病因
(一)發病原因 1.病因 原因有三種可能可能是腸吸收亢進致尿鈣增多;腎小管重吸收鈣功能障礙致尿鈣增多;腸道和腎小管均有功能障礙 2.分型 原發性高鈣尿症原因不明在小兒人群中發現2.2%～6.2%為無症狀性IH據發病機制可分為吸收型和腎漏型總之本病發生機制可能起因於維生素D代謝紊亂並有明顯家族性遺傳傾向為常染色體顯性遺傳此外飲食與環境因素也與發病有關
(二)發病機制
1.腸鈣吸收亢進(吸收型) 主要由於空腸對鈣選擇性吸收過多使血鈣暫時升高致腎小球濾過鈣增多;甲狀旁腺分泌抑制使腎小管重吸收鈣減少;尿鈣排泄增加而血鈣可維持正常此型機制不明有人認為系維生素D調節障礙
2.腎漏出鈣過多(腎漏型) 由於腎小管對鈣重吸收缺陷致尿鈣漏出過多刺激甲狀旁腺分泌1,25-(OH)2D3合成增加使腸鈣吸收亢進並維持血鈣正常
症狀體徵
多有血尿和尿路結石多飲煩渴多尿尿沉澱多呈白色少數可發展為慢性腎功能衰竭
1.血尿 血尿是小兒IH最常見表現可為肉眼血尿或鏡下血尿見於各年齡組Stapleton報導58例IH均伴血尿其中64%為肉眼血尿血尿可為一過性亦可呈持續性其原因多認為系鈣結晶引起尿路損傷所致此種血尿屬於正常紅細胞形態學血尿(即非腎小球性血尿)
2.尿路結石 成人IH表現尿石者明顯高於小兒有報導成人尿石症伴IH者達40%～60%而小兒尿石中僅2%～5%是由IH所致另據stapleton報告的58例中僅有9例(16%)伴結石此類結石多由草酸鈣或磷酸鈣形成發生年齡早於非IH引起者如不治療可發展成梗阻性腎病應引起醫生重視
3.其他表現 除血尿外還可有膀胱激惹症狀(尿頻尿急尿痛)排尿困難綜合徵蛋白尿腹痛腰痛及遺尿等易並發尿路感染是IH常見臨床表現由於鈣從尿中大量丟失體內鈣呈負平衡少數病人可繼發甲狀旁腺功能亢進出現骨質稀疏還有少數病人表現身材矮小體重不增肌無力等症狀
1.臨床特點 對原因不明的單純的血尿患者應詢問家族尿結石歷史有助於診斷對臨床表現尿路感染以及尿路結石相應症狀的患者應收集24h尿測定尿鈣(Uca)和尿肌酐(Ucr);如果尿鈣>0.1mmol/(kg·d)[>4mg/(kg·d)]就應測定Uca/Ucr的比率此比值若>0.21可初步診斷本病
2.尿檢特點 尿分析可有鏡下血尿尿白細胞增多無蛋白尿或僅輕度無管型尿可見草酸鈣和(或)磷酸鹽結晶尿pH測定有助於鑑別分析尿結晶的性質小兒可表現尿濃縮功能受損
3.其他檢查 有條件者可作鈣負荷試驗以鑑別是吸收型還是腎漏型近年有作者認為口服鈣負荷試驗無助於預期腎石病不推薦用這項試驗作為兒童高鈣尿症的常規診斷評估除非血清甲狀旁腺激素濃度升高另有作者建議用限鈣和靜脈鈣耐量試驗分析確診本病
鑑別診斷
根據上述臨床特征須鑑別其他原因引起的高鈣尿症和腎結石即可診斷主要鑑別的疾病有：其他原因所致的腎結石原發性甲狀旁腺功能亢進症腎小管性酸中毒等此外亦應與其他引起尿鈣增多的疾病相鑑別如髓質海綿腎結節病長期皮質素治療Paget病慢性隔中毒鈹中毒Wilson病等可根據各種原發病特點進行鑑別此外關於腸道吸收鈣增多腎小管重吸收鈣功能障礙及原發性甲狀旁腺功能亢進症所致尿鈣增多的鑑別Pak(1975)提出一種簡單試驗來鑑別方法是：低鈣飲食1周后至第6天晚上9：00飲蒸餾水300ml後禁食第7天晨飲蒸餾水600