迫移位來判斷腫瘤的部位及性質。根據腫瘤組成的陰影與周圍組織的密度對比可分為三種基本類型：高密度病變、等密度病變和低密度病變。實質性腫瘤通常顯示高密度改變，有些腫瘤如聽神經瘤和腦膜瘤平掃時密度對比不顯著或顯示為等密度病變，需增強掃描後密度才顯著增高。Grumme等報告約有52.5%聽神經瘤平掃時完全看不見。這種情況應當特別注意。
誤診概況
老年人腦腫瘤的發病特點是，早期很少出現局灶性定位體徵，且大多數病人以精神症狀和輕度的意識障礙為首發症狀，故易誤診為腦血管病或老年性痴呆。趙繼宗等報告100例老年性腦腫瘤，誤診率為30%。鄭曼凱報告22例老年性腦腫瘤，誤診率達60%。陳東海等報告l6例腦腫瘤病例，有9例誤診為腦血管病。綜合三組文獻誤診率為44.2%。
另據國外文獻報告，Friedman治療227例老年人腦腫瘤，發現所有病例術前臨床診斷都不正確。大友英一報告l9例老年人腦腫瘤，僅5例診斷正確，其中絕大多數誤診為老年性痴呆。Moersch等報告100例老年人腦腫瘤，入院時診斷為腦瘤者不到60%。由此可見，無論國內國外，老年性腦腫瘤誤診的情況都是嚴重的，應引起重視。
誤診範圍
雖然老年人腦腫瘤誤診率較高，但誤診範圍並不廣。主要有以下情況：
一、腦血管病：由於老年人生理上某些變化，故老年人腦腫瘤的臨床表現不同於青壯年腦腫瘤的一般規律。其起病特點為：病程長，起病緩慢，可無明顯的顱內壓增高症狀，神經功能缺損症狀明顯等。由於老年人都有不同程度的腦血管硬化，腦組織缺氧，容易出現神經系統症狀。當這些症狀與腦瘤症狀共存時，容易首先考慮腦血管病。據文獻報導。有70%的腦腫瘤曾被誤診為腦血管病，其中大多數誤診為腦血栓或腦梗塞。被誤診病例常見於以下五種情況：（1）病程短，起病急，以一側肢體功能障礙為主，當CT掃描為片狀低密度區時，常誤診為腦血栓或腦梗塞。（2）病程短，起病較急，有高血壓病史者，起病後有頭痛、嘔吐、偏癱等表現，常誤診為高血壓腦出血。（3）起病緩慢，病程相對長，以眩暈、步態不穩為主，常誤診為椎基底動脈供血不足。（4）以頭暈為主要症狀的腦腫瘤患者，易誤診為短暫性腦缺血發作，主要原因是忽視了發生於腦瘤的盜血現象，也會引起發作性頭暈。（5）以癲癇為首發症狀的腦腫瘤，無顱內壓增高症狀和體徵時，易誤診為老年性腦血管病、腦軟化灶引起的癲癇。
例：女性，56歲。主因左側肢體不全偏癱2年，當地醫院一直按腦血栓治療，但無效，l989年3月來本院就診。檢查：左側肢體肌力Ⅲ級，肌張力高，病理征陽性，眼底視乳頭無明顯水腫，顱神經未引出陽性體徵。頭顱CT掃描示左額頂部巨大腦膜瘤。經手術治療，痊癒出院。
此病人誤診時間長達2年之久，誤診的主要原因是無顱內壓增高症狀。
二、老年性痴呆：老年人腦腫瘤誤診為老年性痴呆者也較常見，文獻報告占25%左右。其主要原因是這些患者的首發症狀為反應遲鈍、情感異常、語無倫次等精神症狀，加上病人缺乏神經系統定位體徵，所以與老年性腦動脈硬化、腦萎縮引起的症狀極為相似，易造成長期誤診誤治，有的甚至死後經屍檢才獲得確診。
例：男性，68歲。癲癇發病持續3個月，始終無顱內壓增高症狀，亦無定位體徵，在數家醫院門診間斷治療，並3次行超聲檢查，未發現中線波移位，服抗癲癇藥物效果不佳。半年後突然出現癲癇持續狀態及腦疝，經頸動脈造影確診為腦膜瘤。
此例誤診的主要原因是無定位體徵，又滿足於超聲多次探查無中線波移位而失去警惕性。
