政府令
第132號
《溫州市人民政府關於修改〈溫州市城鎮醫療保險辦法〉等4件規範性檔案的決定》已經市人民政府第61次常務會議審議通過，現予公布，自公布之日起施行。
市長 陳金彪
二〇一二年二月十日
溫州市人民政府關於修改《溫州市城鎮醫療保險辦法》等4件規範性檔案的決定
…………。
三、市人民政府決定對《溫州市區未成年人醫療保險辦法》（溫州市人民政府令第100號）作如下修改：
（一）第七條第一款修改為：“市區未成年人醫療保險費繳納標準為每人每年330元，其中個人每年繳納100元，財政每人每年補助230元”。
（二）第八條中將“未成年人醫療保險基金”修改為：“城鎮居民醫療保險基金（以下簡稱居民醫保基金）”，將“無賠付責任意外傷害的門診”修改為：“普通門診”。其他有關條文中的“未成年人醫療保險基金”均修改為：“居民醫保基金”。
（三）第十一條中“未成年人醫療保險卡”修改為：“社會保障卡”。
（四）第十二條第二款修改為：“市區非農戶籍新生兒可以在出生3個月內辦理參保繳費手續，從出生之日起享受醫療保險待遇”。
（五）第十六條第一款修改為：“參保人員符合基本醫療保險規定支付範圍的住院醫療費按照醫療機構的不同等級設居民醫保基金起付標準：一級及其他醫療機構300元，二級及相應醫療機構400元，三級及相應醫療機構700元”。
（六）第十七條中最高限額“10萬元（含）”修改為：“18萬元（含）”。
（七）第十八條修改為：“參保人員一個醫保年度內符合基本醫療保險規定支付範圍的門診（含無賠付責任的意外傷害門診）累計醫療費用，居民醫保基金起付標準為200元。起付標準（含）以下部分，由參保人員個人自負；累計在起付標準以上至最高限額1500元（含）以下部分，由居民醫保基金和參保人員按照下列比例共同負擔：（一）在三級及相應醫療機構就醫的，居民醫保基金支付35%，個人自負65%；（二）在二級及相應醫療機構就醫的，居民醫保基金支付40%，個人自負60%；（三）在一級及其他醫療機構、零售藥店就醫的，居民醫保基金支付45%，個人自負55%；（四）在社區衛生服務機構就醫的，居民醫保基金支付50%，個人自負50%。超過最高限額的門診醫療費用，居民醫保基金不予支付。”。
（八）增加一條作為第十九條：“市人力資源和社會保障部門應當對定點醫療機構、零售藥店實施信用等級(AAA級、AA級、A級)評定。定點醫療機構、零售藥店被評定為AAA級的，居民醫保基金支付比例在原檔次上浮5%，但最高不得超過50%;評定為A級的，居民醫保基金支付比例在原檔次下浮5%，但最低不得低於35%;拒不參加信用等級評定或者信用等級評定不合格的，暫停或者取消定點資格”。
（九）第二十一條改為第二十二條，增加第（七）項“精神分裂症治療”；增加第（八）項“重症情感性精神障礙治療”；增加第（九）項“兒童孤獨症治療”。
（十）第二十二條改為第二十三條，其中“本辦法第二十一條”修改為：“本辦法第二十二條”。
（十一）增加一條作為第二十四條：“參保人員可持醫療證、社會保障卡，在定點醫療機構、零售藥店選擇就醫、購藥。參保人員在定點醫療機構、零售藥店發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，個人承擔的部分直接向定點醫療機構、零售藥店支付，居民醫保基金支付的部分由定點醫療機構、零售藥店按規定記帳。參保人員確因病情需要到外地診治的，須由定點三級醫療機構開具轉診證明”。
（十二）第二十三條修改為第二十五條，並修改為：“參保人轉溫州市外（以下簡稱市外）治療或者到外地探親、度假期間，因緊急情況就醫發生的符合基本醫療保險範圍的住院醫療費用和轉市外治療的特殊病種的門診醫療費用，先由個人自理5%，再按未成年人醫療保險待遇支付。參保人在市內跨參保地就醫的醫療費用和轉市外的門診醫療費用，不設自理比例，直接按市區未成年人醫療保險待遇報銷”。
