檔案發布
第132號
《溫州市人民政府關於修改〈溫州市城鎮醫療保險辦法〉等4件規範性檔案的決定》已經市人民政府第61次常務會議審議通過，現予公布，自公布之日起施行。
市長 陳金彪
二〇一二年二月十日
檔案全文
溫州市人民政府關於修改《溫州市城鎮醫療保險辦法》等4件規範性檔案的決定
一、市人民政府決定對《溫州市城鎮醫療保險辦法》（溫州市人民政府令第90號）作如下修改：
（一）第二條第（二）項修改為：“靈活就業人員”。
（二）第八條第（二）項刪除“參加養老保險且”，將“統籌基金”修改為：“住院醫療保險費”。
（三）第九條第（一）項、第十八條中參保單位的繳費費率改為：“3.5%”。第十八條第（一）項中劃入比例改為：“1%”、第（二）項中劃入比例改為：“1.3%”。
（四）第十九條中將“住院醫療費用”修改為：“醫療費用”。
（五）第二十一條刪除第(三)項；第(六)項將“基本醫療保險制度”修改為：“門診統籌”。
（六）第二十五條第一款修改為：“參保人員符合基本醫療保險規定支付範圍的住院醫療費按醫療機構等級設立統籌基金起付標準：一級及其他醫療機構300元，二級及相應醫療機構400元，三級及相應醫療機構700元”。
（七）第二十六條修改為：“一個醫保年度內，參保人員符合基本醫療保險範圍的住院和特殊病種門診醫療費用年度最高限額，為上年度全省職工年平均工資的6倍。參保人員年度內發生的符合基本醫療保險範圍的醫療費用累計在起付標準（含）以下部分由個人自負，起付標準以上最高限額（含）以下部分，按以下辦法支付：（一）起付標準以上至上年度全省職工年平均工資2倍（含）以下的部分，在職人員統籌基金支付85%，個人自負15%；退休人員統籌基金支付90%，個人自負10%。（二）全省職工年平均工資2倍以上至6倍（含）以下的部分，在職人員統籌基金支付90%，個人自負10%；退休人員統籌基金支付95%，個人自負5%。超過最高限額的住院和特殊病種門診醫療費用，統籌基金不予支付”。
（八）第二十七條增加第（七）項：“精神分裂症治療”；第（八）項：“重症情感性精神障礙治療”。
（九）第二十八條第一款修改為：“基本醫療保險的用藥範圍和服務項目必須符合《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》”。
（十）第二十九條修改為：“參保人員轉溫州市外治療或者到市外出差、休假期間，因緊急情況就醫發生的符合基本醫療保險範圍的住院醫療費用和轉外地治療特殊病種的門診費用，均先由個人按不高於5%（其中市區為5%）自理，再按參保地基本醫療保險住院統籌待遇報銷；其中參保公務員按公務員補助政策規定支付。市內跨參保地就醫的醫療費用和轉市外的門診醫療費用，個人不必先自理，直接按參保地基本醫療保險待遇報銷。”
（十一）第三十一條修改為：“下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍：（一）在基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和省市有關規定以外的醫療費用；（二）在非醫療保險定點醫療機構、定點藥店就醫、購藥（緊急情況除外）發生的醫療費用；（三）應當從工傷保險基金或者生育保險基金中支付的醫療費用；（四）應當由第三人負擔的醫療費用；（五）應當由公共衛生負擔的醫療費用；（六）在境外就醫的醫療費用；（七）基本醫療保險法律、法規、規章及政策規定不納入基本醫療保險基金支付範圍的醫療費用。”
（十二）第三十八條第一款增加：“大病醫療救助統籌月繳費標準不高於上年度全省職工月平均工資的0.5%”。第（一）項修改為：“在職人員每人每月9元，由參保單位在其工資中代扣代繳，按月繳納”；第（二）項修改為：“靈活就業人員每人每月9元，按月繳納”。
