疾病簡介
胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)的概念最早由Mazur和Clark在1983年提出,以區分一組既不是平滑肌來源也不是神經源性的消化道腫瘤。將GIST定義為包括生物學行為與起源不明的全部胃腸道梭形細胞腫瘤。1998年,Kindblon等研究表明,GIST與胃腸道肌間神經叢周圍的Cajal細胞相似,均有c-kit基因、CD117、CD34表達陽性。ICC為胃腸起搏細胞,因此,有人又將其稱之為胃腸道起搏細胞腫瘤(Gastrointestinal Pacemaker Cell Tumor,GIPACT)。但GIST可發生於胃腸道外,如大網膜、腸系膜等,且GIST瘤細胞無ICC功能,因此目前也有認為GIST可能不是起源於ICC,而是起源於與ICC同源的前體細胞(間葉幹細胞),這也可解釋部分瘤細胞中有灶性肌源性標記表達。
GISTs免疫組化研究表明CD117(c-kit)和CD34為其重要標誌物。80~100%的GISTs CD117呈瀰漫性表達,而平滑肌細胞和神經纖維不表達CD117。60~80%的GISTs腫瘤細胞中,CD34呈瀰漫陽性表達,並且良性的GISTs的CD34表達較高。CD34表達特異性強,在區別GIST s與平滑肌瘤或神經源性腫瘤時具有重要價值。
病理生理
胃腸道內GISTs通常是胃腸壁肌層內的腫塊,可向腔內或漿膜面生長,由於發生在肌層,通常患者的黏膜完整,藉此可以與腺癌、淋巴瘤等腫瘤相區別,但若瘤體巨大,亦可胃腸黏膜也可能壞死導致瘤體暴露於管腔。部分病例則完全表現為腸系膜或大網膜腫塊。腫物多呈圓形或橢圓形,有的包膜完整,有的無明顯包膜。切面部分灰白,實性,質韌;部分細膩,呈魚肉狀。光鏡下不同的細胞形態可按一定的比例組成腫瘤實體,可分為梭形細胞型、上皮樣細胞型、梭形和上皮樣細胞混合型。瘤細胞排列結構多樣,梭形細胞往往呈編織狀、柵欄狀或鏇渦狀排列,上皮樣細胞則多以瀰漫片狀、巢索狀排列為主。腫瘤間質常出現黏液樣基質及玻璃樣變性,甚至可出現鈣化,部分腫瘤組織可伴有或多或少的炎症細胞浸潤。在高度危險性GISTs中出血及壞死常見,部分可出現囊性變。大量研究表明,GISTs的免疫表型不同於典型的平滑肌腫瘤及神經鞘瘤,因此GISTs的免疫組化分析也成為區別其他間葉源性腫瘤的主要方法。大多數研究道CD117在GISTs中的陽性表達率在80%~100%。但平滑肌細胞、血管平滑肌細胞和神經纖維不表達CD117。大部分GISTs表達CD34,其陽性率大多在60%~80%,但是在平滑肌腫瘤中也有10%~15%表達,因此特異性不如CD117。
臨床表現
GISTs的發病率不高,約為1/10萬~2/10萬。但是GISTs卻是最常見的胃腸道間葉源性腫瘤。GISTs多見於中年及老年人,40歲以前少見,發病的中位年齡為50歲~65歲。據統計約60%~70%發生在胃,20%~30%發生在小腸,不足10%發生在食管、結腸及直腸,男女性無差異,GISTs也可能發生於網膜和腸系膜。GISTs的症狀主要與腫瘤的大小、部位、腫瘤與胃腸壁的關係及腫瘤的良惡性有關。腫瘤較小者常無症狀,往往在癌症普查和其他手術時無意中發現。若較大者,則可引起各種症狀。最常見的臨床症狀為腹部不適、腹部腫塊及便血。其次還有一些症狀如貧血、體重下降等。
診斷鑑別
疾病診斷
