概述
皮膚卟啉病卟啉主要在紅骨髓和肝內合成臨床上根據產生過量卟啉的主要所在部位可分為紅細胞生成型和肝型兩類。
1.紅細胞生成型 骨髓內幼紅細胞和紅細胞中有過量及不正常的卟啉生成，致骨髓和組織內以及血液中有廣泛的卟啉沉著，按生成的卟啉不同可分為CEP和EPP。
2.肝型 肝組織內有過量及不正常的卟啉產生，包括有PCT、HC、VP和AIP特別是在PCT中肝組織活檢常示有不同程度炎症、壞死、鐵質沉著、脂肪浸潤、纖維化和肉芽腫改變。在AIP中，神經纖維可有不同程度的脫髓鞘變性。
上述兩型中所有卟啉病的皮損表現均伴隨著皮膚和血漿中卟啉濃度的增高，其組織病理改變大致相同。
流行病學
早在1874年已有關於本病的記載，但直至1925年當Fisher從這些有顯著光敏感的患者尿液中分離出結晶物，並命名為卟啉後，才開始對本病有了正確的認識。皮膚卟啉病在我國報導較少，據我們統計自1953～1996年僅有145例，其中EPP占75.2%(109例)PCT有28例，CEP有3例，PV有1例，未定型1例。無HC的報導。紅細胞生成性原卟啉病(EPP)，常有家族史，為常染色體顯性遺傳。發病多在童年以4～10歲居多，成人發病者罕見。遲發性皮膚卟啉病(PCT)，患者無家族遺傳背景可發生於20歲以後的任何年齡。先天性紅細胞生成性卟啉病(CEP)，發病多在嬰兒期。遺傳性糞卟啉病(HC)和混合性卟啉病(VP)，起病多於青春期後。
病因
卟啉系血紅素合成過程中的中間產物，如圖1所示。血紅素的合成起始於骨髓及肝細胞的線粒體，由線粒體中富含的甘氨酸和琥珀酸鹽在δ-氨基酮戊酸(ALA)合成酶的催化下合成ALA，再由卟膽原(PBG)合成酶經脫水後生成PBG，即卟啉的單吡咯前體。PBG經脫氨基生成羥甲基膽核，其中小部分轉變成尿卟啉原Ⅰ，而絕大部分則在尿卟啉原Ⅲ合成酶的作用下生成尿卟啉原Ⅲ，進一步脫羧生成糞卟啉原Ⅲ，再不斷氧化成原卟啉原Ⅸ和原卟啉Ⅸ，然後在亞鐵螯合酶作用下與鐵絡合生成血紅素。
發病機制
皮膚卟啉病卟啉病的發病機制至今還不完全清楚，但在卟啉——血紅素生物合成過程中某些酶的遺傳缺陷常是各型皮膚卟啉病的主要原因。其中除PCT的發病為雜合型外，均為單基因病EPP、HC、VP和小部分PCT均為常染色體顯性遺傳，但因臨床外顯率低，故病人常訴無家族史，CEF為常染色體隱性遺傳。
由於特定酶的缺陷造成底物的積聚與卟啉病的臨床特徵有密切關係，一般來說，急性神經精神症群發作總是伴有卟啉前體(PBG或ALA)的形成增多而皮損的發生則與各種卟啉的產生過多直接相關，如尿卟啉糞卟啉和原卟啉在皮膚的過多沉積均產生顯著的光感性，尤其是尿卟啉有較好的水溶性，光感性則更強。血液中的原卟啉對紅細胞膜脂質有親嗜性，易產生光溶血反應實際上，卟啉本身並無致病性，它只是一種人體內源性光敏物，具有光動力作用，有吸收特定波長光譜的能力(峰值為405nm左右)，從而形成激發態的卟啉，或是丟失能量發出紅色螢光或是轉移能量給其他分子。在氧的存在下，則發生光毒性反應形成單線態氧、過氧化物等自由基導致細胞溶酶體破壞或是炎症介質如組胺和緩激肽等的釋放產生的膜通透性增高，最終產生組織損傷；或是作用於紅細胞膜使脂質過氧化物形成增多致紅細胞膜損傷而發生溶血。近來在實驗動物模型中發現，若注入卟啉後，再照射405nm光線，補體即被消耗，提示補體激活在某些卟啉病的皮損產生中也可能起著作用。總之，卟啉病的產生必須具備兩個條件：一是人體組織的器官中存在著過多的卟啉和(或)卟啉前體，二是在特定波長的光線照射下被激發卟啉病的作用光譜為405nm。
臨床表現