（十三）第三十九條修改為：“在一個年度內，參保人員發生的符合基本醫療保險規定範圍的住院（含特殊病種門診）醫療費用在基本醫療保險統籌基金最高限額以上、不超過最高限額15萬元（含）的，按參保地大病醫療救助待遇規定報銷，在職人員大病救助金支付比例不低於70%（其中市區為80%），退休、退職人員大病救助金支付比例不低於80%（其中市區為90%）。超過最高限額15萬元的住院（含特殊病種門診）醫療費用，大病醫療救助金不予支付”。
（十四）第四十條第三款修改為：“人力資源和社會保障部門會同衛生、食品藥品監管部門根據中西醫並舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，合理配置資源、方便就醫的原則經審查確定後，頒發定點醫療機構、定點零售藥店資格證書，並向社會公布。其中，縣（市）審查確定的定點醫療機構、定點零售藥店，須報市人力資源和社會保障部門確認並向社會公布後，方可作為溫州市基本醫療保險定點單位”。
（十五）第五十一條修改為：“市人力資源和社會保障部門應當對定點醫療機構、零售藥店實施信用等級評定。拒不參加信用等級評定或者信用等級評定不合格的，暫停或者取消定點資格。溫州市基本醫療保險定點單位信用等級評定管理辦法，由市人力資源和社會保障部門另行制定。”
另外，對個別條文的文字和條文的順序作適當修改和相應調整。
…………。
本決定自公布之日起施行。
《溫州市城鎮醫療保險辦法》等4件規範性檔案根據本決定作相應修改，重新公布。
溫州市城鎮醫療保險辦法
（2007年3月6日溫州市人民政府令第90號發布；根據2012年2月10日溫州市人民政府令第132號《溫州市人民政府關於修改〈溫州市城鎮醫療保險辦法〉等4件規範性檔案的決定》修正）
第一章 總 則
第一條 為建立和完善城鎮醫療保險制度，保障參加醫療保險人員（以下簡稱參保人員）的基本醫療，根據國家、省有關規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用於本市行政區域內的下列單位和個人：
（一）城鎮各類企業、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、個體經濟組織及其職工（含退休、退職人員）；
（二）靈活就業人員；
（三）市政府確定的城鎮其他居民。
第三條 建立和完善城鎮醫療保險制度必須堅持下列原則：
（一）醫療保險水平應當與經濟和社會發展水平相適應；
（二）參保範圍內的所有單位和個人必須參加醫療保險，實行屬地管理；
（三）醫療保險費由參保單位和參保人員共同負擔；
（四）醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合；
（五）建立以基本醫療保險為主，以大病醫療救助、補充醫療保險等為輔的多層次醫療保障體系。
第四條 溫州市區（含鹿城區、甌海區、龍灣區、溫州經濟技術開發區）和各縣（市）分別作為獨立的統籌地區，按照屬地管理的原則，實施醫療保險基金的籌集、使用和管理。
第五條 溫州市人力資源和社會保障部門是本市醫療保險工作的主管部門，負責本辦法的組織實施。各縣（市）人力資源和社會保障部門是本行政區域醫療保險工作的主管部門。社會保險經辦機構具體負責醫療保險的日常管理工作。
地稅部門負責醫療保險費的徵收工作。
各級財政、審計、物價、衛生、食品藥品監管等部門按照各自職責，協同做好醫療保險工作。
第二章 醫療保險費的籌集和管理
第六條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。
基本醫療保險費以上年度全省職工平均工資為繳費基數。
第七條 參保單位統籌基金按照下列標準和方式繳納：
（一）機關、財政全額撥款事業單位。
按本單位全部職工（含退休、退職人員）本年度醫療保險繳費基數總額的6%，按月繳納。
（二）其他參保單位。
