臨床表現
導管粗、分流量大的嬰兒由於肺部充血,易有感冒或呼吸道感染,發育不良,甚至可出現左心衰竭。導管細、分流量少者,則終生可無症狀。
心臟檢查
在胸骨左旁第2肋間聽到響亮粗糙的連續性機器樣雜音,向左鎖骨下窩或頸部傳導,局部可捫及震顫;肺動脈明顯高壓者則僅可聽到收縮期雜音。肺動脈瓣區第二音亢進。分流量較大者,心尖部還可聽到柔和的舒張期雜音。周圍血管體徵有脈壓增寬、宏大,頸部血管搏動增強,四肢動脈可捫及水沖脈和聽到槍擊聲等體徵,但隨肺動脈壓升高,分流量下降而不顯著,以致消失。
心電圖檢查
導管細小分流量小者正常或電軸左偏。分流量較大者示左心室高電壓或左心室肥大。肺動脈明顯哐拐咴蚴咀蟆⒂倚氖曳蝕蠡蠐倚氖曳蝕蟆?
X線檢查
心影隨分流量而增大,左心緣向下向外延長。縱隔陰影增寬,主動脈結突出,可呈漏斗狀,肺動脈圓錐平直或隆出,肺門血管陰影增深,肺紋理增粗。
超聲心動圖
左心房、左心室內徑增大。二維切面可示溝通主、肺動脈的動脈導管,並可測出其內徑和長度;都卜勒示有湍流而可判斷出分流的大小。
手術適應證
早產嬰兒有較高的動脈導管未閉發病率,且易引起呼吸窘迫症。可先服消炎痛治療,以抑制前列腺素E的合成,促使導管收縮閉合;如不能奏效,即需手術。嬰幼兒有心力衰竭者應提早手術治療。最適當的手術年齡是6~14歲。合併肺動脈高壓者更應及早手術,即使肺動脈壓力升高,只要仍由左向右分流,也應施行手術,以防發展成為逆向分流,失去手術機會。成年以後動脈逐漸硬化脆弱,手術危險性增大。並發細菌性心內膜炎者,最好在抗生素控制感染2個月後施行手術。
手術方法
氣管插管麻醉,置病人右側臥位,行後外側開胸切口,經第4肋間進胸。在肺動脈乾捫及震顫即可證實診斷。於迷走神經後方或與隔神經之間切開縱隔胸膜,充分顯露降主動脈上段和導管的前壁,再將導管上下緣和背側的疏鬆組織分離。如導管粗短,最好先游離與導管相連的降主動脈。注意保護喉返神經。導管的處理有兩種方法:
結紮法
適用於嬰幼兒導管細長者,在未閉導管的主和肺動脈端分別用粗絲線結紮。肺動脈壓較高,導管較粗大者必須在控制性降壓下結紮,以免撕裂管壁出血,或未能將管腔完全閉合。亦可先在導管外襯墊滌綸片再結紮。
切斷法
適用於導管粗短的病人。用無創傷鉗分別鉗夾未閉導管的主、肺動脈側,邊切邊縫合兩切端。成年肺動脈明顯高壓病例,尤其疑有動脈壁鈣化者,最好行胸骨正中切口,在低溫體外循環下阻斷心臟血循環,經肺動脈切口縫閉動脈導管內口,較為安全。
介入治療
近年來有人經皮穿刺股動脈和股靜脈,分別插入導管至降主動脈上端和肺動脈,而引入細條鋼絲。然後將一塑膠塞子塞入股動脈(Porstmann法)或股靜脈(Rashkind法),由心導管頂端沿鋼絲頂入動脈導管將其堵塞。這種不剖胸堵塞法對細小導管的閉合,有很高的成功率。
其他方法
胸腔鏡鉗閉導管術,適用於嬰兒。