介紹
是由於細菌或病毒引起的綜合徵,特徵為大便不成形,伴大便次數增多,常伴嘔吐.新生兒腹瀉和嘔吐有許多非感染因素(如解剖性,代謝性,酶性和炎性),但是感染仍是新生兒腹瀉的最主要原因.
原因
新生兒與嬰幼兒及兒童相比,通常有較衛生的護理,母乳餵養也可保護新生兒.然而,在衛生條件較差的地區或貧窮和擁擠的家庭中,更經常地發生腹瀉.醫院內也可有暴發流行,特別在擁擠的嬰兒室,糞口傳播幾乎為最常見的途徑.大多數新生兒感染是通過被污染的產道時或由父母,同胞及醫護人員的雙手而傳播,其他少見的原因有污染物或污染的奶製品.最常報告的病因包括一些細菌(如大腸桿菌,沙門菌,空腸彎曲菌)和病毒,特別是輪狀病毒(儘管輪狀病毒常在無症狀的新生兒中被發現).較少見的病因有一些細菌(如志賀菌,腸炎耶爾森菌,親水性產氣單胞菌)和病毒(如小腸病毒,腺病毒,腸道病毒和冠狀病毒),其他病原體如諾瓦克樣病毒,星狀病毒,杯狀病毒在新生兒中的作用尚不明確.儘管生後1周新生兒體內常可分離出梭狀芽胞桿菌及其毒素,這種細菌與抗生素套用後的腹瀉(假膜性腸炎)僅有極少的關係(梭狀芽胞桿菌誘導的腹瀉).寄生蟲是罕見的病因(如蘭氏賈弟鞭毛蟲,溶組織阿米巴).
胃腸道感染,臨床上表現為腹瀉,常伴有嘔吐,在新生兒很快引起嚴重的疾病.大便外觀(可與母乳餵養新生兒的正常大便相同)可提示致病菌.血性和粘液性便提示結腸炎,通常由致病性大腸桿菌(EIEC),沙門菌,志賀菌或空腸彎曲菌引起.相反,大量的水樣便,甚至嬰兒禁食時仍然持續則提示由腸毒素性細菌［如產毒性大腸桿菌(ETEC)］或病毒(如輪狀病毒)引起的分泌性腹瀉.
脫水可以是輕度(≤病例的5%),僅表現為口腔黏膜乾燥；中度脫水(病例的7%~10%),可表現為皮膚彈性下降,眼眶和囟門凹陷；重度脫水(≥病例的10%),常伴有低血容量性休克.由於新生兒腎臟濃縮機制尚不成熟,通常直至脫水的晚期才表現出少尿
電解質紊亂和代謝性酸中毒可導致行為異常(如嗜睡或激惹)或其他少見的併發症(如心律失常,顱內出血和腎靜脈栓塞).
可發生繼發於由腸道病原體或正常腸道菌叢引起的胃腸炎(如沙門菌,志賀菌或空腸彎曲菌)的菌血症,而且可引起敗血症或局部感染.敗血症的症狀通常很輕微和無特異性(新生兒敗血症).
壞死性小腸結腸炎也是細菌性或病毒性胃腸炎的併發症之一.
用顯微鏡檢查新鮮大便標本時,大便中新鮮粘液必須和鹽水及美藍混合.大便中白細胞是對侵入結腸黏膜細菌(如志賀菌,沙門菌,致病性大腸桿菌,空腸彎曲菌,腸炎耶爾森菌)的反應而產生的,也可見蘭氏賈弟鞭毛蟲的卵囊或滋養體.
應對病人,醫護人員和其他接觸者,包括父母作大便培養.特殊的培養有助於分離出腸炎耶爾森菌,霍亂弧菌,梭狀芽胞桿菌,產氣單胞菌屬及其他細菌.
病情嚴重的新生兒應作腦脊液,血和尿培養,以評價其全身感染的情況.
對新鮮水樣便應立即進行還原物質和大便pH檢查.pH＜6和有還原物質存在,有助於診斷腸道黏膜損傷引起的糖吸收不良,或較少見的原發性乳糖酶缺乏症.然而,母乳餵養和抗生素的套用,也會導致大便pH降低和還原物質的陽性.
白細胞計數和分類可提示一種有創性過程,但不能鑑別腸道病原菌.血清電解質,血尿素氮和肌酐可指導液體和電解質療法.
與恢復餵養平行的是,必須調查非感染性遷延性腹瀉的原發或繼發原因(如囊性纖維化,過敏性腸炎,蛋白質不耐受).
其他檢查包括免疫分析(如酶聯免疫吸附試驗,乳膠凝集試驗),可發現輪狀病毒,其他病毒抗原和腸毒素.大腸桿菌的血清分型有助於鑑定產毒性大腸桿菌,侵襲性大腸桿菌,致病性大腸桿菌,腸出血性大腸桿菌；細胞培養中的細胞毒性可鑑別梭狀芽胞桿菌.哺乳小鼠分析,基因探針雜交分析,電鏡及其他技術有助於鑑定各種腸道病原體和腸道毒素,但未廣泛使用.直腸乙狀結腸鏡有助於診斷假膜性腸炎.