皮膚卟啉病皮膚卟啉病在我國報導較少，據統計自1953～1996年僅有145例，其中EPP占75.2%(109例)，PCT有28例，CEP有3例，PV有1例，未定型1例。無HC的報導。
1.紅細胞生成性原卟啉病(EPP) 是最為多見的皮膚卟啉病，常有家族史，為常染色體顯性遺傳。發病多在童年，以4～10歲居多成人發病者罕見。表現為急性光敏性反應。於日曬5～30min後，面部、手背等暴露部位有刺癢或灼痛感繼之出現片狀腫脹、紅斑，視日曬強度和時間的不同，重者於面頰顴部、手指背側、甲周和指尖腹側可有瘀斑甚或水皰及指甲剝離表現。發病後若即能避光，在2～5天內腫脹可消，皮膚脆性增加，經搔抓等刺激後呈現線條狀表皮剝脫結痂以及針頭至芝麻大的蟲蝕狀凹陷瘢痕。一般較淺表。經過多次、數年反覆發作後皮膚漸見增厚面部似蠟樣，呈橘皮樣鼻，唇部蒼白增厚，唇紅黏膜紋理深粗，與口周皮紋相連成特徵性的放射狀裂紋和瘢痕手背皮膚增厚常開始於掌指關節和近端指間關節處，呈指節墊樣。繼之，手背尤以橈側虎口處更甚，逐漸苔蘚樣增厚，溝紋很明顯，呈卵石鋪路樣外觀。頸項部多呈菱形皮膚。偶見皮膚色素沉著及顳部毳毛增粗整個面部呈飽經風霜的早老容貌。
患者的卟啉異常主要是血漿和紅細胞中有過多的原卟啉。血中原卟啉的增多可導致在肝細胞和膽囊中的沉積和過多積聚造成膽囊結石和不同程度的肝損害和硬化。我們曾見2例6歲孩童因本病反覆發作3～4年致膽絞痛發作，B超示膽結石，1例經手術證實。部分患者有輕度貧血，為小細胞性低血紅素性貧血。患者並不缺鐵，而可能與體內亞鐵螯合酶缺陷有關。
2.遲發性皮膚卟啉病(PCT) 本病分為兩型Ⅰ型為散發性(或稱症狀性獲得性)，Ⅱ型為家族性。前者較多見，患者無家族遺傳背景，可發生於20歲以後的任何年齡；後者為常染色體顯性遺傳，發病者罕見，症狀也輕微，多在20歲以內發病。已證實，在患者的肝臟、紅細胞和其他組織中均有尿卟啉原脫羧酶的缺陷，在散發性者中此種缺陷只見於肝臟中。此酶的缺陷常與肝臟鐵負荷超載所致的肝鐵質沉積症有關。患者常有一些導致肝毒性因子的基礎，如見於嗜酒者、長期服用雌激素類藥物(治療前列腺病變、口服避孕藥等)鹵素烴類化學物質中毒(食用噴灑過此類農藥的農作物後可呈流行性發病)以及肝病(各型病毒性肝炎、肝硬化和肝細胞癌等)。此外尚有伴發系統性紅斑狼瘡、非胰島素依賴型糖尿病、慢性淋巴細胞性白血病及AIDS等的報導在長期血液透析者中也可見本病的發生。這些情況均可能與卟啉代謝的受干擾有關。
本病起病緩慢隱匿，患者常無明確的日光過敏史。皮損主要分布於面和手部的光暴露區，最常表現為：皮膚脆性增加、表皮下水皰多毛和色素沉著，表皮易擦破呈不規則形剝蝕面，水皰可小可大或為血皰，愈後留瘢痕和粟丘疹；多毛以兩顳、眶周和前額尤甚，毳毛密集，粗長烏黑；色素沉著瀰漫分布於暴露區，尤以眶周和顴部最明顯。後兩種損害在早期常被忽視而不易診斷。此外，尚有硬皮病損害、瘢痕性禿髮和指甲損害，如甲周腫脹和瘀斑，指甲剝離缺失和畸形。
患者的卟啉異常主要是尿中有過量的尿卟啉和糞卟啉，部分患者因有大量卟啉存在，可使尿色變深如紅茶樣。肝臟可有不同程度的損害和硬化而有相應的症狀。患者的血清鐵常增高，飽和鐵則降低。一般均無明顯的全身症狀。