（十三）增加一條作為第二十六條，“參保人經登記備案後在外地發生的醫療費用，在辦理報銷手續時，按其就診醫療機構或者零售藥店的等級標準承擔應當由個人承擔的醫療費用。不能提供就診醫療機構等級證明的，按照醫保經辦機構查實的等級標準報銷”。
（十四）第二十四條改為第二十七條，並修改為：“下列醫療費用不納入居民醫保基金支付範圍：（一）在基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和省市有關規定以外的醫療費用；（二）在非醫療保險定點醫療機構、定點藥店就醫、購藥（緊急情況除外）發生的醫療費用；（三）應當從工傷保險基金支付的醫療費用；（四）應當由第三人負擔的醫療費用；（五）應當由公共衛生負擔的醫療費用；（六）在境外就醫的醫療費用；（七）基本醫療保險法律、法規、規章及政策規定不納入基本醫療保險基金支付範圍的醫療費用”。
（十五）第二十五條改為第二十八條，並修改為：“未成年人醫療保險的用藥範圍、服務項目按照《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》和國家、省、市有關兒童用藥和醫療服務項目政策規定執行”。
另外，對個別條文的文字和條文的順序作適當修改和相應調整。
…………。
本決定自公布之日起施行。
《溫州市城鎮醫療保險辦法》等4件規範性檔案根據本決定作相應修改，重新公布。
保險辦法
（2008年5月30日溫州市人民政府令第100號發布；根據2012年2月10日溫州市人民政府令第132號《溫州市人民政府關於修改〈溫州市城鎮醫療保險辦法〉等4件規範性檔案的決定》修正）
第一條 為建立健全多層次的社會醫療保障體系，保障未成年人的身體健康，逐步實現人人享有醫療保障的目標，根據國家、省、市有關政策規定，結合市區實際，制定本辦法。
第二條 未成年人醫療保險遵循下列原則：
（一）自願參保與政府引導相結合；
（二）堅持廣覆蓋，重點保大病；
（三）保障標準與經濟發展水平、參保人員經濟承受能力相適應；
（四）以收定支、收支平衡、單獨籌集、專款專用。
第三條 溫州市人力資源和社會保障部門主管市區未成年人醫療保險工作。
市、區教育部門負責學校、幼稚園學生兒童參加未成年人醫療保險的組織工作。市區學校、幼稚園協同做好本校（園）學生兒童參加未成年人醫療保險的組織動員、資格確認、繳費代辦工作。
街道（鄉鎮）、社區勞動保障所（站）具體負責轄區內其他未成年人醫療保險參保的組織動員和資格確認工作。
財政、地稅部門負責市區未成年人醫療保險費收繳工作和資金管理監督工作。
民政、衛生、食品藥品監管、物價、審計、機關事務管理、共青團、婦聯、殘聯等部門，應當按照各自職責共同做好市區未成年人醫療保險工作。
第四條 未成年人醫療保險的參保對象為：
（一）市區大中專院校（含技校）、中國小、幼稚園未滿18周歲的在冊學生兒童；
（二）市區非農戶籍未滿18周歲的非從業人員。
第五條 已參加溫州市職工基本醫療保險、農民工醫療保險或者市區機關事業單位子女統籌醫療的人員，不再參加未成年人醫療保險。
第六條 符合本辦法規定的未成年人可以選擇參加市區未成年人醫療保險或者農村合作醫療，但不能同時參保，重複享受。
第七條 市區未成年人醫療保險費繳納標準為每人每年330元，其中個人每年繳納100元，財政每人每年補助230元。
持《最低生活保障金領取證》、《困難家庭救助證》、《溫州市殘疾人特困證》家庭中的未成年人，持《中華人民共和國殘疾人證》的未成年人以及孤兒，個人不繳費，其醫療保險費由財政全額補助。
已按規定繳納未成年人醫療保險費的，一個年度內個人繳費和財政補助標準不再變動。
第八條 個人繳納和財政補助的未成年人醫療保險費用於建立城鎮居民醫療保險基金（以下簡稱居民醫保基金），支付符合醫療保險規定的住院醫療費用和特殊病種、普通門診醫療費用以及死亡補助。