三、其他：有慢性硬腦膜下血腫和外傷史的病人，枕葉及鞍區腫瘤可先出現視力視野改變，體檢又缺乏顱內壓增高表現，若患者以視力改變就診於眼科，易誤診為視神經炎和視網膜病變。
誤診原因
老年腦腫瘤引起誤診的主要原因是：老年人顱內腫瘤起病方式多樣化，顱內壓增高體徵出現較晚，而一些定位體徵又易誤診為腦血管病，或與衰老性神經生理改變相混淆。
一、老年人顱內腫瘤的起病方式和病程都不典型，有人統計具有腦瘤典型發病經過者不足半數。顱內壓增高症狀出現較晚。由於動脈硬化，腦血流減少，通透性低，早期腦瘤周圍腦水腫可較不嚴重。即使已形成顱內壓增高，又由於血管硬化，滲出減少，不易出現眼底視乳頭水腫，加之老年人頭痛嘔吐等反應遲鈍，而易被忽視。鄭曼凱報告l5例腦膜瘤，腫瘤大小5×5cm，只半數有輕微頭痛而無嘔吐，半數有視乳頭水腫。
二、老年人腦血管病發病率極高，而腫瘤發病率相對較低，遇到老年人腦腫瘤症狀體徵不典型時，由於對腦血管病的警惕性高，往往容易使醫生將尚無顱內壓增高時的某些神經系統體徵，首先或過多地聯想到腦血管病，特別是生長在非重要功能區的腫瘤。若忽略行頭顱CT掃描，單純憑症狀診斷，則易誤診。
三、老年人腦腫瘤起病以精神障礙和痴呆多見。在無定位體徵的情況下，醫生很難想到腦腫瘤的可能，未作進一步檢查，而誤診為老年性腦萎縮、老年性痴呆等。
四、頭顱CT片顯示不典型表現：老年人腦腫瘤的CT平掃表現幾乎l/3為低密度改變，尤其是星形細胞瘤Ⅰ～Ⅱ級者。這一特點與腦血栓極為相似，故易誤診為腦血栓。由於老年人是CT增強掃描的相對禁忌證，而腦血管病特別是腦血栓、腦梗塞是老年人最常見的疾病，容易為醫生首先所考慮，一旦CT掃描結果能夠與症狀體徵相吻合，則易滿足於CT平片結果而不再作增強掃描，從而導致誤診。
減少誤診的措施
一、針對老年人腦腫瘤症狀體徵極不典型的特點，在理論上提高對老年人腦腫瘤特殊表現的認識，提高識別能力。及時運用現代化檢查手段，能有效地發現老年人腦腫瘤。遇有老年人出現精神症狀和痴呆、癲癇等表現時，首先應作必要的檢查以明確診斷。
二、有以下情況時，應警惕顱內腫瘤的可能性：（1）持續性頭痛或血壓不高時，頭痛明顯並伴有嘔吐者；（2）進行性偏癱，尤其是時間超過半個月仍在進行性加重而無好轉趨勢者；（3）惡性腫瘤，尤其是肺癌、乳腺癌、絨癌病人出現任何顱內症狀時。
三、在無現代化檢查手段的基層醫院，遇有上述不典型症狀時，應行顱腦超聲和腦電圖檢查，判斷顱內有無占位性病變。必要時行腦血管造影。不要輕意地作出腦血管病的診斷和給予擴血管藥物，否則會加快腦瘤的生長，對預後極為不利。對可疑病人應想辦法及時進行頭顱CT或磁共振檢查，這是避免誤診的最好方法。
參考文獻
1.解放軍總醫院等主編。實用神經外科學。第1版，北京，戰士出版社，1976；486
2.鄭曼凱。老年人腦膜腫瘤。中華神經精神科雜誌l980；13（1）：39
3.高肇昌譯。老年腦腫瘤。國外醫學·神經精神病學神經外科學分冊l981；8（6）：311
4.陳久榮。老年人腦腫瘤40例臨床分析。中國神經精神疾病雜誌l984；10（3）：166
5.陳東海，等。腦瘤誤診為閉塞性腦血管l6例臨床分析。河北醫藥1985；7（1）：47
6.孫怡，等。腦瘤誤診為腦血管病5例報告。臨床區學1986；2（2）：118
7.趙繼宗，等。老年腦腫瘤臨床特點。中華神經外科雜誌1990；6（1）：8
8.高文生，等。老年人腦腫瘤50例臨床分析。河北醫藥l991；13（3）：129