1.在職人員：按本單位全部在職人員本年度醫療保險繳費基數總額的6%，按月繳納；
2.2000年10月1日後（含）陸續達到法定退休年齡的在職人員，在辦理退休手續時醫療保險繳費年限不足20年的，由用人單位一次性為其補足20年；
3.2000年10月1日前（不含）已退休、退職人員，用人單位按“參保當年醫療保險繳費基數的6%×12個月×退休退職人員應繳年限”的標準一次性繳納。一次性繳納有困難的可申請分期繳納，分期繳納期限為3至10年。退休、退職人員應繳年限計算標準為：70周歲（含）以下的計算至75周歲，70周歲以上的按5年計算（下同）。
第八條 靈活就業人員住院醫療保險費按下列標準和方式繳納：
（一）法定勞動年齡段的靈活就業人員統籌基金繳費標準及最低繳費年限同本辦法第七條第（二）項其他參保單位的在職人員，按年度繳納，逐步過渡到按月繳納；
（二）已辦理退休手續的靈活就業人員住院醫療保險費按“參
保當年醫療保險繳費基數的6%×12個月×20年”的標準一次性繳納。
第九條 個人帳戶按照下列標準和方式繳納：
（一）參保單位按本單位全部職工（含退休、退職人員）本年度醫療保險繳費基數總額的3.5%，按月繳納，按不同年齡段劃入個人帳戶；
（二）職工個人（不含退休、退職人員）按本年度繳費基數的2%，按月繳納。
第十條參保單位、參保人員必須按規定及時足額繳納醫療保險費。未按規定繳納的，由地稅部門按《社會保險費征繳暫行條例》的規定責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金。滯納金併入統籌基金。
基本醫療保險費不得減免，不計徵稅費。
第十一條 用人單位不按規定參保或者參保單位欠繳醫療保險費未按規定補繳的，其在職職工和退休、退職人員發生的醫療費由所在單位承擔，基本醫療保險基金不予支付。
參保單位中斷繳費後重新開始繳納並補繳中斷期間的基本醫療保險費和滯納金後，其職工（含退休、退職人員）可在本單位補繳後繼續享受中斷期間的基本醫療保險待遇。
第十二條 靈活就業人員逾期不繳納的，停止享受基本醫療保險待遇。中斷繳費後重新參加基本醫療保險的，須再連續繳費滿6個月，在第7個月開始重新享受基本醫療保險待遇。
中斷繳費後選擇補繳的，按當年醫療保險繳費基數補足中斷的基本醫療保險費後，承認中斷期間的繳費年限，但不享受中斷期間及重新繳費開始6個月內的基本醫療保險待遇。
第十三條 統籌基金按年度繳費的，1個醫療保險年度內不繳費即視為中斷繳費；按月繳費的，3個月不繳費即視為中斷繳費。
首次參保的單位和靈活就業人員，不能補繳參保前的醫療保險費。
第十四條 人力資源和社會保障部門應建立健全醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。醫療保險工作經費列入各級財政預算，不得從基金中提取。
基本醫療保險費納入財政專戶管理，由財政部門依法進行監督。審計部門應定期對基本醫療保險基金的收支情況進行審計。
第十五 條基本醫療保險基金的銀行計息辦法：
（一）當年籌集的部分，按同期銀行活期存款利率計息；
（二）上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；
（三）存入社會保障財政專戶的沉澱資金，比照3年零存整取儲蓄利率計息，並不低於該檔次利率水平。
第十六條 基本醫療保險費的列支渠道：
（一）國家機關和財政全額撥款的事業單位，在社會保障費中列支；
（二）其他事業單位，在醫療費中列支；
（三）企業在勞動保險費中列支。
第三章 統籌基金和個人帳戶
第十七 條基本醫療保險的統籌基金和個人帳戶實行分別管理，分開核算，不得相互擠占挪用。
第十八條 個人帳戶由兩部分組成：參保人員（不含退休、退職人員）按本年度繳費基數的2%繳納的基本醫療保險費全部按實計入個人帳戶；參保單位按本單位全體人員（含退休、退職人員）本年度醫療保險繳費基數總額的3.5%繳納的基本醫療保險費，按不同年齡段劃入個人帳戶。具體比例為：