第九條 未成年人醫療保險費財政補助部分，按照屬地管理與行政隸屬管理相結合原則，由市、區財政按照現行財政體制分別承擔，由市財政按季度統一划入居民醫保基金財政專戶。
居民醫保基金實行財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。當年居民醫保基金不足支付時，由市、區財政按照現行財政體制分別承擔，由市財政統一划入居民醫保基金財政專戶。
第十條 學生兒童直接在就讀學校或者就托幼稚園參保。學校、幼稚園協同做好學生兒童參保的資格確認、信息錄入和保費代收工作，到轄區社會保險經辦機構辦理參保登記、核定繳費標準後，向財政部門申報繳費。
其他未成年人由其父母或者監護人持戶口簿到戶籍所在的街道（鄉鎮）、社區勞動保障所（站）領取並填寫表格、確認資格後，持資格確認憑證到轄區社會保險經辦機構辦理參保登記、核定繳費標準，再向地稅部門申報繳費。
符合本辦法第七條第二款規定的未成年人持戶口簿和相關有效證件（明）經學校、幼稚園或者勞動保障所（站）初審後，到轄區社會保險經辦機構確認，其醫療保險費由財政全額補助。
第十一條 轄區社會保險經辦機構憑學校、幼稚園、未成年人父母或者監護人的繳費憑證，發放社會保障卡。
第十二條 市區未成年人醫療保險費按年度繳納。每年7月1日至9月30日為繳費期。未成年人在規定時間內繳費後，即可從當年9月1日至次年8月31日（以下簡稱醫保年度）按照本辦法規定享受醫療保險待遇。
市區非農戶籍新生兒可以在出生3個月內辦理參保繳費手續，從出生之日起享受醫療保險待遇。
第十三條 參保人員不按時繳納未成年人醫療保險費的，即為中斷繳費。中斷繳費後再次參保的，繳費6個月後的第7個月開始享受醫療保險待遇。
第十四條 參保人員在參保期內就業並參加職工基本醫療保險或者農民工醫療保險的，在繳費當月即享受職工基本醫療保險待遇或者農民工醫療保險待遇，未成年人醫療保險關係自動終止。
第十五條 參保人員在參保期內中（終）止未成年人醫療保險的，其所繳的醫療保險費不再退還。
第十六條 參保人員符合基本醫療保險規定支付範圍的住院醫療費按照醫療機構的不同等級設居民醫保基金起付標準：一級及其他醫療機構300元，二級及相應醫療機構400元，三級及相應醫療機構700元。
一個醫保年度內設一次住院起付標準，參保人員醫保年度內多次住院且所住醫療機構級別高低不同的，按其住院醫療機構級別最高的一次計算起付標準。
第十七條 參保人員醫保年度內符合規定支付範圍的住院和特殊病門診醫療費累計在起付標準（含）以下部分，由參保人員個人自負；在起付標準以上至最高限額18萬元（含）以下的部分，由居民醫保基金支付80%，參保人員個人自負20%；超過最高限額的醫療費用，居民醫保基金不再支付。
第十八條 參保人員一個醫保年度內符合基本醫療保險規定支付範圍的門診（含無賠付責任的意外傷害門診）累計醫療費用，居民醫保基金起付標準為200元。起付標準（含）以下部分，由參保人員個人自負；累計在起付標準以上至最高限額1500元（含）以下部分，由居民醫保基金和參保人員按照下列比例共同負擔：
（一）在三級及相應醫療機構就醫的，居民醫保基金支付35%，個人自負65%；
（二）在二級及相應醫療機構就醫的，居民醫保基金支付40%，個人自負60%；
（三）在一級及其他醫療機構、零售藥店就醫的，居民醫保基金支付45%，個人自負55%；
（四）在社區衛生服務機構就醫的，居民醫保基金支付50%，個人自負50%。
超過最高限額的門診醫療費用，居民醫保基金不予支付。
第十九條 市人力資源和社會保障部門應當對定點醫療機構、零售藥店實施信用等級(AAA級、AA級、A級)評定。定點醫療機構、零售藥店被評定為AAA級的，居民醫保基金支付比例在原檔次上浮5%，但最高不得超過50%;評定為A級的，居民醫保基金支付比例在原檔次下浮5%，但最低不得低於35%;拒不參加信用等級評定或者信用等級評定不合格的，暫停或者取消定點資格。
