病因
某些病例中所見的是心因性疼痛,找不到器質性病理基礎某些心因性疼痛病例又可進一步被診斷為軀體化障礙(可表現出眾多的,往往帶有戲劇性色彩的軀體症狀,包括疼痛,典型地累及若干器官系統),或疑病症(即對一些輕微的症狀產生病理性的全神貫注).
這些病人可能會出現異常的疾病行為---表現為活動減少,社會交往退縮,糾纏於軀體健康的思慮以及不恰當的利用醫療保健的社會保障.在不是患有癌症而有持續性疼痛的病例中,這種行為常被稱為慢性非惡性疼痛綜合徵.其中有一個亞型稱為慢性頑固性疼痛綜合徵,病人表現出顯著的心理與社會適應障礙,有明顯的情感抑鬱,而且功能活動幾乎全部喪失.這些病人所代表的是臨床徵象譜的一個末端,其特徵是持續性疼痛(往往是多發性疼痛)的病史,多種內科與外科治療的失敗,套用許多藥物(有時涉及藥物濫用和成癮)的經歷,以及睡眠方面的各種障礙.他們無法上班工作,家庭關係遭到破壞.抑鬱與疲乏徵象常見,而領悟力有限.這種行為可以被病人環境中的各種因素,包括家屬或密切的同事的作為所強化.
治療
雖然對軀體疾病影響病人功能障礙的具體程度要加以明確,而且當疾病有進展時須定期予以重新評估,但主要的治療目標應該是維持並改善功能,以及處理心理障礙.這些干預對患有其他疼痛綜合徵的病例,包括有明確器質性病理基礎的病例,也是非常重要的.鎮痛劑可以使用,但若單獨套用大都無效.
雖然時常需要心理醫生的會診,但是非心理專業人員也可以設計組織一套行為治療程式來改善病人的功能,即便不能使病人疼痛有所減輕.病人應該對日常活動情況作記錄,以便精確地制訂出有可能改善的目標.醫生應該提出具體的建議來幫助病人逐步增加軀體活動和社會交往.應該要求逐步增加活動鍛鍊的時間單位,盡各種可能不讓疼痛來阻礙改善功能的行動計畫.通過這種方式做到功能活動確實有所提高,疼痛的體訴時常也會減少.
各種控制疼痛的認知性技術也能起作用,例如,鬆弛訓練,分散注意力,催眠與生物反饋.可以教會病人套用有導向的想像來分散注意力,例如想像自己正躺在海灘上休息,或者在吊鋪上安睡,這種有組織的幻想常能為病人帶來寧靜與舒適.其他一些認知-行為療法(如自我催眠)則需要特殊的專業訓練.應該勸阻病人家屬或同事在行為上起到強化疼痛的作用(例如,經常詢問病人的健康情況,或堅持不讓病人做零星雜務).醫生本人也要避免這種能使疼痛強化的行為,對病人適應不良的行為要明確不予贊同,對病人的進步要表揚鼓勵,在強調功能恢復的同時對疼痛也要進行對症治療.
應考慮疼痛的非藥物治療,包括經皮電流神經刺激與刺激抗衡,疼痛激發點的封閉注射,局部的藥物噴灑與牽引以及物理治療.
藥物治療有時也能奏效,包括非類固醇抗炎藥(表167-1)與三環抗抑鬱劑.如同時有抑鬱症狀,抗抑鬱劑的劑量可酌增.對可靠的病人套用阿片類藥物(見上文及表167-2)偶爾也有幫助,雖然對它們的套用尚有爭議.
疼痛診療中心能提供多學科,綜合性的治療措施,對慢性非惡性疼痛綜合徵病人最為適宜.將功能障礙顯著的或者對醫生合理治療不起效應的病例轉診至疼痛診療中心往往有益.
