小兒丙型病毒性肝炎

丙型病毒性肝炎(簡稱C肝)是由屬於黃病毒科的丙型病毒引起,這種病毒對肝細胞造成直接損傷和免疫反應的作用。感染後患兒無症狀,僅在入托體檢時或因其他疾病就診時發現。血清單項轉氨酶升高,抗C肝病毒抗體陽性。C肝的傳播途徑是輸血、注射血液製品及共用注射器等。有輸血史的患兒四個月後應查C肝病毒。患C肝後要及早治療,因為C肝不及時治療,經過十年至二十年後可轉為慢性肝炎、慢性活動性肝炎、肝硬化,甚至患肝癌。病情嚴重危及生命。

基本信息

病因

(一)發病原因 C型肝炎病毒(hepatitis C virus,HCV)屬於黃病毒科,基因組為單正鏈RNA,有包膜和核衣殼。主要有5個基因型,其分布有地域性,我國以Ⅱ型和Ⅲ型為主。HCV在細胞培養中增殖困難,黑猩猩是目前惟一理想的模型動物。加熱100℃ 10min、紫外線、20%次氯酸和氯仿處理可滅活病毒。
(二)發病機制
C型肝炎(viral hepatitis C)的致病機制未完全明確。現認為HCV有直接致細胞病變作用,又能誘導免疫性損傷。特異性CTL是機體清除HCV的主要機制,同時又是直接或間接破壞感染肝細胞的重要原因。Fas抗原介導的感染肝細胞凋亡亦參與肝細胞壞死的機制。
肝臟病理改變特點為脂肪變性多見,匯管區淋巴細胞聚集,膽管受損或膽管消失,肝細胞壞死較輕。

病症體徵

潛伏期2~26周,平均8周。常見下列臨床類型和特點:
1.急性C型肝炎 多起病隱匿,症狀較輕,常見乏力或活動耐力下降、厭食、腹部不適等。約25%出現黃疸,多呈輕度。肝臟輕到中度增大,脾大少見。ALT可表現為單相或多相型增高,後種類型預示肝損害嚴重或易發展成慢性型。病程約3~6個月或更長時間。有明顯轉慢性化傾向,約40%~60%轉為慢性肝炎。
2.慢性C型肝炎 分型同B肝。病毒血症可呈持續性或間歇性,以前者多見,自然痊癒的可能性極小,部分病兒可發展為肝炎肝硬化。
3.亞臨床型C型肝炎 為兒科常見臨床類型。患兒無肝炎症狀,常在體檢或因其他疾病就醫時發現肝炎病情,進一步追查病原方得以診斷。追問相關病史可發現有些患兒尚處於急性期,而有些已進入慢性階段。
4.病毒攜帶狀態 從無肝炎症狀,定期隨訪也無肝臟大小和質地異常,ALT無升高。肝活檢基本正常或呈輕微病變。
5.嬰兒HCV感染的特點
(1)顯性感染:易出現黃疸,脾大較年長兒多見。
(2)經母嬰傳播獲得感染:嬰兒可呈短暫的病毒血症,即在出生數月後病毒血症消失,抗HCV多隨之陰轉。
6.HCV與其他病毒混合感染
(1)與HIV混合感染:對經母嬰傳播獲得混合感染嬰兒的研究表明,兩種病毒有協同致病作用:HIV感染病情進展更快,HCV病毒血症水平顯著增高。
(2)與HBV混合感染:可加劇肝臟損害,增加發生重型肝炎和肝細胞癌的危險性。HCV複製常占優勢。
1.臨床排除法 凡不符合甲型、乙型、戊型病毒性肝炎診斷標準,並除外巨細胞病毒症狀性感染、EB病毒及其他已知原因的肝炎,如藥物性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝病等,流行病學提示為非消化道感染者可疑似為C型肝炎。
2.特異性診斷 血清抗HCV陽性,和證實肝臟或肝外組織如唾液腺、脾臟、外周血單核細胞和T淋巴細胞中HCVAg陽性或HCV RNA陽性,均可作出診斷。由於免疫法檢測HCV抗體,需要長期連續檢測,且近40%的急性C型肝炎始終檢測不到抗HCV,及未標化的多種PCR檢測HCV RNA可存在假陽性,若能抗HCV和HCV RNA同時陽性,或連續HCV RNA 2次陽性的意義更大。
3.確定診斷 凡臨床診斷為急性、慢性、重症肝炎或肝炎後肝硬化病例,經病原學或血清學特異性診斷方法確定為C型肝炎病毒感染的病人才作為確診病例。兒童中存在一種以上病毒的重疊或合併感染,需要加以區分。