（一）45周歲以下的，按繳費基數的1%劃入；
（二）45周歲（含）以上至退休、退職前的，按繳費基數的1.3%劃入；
（三）退休(退職)後至70周歲以下的，按繳費基數的2%劃入；
（四）70周歲（含）以上的，按繳費基數的2.3%劃入。
第十九條 統籌基金用於支付符合基本醫療保險規定的起付標準以上最高限額以下、個人自負部分以外的醫療費用和部分特殊病種門診醫療費用。
第二十條 個人帳戶主要用於下列門診醫療費用：
（一）個人帳戶當年資金用於支付符合基本醫療保險規定的在定點醫療機構就醫的門（急）診費用和在定點零售藥店購買藥品的費用；
（二）個人帳戶歷年結餘資金用於支付符合基本醫療保險規定的在定點醫療機構就醫的門（急）診費用和在定點零售藥店購買藥品的費用以及按規定應由個人自理和自負的醫療費用。
第二十一 條個人帳戶按照下列規定管理：
（一）個人帳戶年初預劃，當年全部資金可以在本年度內調劑使用；
（二）一個年度內，參保人員年齡段發生變化的，當年個人帳戶劃入比例不變，從下一年度起予以調整；
（三）參保人員死亡後，個人帳戶餘額可由其法定繼承人依法繼承；
（四）參保人員出國(境)定居的，個人帳戶餘額一次性發還本人；
（五）參保人員工作調動的，個人帳戶餘額可予以轉移到調入地；調入地未實行門診統籌的，其個人帳戶餘額可一次性發還本人;當年度個人帳戶有透支的，應當結清透支的醫療費；
（六）異地轉入的參保人員，根據轉入當月的年齡，預劃當年剩餘月份的個人帳戶；
（七）參保人員個人帳戶中當年劃入額不計息，上年末個人帳戶餘額按銀行同期居民儲蓄活期存款利率計息，每年度計息一次。
第四章 醫療保險待遇
第二十二條 參保單位參加醫療保險並繳納醫療保險費的，其全部參保人員在繳費當月即享受基本醫療保險待遇。
已整體參保的單位，其新增人員在首次繳費後的第7個月開始享受基本醫療保險住院統籌待遇。
第二十三條 首次參加基本醫療保險的靈活就業人員，按年度繳費的，在首次繳費後的第7個月開始享受基本醫療保險待遇；按月繳費的，在連續繳費滿6個月後，從第7個月開始享受基本醫療保險待遇。
第二十四 條參保人員達到法定退休年齡時，醫療保險繳費年限不足20年的，由參保單位或者靈活就業人員一次性補足20年後，可終身享受基本醫療保險待遇。
第二十五條 參保人員符合基本醫療保險規定支付範圍的住院醫療費按醫療機構等級設立統籌基金起付標準：一級及其他醫療機構300元，二級及相應醫療機構400元，三級及相應醫療機構700元。
一個年度內設一次住院起付標準。參保人員年度內多次住院且所住醫院級別高低不同的，按其各次住院中所住醫院級別最高的一次計算起付標準。
第二十六條 一個醫保年度內，參保人員符合基本醫療保險範圍的住院和特殊病種門診醫療費用年度最高限額，為上年度全省職工年平均工資的6倍。參保人員年度內發生的符合基本醫療保險範圍的醫療費用累計在起付標準（含）以下部分由個人自負，起付標準以上最高限額（含）以下部分，按以下辦法支付：
（一）起付標準以上至上年度全省職工年平均工資2倍（含）以下的部分，在職人員統籌基金支付85%，個人自負15%；退休人員統籌基金支付90%，個人自負10%；
（二）全省職工年平均工資2倍以上至6倍（含）以下的部分，在職人員統籌基金支付90%，個人自負10%；退休人員統籌基金支付95%，個人自負5%。
超過最高限額的住院和特殊病種門診醫療費用，統籌基金不予支付。
第二十七條 下列特殊病種的門診醫療費用列入統籌基金支付範圍，待遇標準視同住院：
（一）各類惡性腫瘤的治療；
（二）器官移植後的抗排異治療；
（三）腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；
（四）系統性紅斑狼瘡的治療；