ml後收集7：00～9：00的2h尿液測定尿鈣尿肌酐及尿cAMP9：00取血測血鈣如腸道吸收鈣增多患者尿鈣減少或正常尿cAMP正常或低於正常而腎小管重吸收鈣障礙或原發性甲狀旁腺功能亢進患者尿鈣則增多尿cAMP高於正常接著給患者作鈣耐量試驗(給鈣15mg/kg)靜脈滴入收集9：00～13：00共4h尿液測定尿鈣肌酐及尿cAMP如腸道吸收鈣增多患者尿鈣明顯增多尿cAMP正常或低於正常;原發性甲狀旁腺功能亢進患者尿鈣增多尿cAMP增高腎小管重吸收鈣功能障礙的患者尿鈣明顯增多而尿cAMP則降低至正常乃因鈣負荷對繼發性甲旁亢有抑制反應減少PTH分泌使尿cAMP降低尿中cAMP 30%來自腎小管細胞其餘部分來自血漿測定尿cAMP可間接證明PTH水平
併發症
常並發尿路感染可發展成梗阻性腎病可繼發甲狀旁腺功能亢進營養障礙等
預防保健
本症有明顯家族性遺傳傾向為常染色體顯性遺傳預防措施應從孕前貫穿至產前婚前體檢在預防出生缺陷中起到積極的作用作用大小取決於檢查項目和內容主要包括血清學檢查(如B肝病毒梅毒螺鏇體愛滋病病毒)生殖系統檢查(如篩查宮頸炎症)普通體檢(如血壓心電圖)以及詢問疾病家族史個人既往病史和家族病史等做好遺傳病諮詢工作孕婦儘可能避免危害因素包括遠離煙霧酒精藥物輻射農藥噪音揮發性有害氣體有毒有害重金屬等在妊娠期產前保健的過程中需要進行系統的出生缺陷篩查包括定期的超聲檢查血清學篩查等必要時還要進行染色體檢查一旦出現異常結果需要明確是否要終止妊娠;胎兒在宮內的安危;出生後是否存在後遺症是否可治療預後如何等等採取切實可行的診治措施本症發病也可起因於維生素D代謝紊亂與飲食環境因素有關因此應提倡合理餵養的方法多曬太陽積極防治營養性疾病
治療用藥
(一)治療
1.一般治療 應多飲水限制高鈣及高草酸鹽飲食吸收型伴嚴重血尿或結石者應予低鈣飲食但須考慮小兒生長發育需要每天供鈣不低於基礎需要量
2.藥物治療
(1)噻嗪類利尿劑：常用氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)每天1～2mg/kg其作用是能促進遠端腎小管重吸收鈣使尿鈣恢復正常;調節甲狀旁腺激素及1,25-(OH)2D3至正常水平使腸鈣吸收正常療程為6周成人常長期服用兒科缺乏長療程套用經驗近年研究發現用氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)治療2周后尿鈣排泄達最低值但需注意該藥的副作用如脫水失鉀尿酸瀦留血糖增高以及血清脂蛋白成分改變包括血清總膽固醇明顯升高HDL(高密度脂蛋白)輕度降低低密度脂蛋白LDL/HDL比值明顯增高因此氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)長期治療應慎用
(2)其他藥物的套用：苄氟噻嗪能減少尿鈣排出和增加利尿(5～10mg/d);磷酸纖維素鈉與上述利尿劑合用可減少腸鈣吸收(10～30g/d分3～4次服)正磷酸鹽口服可減少尿鈣防止尿石形成常用磷酸鹽緩衝液上述藥物在兒科的套用尚缺乏經驗
(3)尿石的治療：應按泌尿繫結石的治療同時防治感染
(二)預後病情重遷延可致多種合併症如反覆尿路感染, 造成尿路梗阻致腎臟損害終致腎功能衰竭
