混合性甲狀腺癌

甲狀腺腫瘤（thyroidneoplasms）根據其分化程度和生物學特性可分良性及惡性二大類，良性者多為腺瘤，惡性者多為腺癌。動物實驗中，放射線和TSH和本病發病有一定關係。
（一）甲狀腺腺瘤（thyroidadenomas）可發生任何年齡，女性多見。腺瘤在大小和組織學特徵上各不相同，一般有完整的包膜，分三種主要類型：乳頭狀、濾泡性和Hürthle細胞性。根據濾泡的大小又將濾泡性腺瘤分為巨濾泡性或膠質性，胎兒性或小濾泡性及胚胎性，還有非典型腺瘤，此瘤的轉歸①緩慢生長，②發生退行性變，③發生惡變。乳頭狀瘤較少見，多呈囊性又稱乳頭狀囊腺瘤。濾泡性腺瘤最常見，組織高度分化接近正常組織。大約90%的良性腺瘤不能濃聚TcO-4或放射性碘，甲狀腺閃爍掃描為功能喪失或"冷結節"，有時誤診為癌。確實，起初懷疑為癌的冷結節大部分為低功能腺瘤、出血性腺瘤和甲狀腺囊腫。臨床上除觸及頸部腫塊外並無特殊表現，少數腺瘤有濃集碘的功能，掃描示"溫結節"，血清甲狀腺激素和TSH水平正常，隨著時間的推移，結節進一步增大，釋放甲狀腺激素增加是以抑制垂體TSH分泌，結節外甲狀腺組織萎縮，掃描時在結節區有放射性131I的濃聚呈"熱結節"，病人可能有甲亢表現，稱高功能或毒性腺瘤。有時腺瘤發生出血、壞死或囊性變，於是功能喪失，高功能腺瘤極少癌變。治療一般作手術摘除腺瘤。對高功能腺瘤也可予放射性碘治療，然劑量較一般甲亢者大。但幾年後有甲狀腺功能低下之慮。如結節有功能而無惡性腫瘤證據，可試用甲狀腺激素抑制治療，治療中結節縮小，則應長期用藥。
（二）甲狀腺腺癌（thyroidcarcinomas）可發生任何年齡，多見於年長者，但年青女性也不少見，在單結節中遠比多結節性甲狀腺腫多見。根據形態分以下幾種：
1．乳頭狀癌（papillarycarcinoma）從生物學特性的相似而言，此類腫瘤包括單純性乳頭狀癌和混合性甲狀腺癌。臨床最常見，惡性度也最輕，大約占甲狀腺癌50%～70%，任何年齡可發病，但多見於兒童和年青女性患者（40歲前）。男女之比為1∶2～3。有些年青患者在兒童時期曾作過頸部X線治療。乳頭狀癌是所有甲狀腺癌中生長最緩慢，可在甲狀腺內局限數年，病灶可經腺內淋巴管擴散至腺體的其他部位或局部淋巴結。有時頸部淋巴結轉移掩蓋了原發病灶，故易忽視其性質。隨著年齡增大，腫瘤可變成比較惡性的，偶可轉為未分化癌，預後極差。有時患側甲狀腺癌行切除術後，對側腺體在若干年後出現復發癌。病理上可見分化良好的柱狀上皮呈乳頭狀突起，核清晰伴嗜酸性細胞漿（Hürthlecell），常可見同心圓的鈣鹽沉積。臨床上除捫及甲狀腺結節及局部淋巴結腫大外，表現極少，有時甚至摸不到結節。掃描時呈冷結節，頸部X線檢查可顯示瘤體有細點狀或同心圓鈣鹽沉著。乳頭狀癌可由TSH的刺激而生長，用甲狀腺激素可使之縮小。手術如包膜完整而無轉移者，壽限正常。如有血管侵犯，則1/3患者約有10年存活率。