（五）再生障礙性貧血的治療；
（六）血友病的治療；
（七）精神分裂症治療；
（八）重症情感性精神障礙治療。
統籌地區人力資源和社會保障部門可以會同財政、衛生部門根據統籌基金收支情況提出特殊病種範圍的調整方案，報市人民政府批准後公布執行。
第二十八條 基本醫療保險的用藥範圍和服務項目必須符合《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》。
參保人員需要使用乙類藥品、乙類服務項目發生的醫療費，先由個人自理部分醫療費後，再按規定支付。
第二十九條 參保人員轉溫州市外治療或者到市外出差、休假期間，因緊急情況就醫發生的符合基本醫療保險範圍的住院醫療費用和轉外地治療特殊病種的門診費用，均先由個人按不高於5%（其中市區為5%）自理，再按參保地基本醫療保險住院統籌待遇報銷；其中參保公務員按公務員補助政策規定支付。
市內跨參保地就醫的醫療費用和轉市外的門診醫療費用，個人不必先自理，直接按參保地基本醫療保險待遇報銷。
第三十條 參保人員因緊急情況需在統籌地區非定點醫療機構就醫發生的醫療費，先由個人墊付，由用人單位或者個人按有關規定到社會保險經辦機構審核結算。
第三十一條 下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍：
（一）在基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和省市有關規定以外的醫療費用；
（二）在非醫療保險定點醫療機構、定點藥店就醫、購藥（緊急情況除外）發生的醫療費用；
（三）應當從工傷保險基金或者生育保險基金中支付的醫療費用；
（四）應當由第三人負擔的醫療費用；
（五）應當由公共衛生負擔的醫療費用；
（六）在境外就醫的醫療費用；
（七）基本醫療保險法律、法規、規章及政策規定不納入基本醫療保險基金支付範圍的醫療費用。
第三十二 條離休幹部（老紅軍）、二等乙級以上革命傷殘軍人醫療待遇不變，醫療經費由原渠道解決。
第三十三條 建國前參加革命的老工人在參加基本醫療保險的基礎上，用人單位應給予建立補充醫療保險。其符合範圍的應由個人自負的住院醫療費，用人單位予以全額補助；門診醫療費，用人單位予以補助50%。
第三十四 條市級（含）以上勞動模範和1956年至1964年期間的省先進生產（工作）者，符合基本醫療保險支付範圍的醫療費，按有關規定支付。
第三十五條 國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受國家規定的醫療補助政策。
《公務員醫療補助辦法》由統籌地區人力資源和社會保障部門會同財政部門制定，報同級人民政府批准後公布實施。
第三十六條 企業及不享受公務員醫療補助的有關事業單位在參加基本醫療保險基礎上，應為職工建立補充醫療保險，所需補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，在勞動保險費中列支。
第五章 大病醫療救助
第三十七條 建立大病醫療救助金，納入財政專戶，專款專用。大病醫療救助金由下列項目組成：
（一）參保人員個人繳納的大病醫療救助統籌費；
（二）每年從當年基本醫療保險統籌基金提取3%；
（三）財政專項補貼；
（四）社會捐贈或者其他。
第三十八條 參保人員在參加基本醫療保險的同時應參加大病醫療救助統籌。大病醫療救助統籌月繳費標準不高於上年度全省職工月平均工資的0.5%。市區參保人員大病醫療救助統籌費按照下列標準和方式繳納：
（一）在職人員每人每月9元，由參保單位在其工資中代扣代繳，按月繳納；
（二）靈活就業人員每人每月9元，按月繳納；
（三）退休、退職人員每人每月3元，由工資（養老金）發放單位代扣代繳，按月繳納。