第二十條 參保人員在參保期內，因疾病或者意外傷害死亡的，由居民醫保基金一次性給予每人1萬元補助。
第二十一條 參保人員按照本辦法享受醫療保險待遇後，其個人負擔的醫療費符合醫療救助條件的，可以按照有關規定向民政部門申請醫療救助。
第二十二條 下列特殊病種的門診醫療費用納入居民醫保基金支付範圍，待遇標準視同住院：
（一）各類惡性腫瘤的治療；
（二）器官移植後的抗排異治療；
（三）腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；
（四）系統性紅斑狼瘡的治療；
（五）再生障礙性貧血的治療；
（六）血友病的治療；
（七）精神分裂症治療；
（八）重症情感性精神障礙治療；
（九）兒童孤獨症治療。
市人力資源和社會保障部門可以會同財政、衛生部門根據居民醫保基金收支情況提出特殊病種範圍的調整方案，報市人民政府批准後公布執行。
第二十三條 患有本辦法第二十二條規定特殊病種的參保人員需進行門診治療的，應當持醫療機構的醫療證明書等相關材料到轄區社會保險經辦機構辦理申報手續並選擇定點醫療機構就醫。
第二十四條 參保人員可持醫療證、社會保障卡，在定點醫療機構、零售藥店選擇就醫、購藥。
參保人員在定點醫療機構、零售藥店發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，個人承擔的部分直接向定點醫療機構、零售藥店支付，居民醫保基金支付的部分由定點醫療機構、零售藥店按規定記帳。參保人員確因病情需要到外地診治的，須由定點三級醫療機構開具轉診證明。
第二十五條 參保人員轉溫州市外（以下簡稱市外）治療或者到外地探親、度假期間，因緊急情況就醫發生的符合基本醫療保險範圍的住院醫療費用和轉市外治療的特殊病種的門診醫療費用，先由個人自理5%，再按未成年人醫療保險待遇支付。
參保人員在市內跨參保地就醫的醫療費用和轉市外的門診醫療費用，不設自理比例，直接按市區未成年人醫療保險待遇報銷。
第二十六條 參保人員經登記備案後在外地發生的醫療費用，在辦理報銷手續時，按其就診醫療機構或者零售藥店的等級標準承擔應當由個人承擔的醫療費用。不能提供就診醫療機構等級證明的，按照醫保經辦機構查實的等級標準報銷。
第二十七條 下列醫療費用不納入居民醫保基金支付範圍：
（一）在基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和省市有關規定以外的醫療費用；
（二）在非醫療保險定點醫療機構、定點藥店就醫、購藥（緊急情況除外）發生的醫療費用；
（三）應當從工傷保險基金支付的醫療費用；
（四）應當由第三人負擔的醫療費用；
（五）應當由公共衛生負擔的醫療費用；
（六）在境外就醫的醫療費用；
（七）基本醫療保險法律、法規、規章及政策規定不納入基本醫療保險基金支付範圍的醫療費用。
第二十八條 未成年人醫療保險的用藥範圍、服務項目按照《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險服務項目目錄》和國家、省、市有關兒童用藥和醫療服務項目政策規定執行。
第二十九條 未成年人醫療保險的就醫管理、服務監督、費用結算、責任追究，按照《溫州市城鎮醫療保險辦法》執行。
第三十條 未成年人醫療保險運行機制，可以探索委託管理、購買服務等方式，降低管理成本，提高工作效率。
第三十一條 市人力資源和社會保障部門、財政部門根據經濟社會發展水平和居民醫保基金的實際運行情況，提出籌資標準和待遇水平的調整方案，報市人民政府批准後執行。
第三十二條 法律、法規、規章和國家、省有關政策對普通高校學生醫療保險另有規定的，從其規定。
第三十三條 市區大中專院校（含技校）、中學18周歲（含）以上的在冊學生參照本辦法執行。
第三十四條 本辦法自2008年7月1日起施行。