3.先天性紅細胞生成性卟啉病(CEP) 又名Gunther病本病罕見，為常染色體隱性遺傳。發病多在嬰兒期常在出生後不久出現嚴重的光敏性損害：紅斑水腫、瘀斑、血皰和大皰。皮損愈後緩慢常致潰瘍、瘢痕。多次發作後可發生肢端攣縮、耳鼻手指殘缺、臉頰瘢痕、眼瞼外翻、眼球粘連、瘢痕性禿髮等嚴重殘毀。受累較輕處皮膚則表現為色素沉著，多毛和脆性增加。由於卟啉代謝先於乳牙萌出，患兒牙齒呈棕色並顯示亮紅色螢光，這是本病的特徵。小便暗紅色、尿布紅染常為首發症狀。病程緩慢進展，常發生溶血性貧血和脾臟腫大。繼發嚴重細菌性感染和重度貧血、出血等是死亡的主要原因。本病的晚髮型可在青春期時發病，症狀明顯較輕，易誤診為PCT。患者卟啉異常主要是在血漿、紅細胞和尿液中均有過量的尿卟啉。
4.遺傳性糞卟啉病(HC)和混合性卟啉病(VP) 此兩種卟啉病與急性間歇性卟啉病(AIP)類似，均有卟啉病急性發作的症狀，起病多於青春期後，主要表現為急腹痛及多種神經精神症狀屬於急性肝型卟啉病的範圍。AIP是較常見的一種，但無光敏性及皮膚損害。HC和VP均罕見可有與PCT相似的皮膚表現。臨床上常難以區分，惟HC的表現以AIP的急性卟啉發作症狀為主，而VP則多有PCT的皮膚損害。
併發症
紅細胞生成性原卟啉病(EPP)，血中原卟啉的增多可導致在肝細胞和膽囊中的沉積和過多積聚，造成膽囊結石和不同程度的肝損害和硬化。2例本病反覆發作3～4年致膽絞痛發作。部分患者有輕度貧血。遲發性皮膚卟啉病(PCT)有伴發系統性紅斑狼瘡、非胰島素依賴型糖尿病、慢性淋巴細胞性白血病及AIDS等的報導。先天性紅細胞生成性卟啉病(CEP)，多次發作後可發生肢端攣縮、耳鼻手指殘缺、臉頰瘢痕、眼瞼外翻、眼球粘連瘢痕性禿髮等嚴重殘毀。
診斷
皮膚卟啉病皮膚卟啉病的臨床表現變化多端因此診斷主要依靠醫生的警惕性及對本病臨床症群及各型特徵的認識。一般根據光敏感性皮膚損害的特徵和分布，結合患者的發病年齡和家族遺傳史可以作出初步診斷。如在嬰兒期發病的嚴重光敏性損害應考慮CEP，童年發病的則多為EPP，成年後出現光敏性損害並同時有多毛、色素沉著者應考慮為PCT 。
鑑別診斷：
應與CEP鑑別的是營養不良性大皰性表皮鬆解症，後者損害也常致毀形，但其發生及皮損部位與外傷和碰撞有關而無光敏性，也無紅齒和紅尿。EPF必須與痘瘡樣水皰病鑑別，後者的發病年齡、光敏感史及家族遺傳史均相仿但皮損發作與表現同EPP的光毒性損害明顯不同，主覺瘙癢而無灼痛，皮損以丘疹水皰為主而無明顯腫脹和瘀斑，形成的痘瘡樣瘢痕與EPP的表淺、凹陷不一，發病多在青春期後明顯減輕而無EPP反覆發作、越來越嚴重的特徵性的皮膚增厚表現。PCT的早期診斷常較困難因常無明確的日光過敏史。面部的表皮剝蝕需與人工皮炎相鑑別，水皰血皰損害為主時需與煙酸缺乏病相鑑別，瘢痕和粟丘疹損害為主時需與獲得性大皰性表皮鬆解症相鑑別，多毛或色素沉著損害為主時需與有關內分泌疾病相鑑別診斷PCT的要點在於將上述這些表現不要孤立開來而應綜合考慮
對疑似皮膚卟啉病的患者必須進行尿液和紅細胞中的卟啉檢查，卟啉分析的陽性發現對本病的確診與鑑別診斷具有決定意義。
檢查
實驗室檢查：
主要是測定血漿、紅細胞尿液和糞便中的各種卟啉(尿卟啉、糞卟啉和原卟啉)以及卟啉前體(PBG和ALA)，臨床上常採用對尿液和紅細胞的簡易篩選法，基本上可以診斷和鑑別較常見的3種皮膚卟啉病-EPP、PCT和CEP。
篩選方法有兩種：一是抽提法：尿液以戊醇抽提，紅細胞溶血後以乙醚抽提，然後酸化去除沉渣後在濾過紫外燈下檢查有無螢光，呈粉紅到亮紅色螢光為陽性。二是螢光法：主要測定紅細胞內的原卟啉即在螢光顯微鏡下計數發出亮紅螢光的紅細胞數的比例，正常值＜1%，若＞5%對EPP有診斷意義。在鉛中毒惡性貧血和溶血性貧血患者中，也可在紅細胞、尿液和糞便中檢出異常卟啉需注意鑑別，必要時可進行定量分析，如24h尿中尿卟啉和糞卟啉的定量測定、紅細胞內游離原卟啉的螢光分光定量測定高效液相色譜法的卟啉定量分析等。