第三十九條 在一個年度內，參保人員發生的符合基本醫療保險規定範圍的住院（含特殊病種門診）醫療費用在基本醫療保險統籌基金最高限額以上、不超過最高限額15萬元（含）的，按參保地大病醫療救助待遇規定報銷，在職人員大病救助金支付比例不低於70%（其中市區為80%），退休、退職人員大病救助金支付比例不低於80%（其中市區為90%）。
超過最高限額15萬元的住院（含特殊病種門診）醫療費用，大病醫療救助金不予支付。
第六章 醫療保險服務管理
第四十條 基本醫療保險的醫療服務由定點醫療機構和定點零售藥店承擔。
經衛生行政部門批准並取得執業許可的醫療機構，經食品藥品監管等有關部門批准並取得藥品經營許可證和營業執照的零售藥店，均可向統籌地區人力資源和社會保障部門申請定點醫療機構和定點零售藥店資格。
人力資源和社會保障部門會同衛生、食品藥品監管部門根據中西醫並舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，合理配置資源、方便就醫的原則經審查確定後，頒發定點醫療機構、定點零售藥店資格證書，並向社會公布。其中，縣（市）審查確定的定點醫療機構、定點零售藥店，須報市人力資源和社會保障部門確認並向社會公布後，方可作為溫州市基本醫療保險定點單位。
社會保險經辦機構應與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂基本醫療保險服務契約，明確雙方的權利和義務。
第四十一條 參保人員就醫購藥，應當出示社會保障卡和醫療證。定點醫療機構、定點零售藥店必須校驗社會保障卡和醫療證，做到人、證、卡相符，方可刷卡消費。
第四十二條 參保人員在定點醫療機構住院時，應向醫療機構繳納一定額度的預付款，用於個人負擔的醫療費用。
參保人員住院治療終結時，定點醫療機構應通知出院，及時辦理出院手續。參保人員無正當理由拒絕出院的，自通知之日起一切費用由參保人員個人承擔。
第四十三條 參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店發生的醫療費個人負擔的部分，定點醫療機構和定點零售藥店應向參保人員收取；醫療保險基金支付的部分，定點醫療機構和定點零售藥店應當如實記帳。
第四十四條 定點醫療機構、定點零售藥店應將醫療費用結算單、費用明細清單等材料及時傳送社會保險經辦機構。
社會保險經辦機構應根據基本醫療保險規定的支付範圍和支付標準對醫療費進行審核，扣除不符合規定的醫療費後，將其餘醫療費按醫療保險結算辦法撥付給定點醫療機構和定點零售藥店。
醫療保險結算辦法由統籌地區人力資源和社會保障部門會同有關部門另行制定。
第四十五條 人力資源和社會保障部門應加強內部管理，建立報銷支付審核監管制度。社會保險經辦機構應建立報銷審核責任制，確保基本醫療保險基金安全。
第四十六條 人力資源和社會保障部門應成立由醫藥學專家組成的醫療技術鑑定小組，履行以下職能：
（一）為醫療保險配套政策的制定提供專業諮詢；
（二）為醫療保險的管理工作提供專業技術指導；
（三）對有爭議的醫療行為進行技術鑑定；
（四）其他相關職能。
第四十七條 定點醫療機構和定點零售藥店必須成立醫療保險管理辦公室，明確專人負責，制定落實基本醫療保險政策的具體管理辦法，嚴格執行基本醫療保險的有關規定。
第四十八條 定點醫療機構和定點零售藥店必須配備基本醫療保險計算機管理系統終端，並與人力資源和社會保障部門聯網運行。
第四十九條 定點醫療機構和定點零售藥店應加強內部管理和職業道德教育，規範醫藥服務行為，提供優質服務，合理控制醫療費用。
第五十條 人力資源和社會保障部門應加強對定點醫療機構、定點零售藥店的監管檢查，規範定點醫療機構、定點零售藥店的基本醫療保險服務行為，並將監督檢查情況向社會公布。
人力資源和社會保障部門對定點醫療機構、定點零售藥店進行監督檢查時，定點單位和有關人員應積極配合，如實提供有關檔案、病歷和數據等相關材料。
