名詞解釋
無症狀心肌缺血又叫無痛性心肌缺血或隱匿性心肌缺血（ＳＭＩ），是指確有心肌缺血的客觀證據（心電活動、左室功能、心肌血流灌注及心肌代謝等異常），但缺乏胸痛或與心肌缺血相關的主觀症狀。這些患者經冠狀動脈造影或死亡後屍檢，幾乎均證實冠狀動脈主要分支有明顯狹窄病變。無症狀心肌缺血在冠心病中非常普遍，但由於無症狀往往被人們所忽視，且心肌缺血可造成心肌可逆性或永久性損傷，並引起心絞痛、心律失常、泵衰竭、急性心肌梗塞或猝死，因此，它作為冠心病的一個獨立類型，已越來越引起人們的重視。
無症狀心肌缺血在冠心病中發生率高，遠遠超過有症狀性心肌缺血。
疾病分類
無症狀心肌缺血在冠心病中發生率高，遠遠超過有症狀性心肌缺血。其在臨床上可分為三種類型：
①完全的ＳＭＩ即既往無冠心病病史，也無冠心病症狀，但存在無症狀心肌缺血，其在人群中的發生率高達5%；
②心肌梗塞後仍有ＳＭＩ發作。大約占心肌梗塞總數的1/3。
③心絞痛患者伴發ＳＭＩ，大多數冠心病患者屬這一類型，僅有一小部分心肌缺血發作伴隨著症狀。
臨床症狀
①完全的ＳＭＩ。即既往無冠心病病史，也無冠心病症狀，但存在無症狀心肌缺血，其在人群中的發生率高達5%；②心肌梗塞後仍有ＳＭＩ發作。大約占心肌梗塞總數的1/3。③心絞痛患者伴發ＳＭＩ，大多數冠心病患者屬這一類型，僅有一小部分心肌缺血發作伴隨著症狀。有資料表明，心絞痛者75%也同時存在無症狀心肌缺血，且發作次數是有症狀心肌缺血的3－4倍，而在不穩定性心絞痛中無症狀心肌缺血者高達84%－90%或更高，①型病人由於從未診斷過冠心病，因此對其診斷相當困難，應將老年、安靜時心電圖有ST—T改變或高血壓、高血脂、吸菸、糖尿病、肥胖等易患人群列為首要檢查對象。Holter可以監測心肌缺血在日常生活中的發生頻度、持續時間、嚴重程度、動態變化、及其與日常生活活動的關係，為目前公認的用於監測ＳＭＩ的最簡單而常用的方法。
目前，可以肯定地說，無症狀心肌缺血的發作可以引起心臟功能改變，心肌電生理活動及心肌代謝異常，與有症狀發作的心肌缺血比較具有同等程度的影響，且具有一些潛在的併發症，主要有：①心律失常和心血管意外。心律失常的發生與一過性心肌缺血的發作有密切的關係，且是致命性心律失常的重要影響因素。Meissner等報導，美國每年45萬人猝死，其中20%－50%死於緩慢性心律失常，在此之前或同時，常伴有無症狀性心肌缺血。②無症狀性心肌梗塞。ＳＭＩ患者易發生無症狀性心肌梗塞，在心肌梗塞的患者中約有20%－25%為無症狀的。起病常以併發症的形式出現，如心律失常、心衰、心源性休克等，死亡率明顯高於有痛性心肌梗塞患者。③缺血性心肌病。緩慢而持久的心肌缺血，可以造成心肌廣泛瀰漫性的纖維化，形成充血性缺血性心肌病。
臨床檢查
1．動態心電圖：動脈心電圖是用於檢測無症狀心肌缺血的常用方法，但哪些圖形反映缺血，尚無一致意見。通常認為的ST段下降標準：J點後80ms的水平型或下垂型壓低達到1mm以上才有意義，將兩次心肌缺血的間隔確定為1mm（1×1×1標準）。
2．心電圖運動試驗：符合下列情況之一為陽性：⑴運動中出現典型心絞痛；⑵運動中及運動後水平型或下垂型（即缺血性）ST段壓低≥0.1mV。⑶運動中血壓降低。
3．核素運動心肌顯影：臨床常用的是201鉈心肌顯影，是檢測心肌缺血最為敏感的無創方法之一，對心肌缺血診斷的敏感性可達80％，特異性為90％，並可測量運動時心肌缺血的範圍、嚴重程度及推測冠狀動脈狹窄的部位、程度，及對判斷預後均有較大意義。
4．超聲心動圖：二維超聲心動圖技術已漸用於檢測室壁活動，尤其在負荷情況下，測定局部室壁運動異常，可間接地估量心肌缺血。
診斷方法
l）心電圖和運動試驗：對疑有 SMI者應在休息狀態下常規做心電圖檢查。若陰性時可做運動試驗。有人認為，運動試驗時，如果ST段壓低同時伴有低血壓和R波異常，是嚴重病變的標誌。也有作者認為，運動試驗引起ST段偏移並伴有心動過速，不論有無症狀均提示心肌缺血。運動試驗的靈敏度、特異性可達 70％～ 90％。
2）動態心電圖監測：是公認的檢測日常生活中 SMI最有效的手段。可觀察心肌缺血發生的頻率及經過時間，又可了解 SMI與日常生活、活動的關係。有人報告其準確率為7 2％，敏感性71．4 ％、特異性83．3％。
3）201 鉈顯影和82枷中子發射斷層掃描：是獲得 ST段壓低時，心肌缺血的證據。82枷中子發射斷層掃描更能反映心臟缺血情況。
4）冷加壓試驗：把病人肢體放在冷水中誘發血管、包括冠狀血管收縮，然後做心電圖檢查。
5） X線胸片檢查冠狀動脈嚴重粥樣硬化者可以發現冠狀動脈鈣化點。
6）冠狀動脈造影可直接了解冠狀動脈病變程度，但畢竟由於其創傷性，不能用來對無症狀的病人檢測。
診斷要點
1．具有心肌缺血的客觀證據 無症狀型心肌缺血的患者在接受心電圖（包括心電圖負荷試驗及動態心電圖）、核素、超聲心動圖等檢查時，常可發生心肌缺血的客觀證據。
2．沒有心肌缺血的臨床表現 儘管這類患者具有心肌缺血的客觀證據，但缺血發作時無與心肌缺血相關的症狀和體徵，如心絞痛等。
3．常伴有多種缺血性心臟病的危險因素
4．無症狀型心肌缺血的患者常有多項缺血性心臟病的危險因素，如高脂血症、高血壓病、糖尿病、吸菸和超重或肥胖等均可視為無症狀性心肌缺血的輔助診斷標準。
疾病治療
經皮腔內成形術（ＰＴＣＡ）：對多支冠脈病變或嚴重合併嚴重無症狀心肌缺血可選擇ＰＴＣＡ； 抗心肌缺血的藥物，見“心絞痛”章； 冠脈搭橋術治療，左主幹冠脈病變病人可採用。以上藥物的劑量及用法，須遵醫囑；鈣阻滯劑的套用：由於無症狀心肌缺血與冠脈痙攣關係比較密切，故臨床強調鈣阻滯劑的套用，硫氮卓酮，硝苯吡啶，服藥遵醫囑。