2．濾泡細胞癌（follicularcellcarcinoma）大約占甲狀腺癌10%～15%，多見於40歲以上患者，女性2～3倍於男性，兒童極少見。在兒童期也常有頸部放射治療史，惡性程度不一，但超過乳頭狀癌。很少從淋巴轉移，一般通過血行遠處擴散。特別擴散至骨骼、肺、肝等臟器。有時給予治療劑量的甲狀腺激素可以抑制其擴散。病理所見各處不一，有的部位組織幾乎正常，有的部位則僅見有核分裂，也可見有Hürthle細胞，常可見到血管和附近組織的侵蝕，年老者更為顯著。受損程度決定濾泡細胞癌的預後。單純的甲狀腺濾泡狀癌少見，多數是與乳頭狀癌夾雜而成形混合類型。早期的濾泡狀癌易與濾泡型腺癌混淆，需鏡檢鑑別，臨床上患者主要有結節性甲狀腺腫大，單結節多見，質硬如石，有時可累及整葉，後期可出現鄰近組織侵蝕，疼痛，以及遠處的轉移。濾泡細胞癌及其轉移灶有攝碘功能，偶爾可引起甲亢。
3．未分化癌（anaplasticcarcinomas）大約占所有甲狀腺的10%，通常見於50歲以後，女性略多。惡性程度高，可分幾個亞型，以小細胞癌和巨細胞癌為最重要。常可迅速侵蝕毗鄰組織和全身廣泛轉移，如皮膚、血管、食道等。病理所見主要為含有許多核分裂的不典型細胞和多核巨細胞，惡性程度最大。有時以小細胞為主，則不易與淋巴瘤區別，常有壞死區伴多核細胞浸潤。有時可見乳頭狀癌或濾泡狀癌的成份，提示部分未分化癌是乳頭狀或濾泡狀癌的退行性變（間變）。臨床上患者常訴甲狀腺腫塊迅速增大、疼痛。侵蝕鄰近組織，引起嘶嘎，呼吸窘迫和吞咽困難。腫塊大而壓痛，與周圍組織相固定，在吞咽時活動度差，質地硬如石，局部淋巴結腫大，也可向遠處轉移。一般情況下，未分化癌無濃聚碘的功能，掃描呈"冷結節"。治療儘管病灶可被切除，但效果令人失望，大多數病人在診斷六個月內死亡。
4．甲狀腺濾泡旁細胞癌（para-follicularcellcarci-nomaofthyroid）又稱甲狀腺髓樣癌（medullarycarci-nomaofthyroid）大約占甲狀腺癌的1%～2%。常在50歲以上患者中發病，女性略多。惡性程度較濾泡腺癌為高。癌腫甚易侵蝕腺內淋巴管，擴散至腺體其他部分及局部淋巴結，也同樣可自血行擴散至遠處。髓樣癌一般無包膜，病理所見細胞形態和排列不一。細胞可為未分化，有核分裂，但無壞死或多核細胞浸潤，腺體的其他部位也可見到癌性病灶，有血管侵蝕。臨床上一般先有甲狀腺堅硬結節或局部淋巴結腫大，有時也可先發現遠處轉移灶。結節不攝碘，掃描時呈"冷"結節，但可分泌降鈣素，故血中常可檢出降鈣素濃度增高，但血鈣一般不低。腫瘤可以分泌血清素和ACTH，表現有類癌瘤症狀和柯興氏綜合徵。亦可分泌前列腺素、腎素和血管活性腸肽引起相應的症狀。20%～30%有腹瀉，原因不明，可能與5-羥色胺（血清素）或前列腺素E2及F2a有關。也可以多發性內分泌腺綜合徵Ⅱ型或Ⅲ發病，即同時伴有單側或雙側嗜鉻細胞瘤，甲狀旁腺瘤及黏膜神經瘤。甲旁亢是最常見，可有高鈣症狀、腎石病或腎鈣質沉著、測定腫瘤細胞的DNA倍體水平、降鈣素免疫活性和澱粉樣染色用以估計病人的預後。
5．甲狀腺淋巴瘤（lymphomaofthethyroid）甲狀腺淋巴瘤罕見，大多在Hashimoto基礎上發病，是淋巴瘤中唯一女性發病為主的腫瘤。這與Hashimoto多發生女性有關。病理間質內異型淋巴細胞呈瀰漫性侵潤，淋巴濾泡生髮中心萎縮消失，淋巴細胞成堆或環狀侵潤，甲狀腺濾泡上皮呈瘤樣損害在濾泡腔內，血管壁侵潤尤其含肌層小血管壁淋巴細胞侵潤，臨床上慢性淋巴性甲狀腺炎或甲亢患者有迅速增大的甲狀腺腫塊，甲掃描呈"冷結節"免疫球蛋白標記為輕鏈單克隆性者要考慮診斷。甲狀腺淋巴瘤易與甲狀腺小細胞癌混淆，需鏡檢病理鑑別。