其它輔助檢查：
組織病理：兩型中所有卟啉病的皮損表現均伴隨著皮膚和血漿中卟啉濃度的增高，其組織病理改變大致相同，其特點是在真皮上部的毛細血管壁周圍有均一嗜酸性紅染的環，這些紅染物質是透明蛋白的沉積，以PAS染色可更清楚顯示。它們也可見於基底膜帶並可能損傷真皮和表皮間的粘連，形成表皮下水皰。其特徵是皰下的真皮乳頭突入皰腔中呈彩球狀。
相關檢查：
C型肝炎病毒RNA
C型肝炎病毒抗體免疫球蛋白G
尿δ-氨基-γ-酮戊酸
尿卟啉
尿卟膽原
總 CO2
紅細胞計數
結合膽固醇
血小板比積
治療
皮膚卟啉病1.紅細胞生成性原卟啉病
(1)口服β-胡蘿蔔素：是控制本病惟一有顯效的藥物按每天3mg/kg劑量分3次連續服用4～6周，待出現掌跖黃染後減量維持2～3個月，可使患者對日光的耐受時間明顯延長，使能適應正常的生活和工作。其機制可能是通過在皮膚中形成的β-胡蘿蔔素保護層及對氧自由基的猝滅作用，而阻斷了卟啉所致的光毒性損傷。由於對本病的卟啉代謝障礙並無影響，因而在每年發病季節及之前有規則地服用本藥是必需的。除皮膚黃染外(在減量和停服後可自行消退)，一般無其他不良反應。
(2)維生素B6大劑量療法：晨起一次口服100mg，以後每小時1次，連服1O次，可使症狀改善。其機制可能與促進煙酸和煙醯胺的生成減輕光過敏現象有關。
(3)口服煙醯胺和維生素E。
(4)考來烯胺(消膽胺)4g，每天3次，餐前服用其在腸道與原卟啉結合阻斷原卟啉的腸肝循環，從而促進過多原卟啉的排除對防止本病肝膽病變的進展有效。
2.遲發性皮膚卟啉病
(1)氯喹和羥氯喹：可增加肝臟的卟啉釋出和排泄，從而改善症狀。一般採用長期小劑量口服，氯喹用法是每次0.125g，每周2次，連服至少10個月。臨床症狀可望在4個月左右減輕隨後見尿中尿卟啉量的降低。近年多採用小劑量羥氯喹治療，即羥氯喹口服0.1g每天2次，連服2周后減至每周僅服2天，連服4～8個月。可使本病得以控制
(2)靜脈放血：其機制一是耗竭血紅素，使本病中過量產生的卟啉中間產物形成血紅素，二是耗竭體內貯存的鐵，改善肝臟的鐵質沉著。一般每1～2周放血1次，每次400ml，連續8～12次直至血紅蛋白降到110～120g/L，可使本病獲得較長時期緩解。除嚴重心肺疾病和貧血者均可套用，是一安全有效的療法。
(3)其他：去鐵胺，每天皮下緩慢注射1次劑量1.5g，每周5次。或口服去鐵胺每天30mg/kg，每3個月服1周，連續6～12個月能改善肝鐵沉著。有嚴重併發症，不適用上述兩法的患者可使用重組紅細胞生成素對長期血液透析誘發的PCT患者有效每次透析時靜脈給予150U/kg；此外同時口服碳酸氫鈉可有利於卟啉隨尿排出。其他如煙醯胺、維生素B6、維生素E等也可配合口服。
3.先天性紅細胞生成性卟啉病 主要為對症處理嚴重的長期的溶血是脾切除的明確指征。脾切除後可使溶血性貧血改善抑制紅細胞生成，減少卟啉的過多生成降低皮膚的光敏感性，對本病能起較持久的緩解作用。
預後
紅細胞生成性原卟啉病(EPP)，血中原卟啉的增多可導致在肝細胞和膽囊中的沉積和過多積聚，造成膽囊結石和不同程度的肝損害和硬化。2例本病反覆發作3～4年致膽絞痛發作。部分患者有輕度貧血。遲發性皮膚卟啉病(PCT)，有伴發系統性紅斑狼瘡、非胰島素依賴型糖尿病、慢性淋巴細胞性白血病及AIDS等的報導。先天性紅細胞生成性卟啉病(CEP)多次發作後可發生肢端攣縮、耳鼻手指殘缺臉頰瘢痕、眼瞼外翻眼球粘連瘢痕性禿髮等嚴重殘毀。
預防
儘可能避免日曬及光照，外用對可見光和長波紫外線有較好防護作用的防曬製劑。