第五十一條 市人力資源和社會保障部門應當對定點醫療機構、零售藥店實施信用等級評定。拒不參加信用等級評定或者信用等級評定不合格的，暫停或者取消定點資格。
溫州市基本醫療保險定點單位信用等級評定管理辦法，由市人力資源和社會保障部門另行制定。
第五十二條 人力資源和社會保障部門應建立定點醫療機構、定點零售藥店信用檔案，將監督檢查、年度考核發現的情況和投訴舉報查實的情況如實記入信用檔案。
第七章 法律責任
第五十三條 違反本辦法規定，法律、法規和規章已有處罰規定的，從其規定。
第五十四條 用人單位有下列行為之一的，由社會保險經辦機構追回醫療保險基金損失，並由人力資源和社會保障部門責令限期改正、通報批評；情節嚴重的，依法予以處罰：
（一）瞞報職工人數的；
（二）將患重病人員掛靠本單位，為其辦理醫療保險手續的；
（三）採取欺騙、虛構事實、偽造憑證等手段騙取醫療保險待遇或者醫療保險基金支出的；
（四）其他違反醫療保險有關規定的行為。
第五十五條 參保人員有下列行為之一的，由社會保險經辦機構追回醫療保險基金損失，並由人力資源和社會保障部門責令限期改正、通報批評；情節嚴重的，可以暫停其3至6個月的醫療保險待遇，並依法予以處罰：
（一）將醫療證、社會保障卡轉借他人就醫、購藥的；
（二）偽造或者冒用他人醫療證、社會保障卡就診、購藥的；
（三）採取欺騙、虛構事實、偽造憑證等手段騙取醫療保險待遇的；
（四）其他違反醫療保險有關規定的行為。
第五十六條 定點醫療機構、定點零售藥店有下列行為之一的，由醫療保險經辦機構追回醫療保險基金損失，依照契約約定承擔責任；由人力資源和社會保障部門責令限期整改、通報批評；情節嚴重的，暫停其定點資格3至12個月；拒不整改或者經整改仍不符合要求的，取消其定點資格：
（一）診治、記帳不校驗醫療證、社會保障卡，將非參保人員的醫療費用、非醫療保險基金支付範圍的費用列入醫療保險基金支付的；
（二）不執行診療常規、不掌握出入院標準或者允許、縱容冒名就診、掛名住院的；
（三）不因病施治、重複檢查、重複配藥、超量開藥、串換藥品、醫療服務項目的；
（四）未經批准擅自連線醫療保險計算機網路系統，或為非定點醫療機構、定點零售藥店提供醫療保險費用結算的；
（五）違反收費規定，擅自提高收費標準，擴大或者分解收費項目，不執行國家規定的藥品價格的；
（六）其他違反醫療保險有關規定的行為。
第五十七條 社會保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由人力資源和社會保障部門責令其限期改正，追回醫療保險基金損失，並給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）工作嚴重失職或者違反財經紀律造成醫療保險基金損失的；
（二）利用職權和工作之便徇私舞弊、索賄受賄、牟取私利的；
（三）擅自更改醫療保險待遇或者放寬醫療保險支付標準的；
（四）其他違反醫療保險有關規定的行為。
第八章 附 則
第五十八條 本辦法所稱年度是指當年4月1日至次年3月31日。
本辦法所稱退職人員是指按國務院國發〔1978〕104號檔案辦理退職手續的人員。
第五十九條 基本醫療保險、大病醫療救助的繳費標準和待遇水平，根據經濟發展和基金收支平衡情況需要調整的，由統籌地區人民政府決定。
第六十條 因自然災害等因素造成的大範圍急、危、重病人搶救發生的醫療費用，由統籌地區人民政府協調解決。
第六十一條 外來務工人員、未參加城鎮基本醫療保險的其他城鎮居民醫療保障辦法由市政府根據實際另行制定。
第六十二條 本辦法自2007年3月1日起施行。2000年5月6日溫州市人民政府發布的《溫州市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（市政府令第45號）同時廢止。