診斷GISTs的方法主要藉助於器械檢查和病理診斷。螺鏇CT掃描是GISTs最有意義的檢查方法之一,不僅定位快速、準確,而且密度解析度高,可以三維重建及CAT檢查,能清楚顯示瘤體及其與鄰近結構的關係,為手術方案的制定提供必要的影像信息,尤其對向胃腸道外生長或同時向腔內外生長的GISTs更有意義,因為此時消化道造影及內鏡檢查均不能或不能完整顯示腫瘤。有道MRI對肝轉移灶的診斷優於CT檢查,但是對於腸系膜的腫瘤,CT檢查敏感性更好。確診主要依靠病理切片檢查,由於GIST大多在黏膜層一下,胃鏡或腸鏡無法有效活檢,故術前行病理檢查確診比較困難,一般是根據臨床特點進行臨床診斷,術後再進行病理確診。
惡性程度
臨床判定GISTs的良惡性十分困難。對於這方面的文獻各家道不一,評價的標準也不一致。Lewin等指出影響GISTs的生物學行為的因素包括:有無鄰近器官的侵犯及遠處轉移,有無黏膜的侵犯,核分裂數,瘤體的大小,腫瘤細胞密集程度,細胞分裂數,有無出血壞死等。其中,腫瘤的大小和核分裂象被認為是判定GISTs生物學行為最有價值的指標。Emory等提出將GISTs分為良性,潛在惡性,惡性,具體如下:惡性指標有:①腫瘤具有浸潤性;②腫瘤出現遠近臟器的轉移。潛在惡性指標有:①胃間質瘤直徑5cm,腸間質瘤直徑4cm;②胃間質瘤核分裂象5個/50HPF,腸間質瘤核分裂象≥1個/50HPF;③腫瘤出現壞死;④腫瘤細胞有明顯異型性;⑤腫瘤細胞生長活躍,排列密集。當腫瘤具備一項惡性指標或兩項及以上潛在惡性指標時,則為惡性GISTs;僅有一項潛在惡性指標時,則為交界性GISTs,否則為良性GIST。但是有道指出即使是良性的腫瘤,在10年或20年後也出現了惡性轉化。因此,目前學術界傾向於廢除良惡性標準。
疾病治療
目前GIST的治療方法主要是手術治療和分子靶向治療,而手術治療目前是唯一有治癒可能的治療手段。
國內外學者研究發現,GISTs的首次治療非常重要,假如採取合理的首次治療,療效將會明顯的提高。GISTs治療方案主要是以手術為主。手術方式根據不同部位不同腫瘤分級等因素來定,原則同治療其他實體瘤一致,仍是完整切除腫瘤及其轉移或浸潤的組織。腫瘤的完整切除是影響患者生存時間一個很重要的因素,完全切除術患者的生存時間明顯高於不完全切除術患者的生存時間。腫瘤的完整切除取決於很多因素,比如腫瘤大小、有無遠處轉移或腹腔內種植、是否浸潤四周組織及器官等。因此對於因各種原因不能首次完全切除的腫瘤來說,術前可採用輔助治療措施(如服用分子靶向藥物伊馬替尼等),待瘤體縮小或腫瘤得到控制後再行手術切除,從而提高腫瘤的完整切除率。
研究表明,術前或術中腫瘤的破裂是不良預後的因素之一。GISTs只有一層極薄的包膜,有的甚至無包膜,手術時極易破潰,因此切不可過度牽拉或擠壓瘤體,以免造成腫瘤的破裂或腹腔內種植。GISTs的淋巴轉移較少見,因此一般不必行廣泛的淋巴結清掃或擴大根治術。術中常規做快速冰凍切片病理檢查是必要的,雖然不能作為GIST確診的依據,但可以明確組織來源,對判定GIST及其生物學行為是有幫助的。長期隨訪表明,雖然超過50%的GISTs可以完整切除腫瘤,腹腔內局部復發及遠處轉移率仍很高。有道首次完整切除腫瘤的患者,在結束長為18個月的中位隨訪時間後,有90%的患者出現腹腔內、局部或轉移復發,大多在術後2年內出現。。
GISTs對化療敏感性不強,具體原因還不清楚。GISTs對放療幾乎不起作用,同時由於放射線對腹腔內重要器官如肝、腎、脾、腸道等易造成損害,不能達到足夠的放療劑量,因此很少考慮放療。
近年來隨著對間質瘤分子發病機制的研究進展,分子靶向藥物成為治療間質瘤的主要方法之一。分子靶向藥物治療的出現極大的改變了間質瘤的治療策略和預後。目前對於治療間質瘤的分子靶向藥物主要為伊馬替尼(imatinib)和舒尼替尼(Sunitinib)。其適應症為手術無法切除或復發性的間質瘤,臨床上也有時用於術前新輔助治療,以期縮小腫瘤體積達到完整切除。