預防和治療
為幫助預防輪狀病毒感染引起的腹瀉和嘔吐,現有一種Rotashield口服疫苗.這種疫苗降低病毒感染的嚴重程度和小兒住院率.液體和電解質療法是最基本和最緊要的步驟.有中毒面容或大量腹瀉和持續嘔吐,拒絕飲水,父母或看護人不可靠,或有潛在疾病的,必須住院治療,並常需要腸道外輸液.不能經外周靜脈和中央靜脈輸液者,可經骨髓緊急輸液.對無上述問題的嬰兒,最初1~2日可在醫院或家中用葡萄糖電解質液或口服補液鹽(ORS)快速口服補充繼續損失量.市售的口服補液鹽比家中準備的好.世界衛生組織的口服補液(WHO-ORS)含有鈉90mEq/L,鉀20mEq/L和2%葡萄糖(參見第256節胃腸道感染的治療),其餘市售溶液(如Pedialyte,Ricelyte,Infalyte)與WHO-ORS相比含鈉量較少,但鉀和碳水化合物量相當,因此降低了滲透壓.由於新生兒腎臟對鈉的調節能力不足,因而這些溶液較合適,特別對生後2周的新生兒.口服補液時可繼續給予母乳餵養.有中至重度脫水的新生兒或伴有早期血清電解質紊亂者(特別是高鈉性脫水),在補液期間,應每12~24小時監測血清pH,電解質和尿素氮.
早期恢復餵養對預防急性營養不良很重要.如果非母乳餵養的嬰兒再發生腹瀉,應試用無乳糖配方奶.如果發生長期腹瀉(持續超過2周),常需使用要素飲食或酪蛋白水解物配方奶,有時外加靜脈補液.
通常不使用抗生素,因為急性細菌性胃腸炎常常是自限性的.然而防止腸道病原菌的全身播散和腸道正常寄生菌的繼發侵入是重要的.不同地區的腸道病原菌對藥物的敏感性不一樣,並可隨時間而變化.
對新生兒胃腸炎使用抗腸蠕動或止瀉藥是禁忌的,破壞腸活動不僅增加腸道病原菌在宿主形成持久的定植,而且明顯地使水分在腸道內滯留,雖然減少了大便次數但脫水增加,並且阻礙了對體重的監測.
必須認真地遵循腸道感染的,特別是洗手和接觸人群的建立.即使大便培養陰性的病例也應遵循這些預防方法,因為通過常規實驗室檢查僅少數病原菌可以被確定.如果嬰兒室內有暴發流行,必須進行流行病學調查.
新生兒志賀菌感染,應給予腸道外氨苄青黴素治療,50~100mg/(kg.d),共用5~6日.如果分離到氨苄青黴素耐藥菌株,或在藥物敏感試驗結果前有懷疑,則用第三代頭孢菌素(如頭孢氨噻肟).對病情嚴重,懷疑有敗血症的嬰兒,有指征腸道外套用第三代頭孢菌素.在生後的最初幾天,禁用磺胺藥,因為它們會加重黃疸.抗生素通常對沙門菌胃腸炎無用.儘管如此,由於沙門菌的侵襲性可能引起菌血症,故所有患沙門菌胃腸炎的新生兒都應接受抗生素治療.在了解菌株敏感的抗生素以前使用頭孢氨噻肟靜注(劑量見表260-6).在新生兒中避免使用氯黴素,第三代頭孢菌素對控制全身性沙門菌感染較好；治療胃腸炎用3~5日,治療全身性感染用10~14日.許多新生兒在治療後成為無症狀帶菌者.雖然在這些病例不需要進一步治療,但是在住院期間應採取預防腸道感染的措施.
對空腸彎曲菌,通常使用無味紅黴素效果較好,劑量為30~40mg/(kg.d),分3次,共治療5日.如給予則只能在疾病的早期使用.懷疑有菌血症時,加用腸道外慶大黴素5~7.5mg/(kg.d).在新生兒中抗生素對於其他侵襲性細菌(如腸炎耶爾森菌,侵襲性大腸桿菌)的藥效沒有資料.儘管如此,這些病原菌通常對氨基糖苷類和第三代頭孢菌素敏感,因此,受感染的新生兒應接受腸道外抗生素.
在非侵襲性細菌性腹瀉,例如產毒性大腸桿菌,致病性大腸桿菌引起的腹瀉,分2次口服多粘菌素10~15mg/(kg.d)；或分3次口服慶大黴素5~7.5mg/(kg.d),(＜7日的嬰兒每日用5mg/kg,分2次口服).在暴發流行時,治療應持續到大便培養產毒性大腸桿菌或致病性大腸桿菌陰性為止(通常3~5日).然而,對炎症性或出血性腹瀉的嬰兒使用這些藥物時,因此必須權衡其益處和由於藥物被吸收入血液而導致的潛在性毒性作用.
