第100章食管異物

發現異物則取出，反之可除外食管異物。 五、治療診斷一經確立，立即行食管鏡下異物取出術。 有作者報告用Foley管取食管異物。

食管異物為食管的常見疾病，屬耳鼻喉科急診之一。由於咽肌的力量強大，能夠把較大的和不規則的物體送入食管，食管上段的肌肉力量較弱，而且存在幾處生理性狹窄，因此，容易發生咽入物體的嵌頓。任何能夠梗於食管內的物體含均可成為食管異物。大約70%的異物位於食管入口處，多見於環咽肌下方。其次，為主動脈弓處及食管下部與胃的連線處。
一、病因
大約半數發生於10歲以下的兒童，其原因為：①兒童咽部保護性反射尚未發育完善，而且磨牙不全，不易排出食物中異物，多囫圇吞下。②喜歡在口內含硬幣、筆帽或小玩具，稍一不慎即可咽下。③進食時嘻笑哭鬧，易將大塊食物吞下。成人多見於進食過急或精神不集中，將魚刺、雞骨等誤咽入食管。睡眠或吃粘性食物時將假牙咽下。企圖自殺或因精神病吞服金屬針等物。
二、病理
多數異物可使食管局部黏膜發生水腫和炎症反應，其程度和範圍視異物的性狀、污染程度及存留時間長短而異。異物光滑，無刺激性而又未發生食管完全梗阻者，可在食管內停留較長時間而僅有局部黏膜輕度腫脹和炎症。尖銳異物易損傷食管黏膜使炎症擴散，可形成食管周圍炎和縱隔炎。少數病例破潰到氣管，形成食管氣管瘺；嚴重者造成膿胸，或破潰至主動脈弓引起大出血而死亡。
三、症狀
（一）疼痛 尖銳的異物刺入食管壁則引起較重的疼痛。根據異物在食管的位置，疼痛可位於頸下部兩側或胸骨後處，吞咽時疼痛加重。有時患者感覺疼痛的位置不一定就是異物停留的位置。僅有阻塞感或不適感。
（二）咽下困難 輕者或早期不完全阻塞者可進流食。頸段食管異物可使涎腺液增多。重者因食管反射性痙攣、吞咽疼痛而拒食。食管炎性腫脹，異物較大者可造成完全性梗阻，致使唾液及流質食物均不能咽下。
（三）呼吸道症狀 較大異物壓迫氣管，或瀦留咽部的唾液被吸入氣管，都可產生呼吸困難、咳嗽等症狀。
（四）頸部活動受限 以食管入口處有尖銳異物或已有食管周圍炎者為著。因頸部肌肉痙攣使頸項強直，頭部轉動困難。
（五）發熱 引起食管炎、食管周圍炎、縱隔炎和頸深部感染等併發症時，患者可有體溫升高、全身不適等症狀。
四、診斷
（一）病史 詳細詢問病史、症狀對正確診斷至關重要。患者有明顯異物史，並伴有咽下困難、疼痛持續等症狀，應考慮有異物存在。
（二）間接喉鏡檢查 用間接喉鏡檢查下咽部，如發現梨狀窩有唾液存留，則需要行進一步檢查。
（三）飲水試驗 囑患者飲水，若面部出現痛苦表情或不敢下咽，則有診斷意義。提示尖形異物嵌於頸部食管。懷疑食管穿孔者不宜採用此法。
（四）頸部檢查 在胸鎖乳突肌前緣向內側壓迫食管時有刺痛，或移動氣管有疼痛，此對尖形刺激性異物有診斷意義。
（五）皮下氣腫 若出現皮下氣腫，可能有食管穿孔。
（六）X線檢查 對不透射線異物可立即診斷。對透射線異物需咽下混有棉絲的硫酸鋇做掛鋇檢查。對疑有食管穿孔者忌用鋇劑造影，可改用少量碘油造影。
（七）食管鏡檢查 一般情況用以上方法均可明確診斷。但有咽下痛等症狀，X線檢查為陰性時，為了除外異物存在，需要在局麻下做一次食管鏡檢查。發現異物則取出，反之可除外食管異物。
五、治療
診斷一經確立，立即行食管鏡下異物取出術。這是治療食管異物可靠、有效的方法，而且越早越好，以免發生併發症。若異物存留時間長，局部有感染時，應先用1～2天抗生素和支持療法再進行手術。
（一）術前準備 要了解患者的一般狀況，有脫水、發熱者應先給予抗生素及輸液等支持治療。還要了解異物的形狀、大小及嵌頓位置，以便選擇長短、粗細合適的食管鏡及適當的異物鉗子。食管上端異物最好選用25～30cm長的食管鏡。一般異物均可選用鱷魚嘴鉗，個別情況視異物的形狀而定。
（二）麻醉 一般採用1%的卡因局部黏膜表面麻醉。對於精神緊張、異物難取及小兒可採用全身麻醉。全麻時由於食管肌肉鬆弛有利異物取出。但要防止異物脫落滑入下胸部食管或胃內。
（三）手術方法 患者取仰臥垂頭式。食管鏡沿中線送至杓狀軟骨下方，黏膜呈方射狀孔隙處即為食管入口。由於環咽肌收縮使食管入口甚緊，食管鏡通過此處最為困難。應保持中線慢慢送入，切忌使用暴力，以免損傷食管或穿透梨狀窩。在食管鏡內看到食物渣、鋇劑和膿液等時就應仔細觀察，往往該部位就是異物存留處。將覆蓋物小心吸出或取出，充分暴露異物，觀察異物位置及周圍情況。尖銳異物常易損傷食管黏膜。若異物與食管鏡前端有一定距離，夾住異物後可將食管鏡輕輕送下，使之靠近異物，然後將食管鏡連同異物鉗一起取出。
有作者報告用Foley管取食管異物。方法是先將Foley管送至異物下方，用水充滿附在該管末端的水囊，再將管子徐徐拉出。讓水囊托著異物上行，到咽部後再取出或吐出。此法適用於用鉗子不便取出的較大光滑異物。
近年來還有作者用冷光源纖維食管鏡或胃鏡取食管異物。該鏡優點為：①鏡體軟、細，病人痛苦小易於接受；②冷光源照明亮度高；③鏡體可彎曲，患者亦可變動體位，便於異物取出。
但是從纖維食管鏡的構造及鉗子種類和性能看，遠不能適應所有異物手術的要求。因此，硬質食管鏡目前仍為取異物的主要手段。