檢查化驗

病原學診斷:
1.HCV RNA(RT-PCR法) 取血清或肝組織作定性或定量檢測,在感染後1~2周內,血清中病毒基因即可被檢出,能進行早期快速診斷,是評估抗病毒療效的有效指標。
2.血清抗HCV(包括針對結構和非結構抗原的抗體) 常檢測抗HCV IgG,陽性表明已感染或正在感染HCV;其IgM型抗體可在IgG出現前、同時、甚至其後出現,持續半年以上不消退者常轉為慢性肝炎,在慢性型肝病活動期常呈陽性。 3.HCV抗原檢查 可直接檢測血清、體液或肝組織內HCV抗原進行診斷,已建立免疫PCR法,可檢出低水平表達的HCV抗原。
做腹部B超了解肝臟、脾臟等情況。

病症診斷

1.感染中毒性疾病 由於小兒肝臟的生物轉化功能尚不健全,對從體外進入的藥物或其他有毒物質,或體內產生的代謝活性物質或終末產物缺乏足夠的滅活減毒能力,所以容易發生肝損害和肝功能異常。感染性疾病如敗血症、傷寒、傳染性單核細胞增多症、鉤端螺鏇體病。中毒性肝炎、寄生蟲病等常並發肝功能異常。因此是原發的肝病還是繼發的肝損害乃是臨床經常遇到的問題,應注意區別。
2.嬰兒肝炎綜合徵 新生兒肝炎綜合徵嬰兒肝炎綜合徵作為臨床病名是可以的,但病原學上包括可經母嬰傳播的B型肝炎病毒、C型肝炎病毒(HCV)、庚型肝炎病毒(HGV),以及巨細胞病毒(CMV)、EB病毒、各種腸道病毒、副黏病毒、單純皰疹病毒、弓形蟲等,要作出明確病原診斷常因各種臨床限制而相當困難。好在多數新生兒肝炎的臨床經過是良好的。
3.營養性疾病 小兒慢性肝炎的局部症狀不明顯,有時只有一般健康和生長發育狀況不佳。在考慮營養不良等常見病的同時,應對肝臟情況和HBV血清標誌物進行檢查。另一方面,近年又出現不少營養過剩的肥胖兒童,因肝功能生化檢測結果異常而誤診為肝炎的亦不少。
4.代謝性疾病 偶有e抗原陽性母親的嬰幼兒發生重症肝炎、肝功能衰竭的,這時需要與少見的一些先天性代謝異常作鑑別,如酪氨酸血症、瓜氨酸血症、糖原貯積症、半乳糖血症、肝豆狀核變性等,患兒也有肝大和肝功能衰竭臨床表現。由於急性B肝病毒重症肝炎的HBsAg常為陰性,更增加B肝診斷的困難。這時病原學診斷不能依靠HBsAg,此時HBV DNA、抗HBc IgM檢測有較大意義。
需綜合流行病學特徵、臨床表現,主要靠特異性診斷的實驗方法。

預防保健

嚴格獻血員篩查和血製品管理以及醫療器材的消毒管理,可以減少經輸血製品和醫源性途徑傳播的HCV感染。目前尚無主動和被動免疫措施。
1.HCV的傳播途徑 主要為經血液傳播,獻血員中HCV感染者是主要傳染源之一。因此加強對獻血員隊伍的管理,加強對單采漿機構運送血細胞等血液成分過程的管理及質量控制,消除交叉感染的傳染源。嚴格把好獻血員篩選關,認真開展抗HCV及轉氨酶篩查。建立對HCV診斷試劑的質量控制,開展更敏感的HCV基因診斷方法,提高篩查陽性率。大力提倡義務獻血,淘汰職業有償獻血制度。 2.加強血液製品的管理 各生產單位嚴格篩選血液,供應安全血製品,作好產品鑑定,加強對生產單位血液篩選和製品質量監督。嚴格掌握套用血液及血液製品的指征,醫療單位嚴格遵守,反對濫用以減少HCV的感染。
3.推廣使用一次性注射器及輸液器具,並加強對一次性注射、輸液用具生產、銷售環節的質量控制。加強對手術器械、內鏡及透析器械的消毒管理,對HCV感染者應分室、分器械手術、檢查及透析,以減少交叉感染的機會。
4.加強母嬰傳播的預防工作,將抗HCV及HCV RNA列為孕婦體檢的常規檢查項目。對抗HCV及HCV RNA陽性孕婦產房所有器械應嚴格消毒,儘量減少新生兒損傷及母血污染。
5.加強對C型肝炎疫苗的研究 目前尚無主動免疫和被動免疫措施可預防HCV感染。C型肝炎疫苗在積極研製中。
(1)重組HCV蛋白疫苗:編碼HCV基因組呈大分子多聚蛋白前體,經蛋白酶裂解病毒蛋白(包括C蛋白、E1、E2蛋白和非結構蛋白),經重組技術表達上述蛋白成分,用於免疫接種,並可誘導細胞免疫產生特異性殺傷性T淋巴細胞(CTL)參與HCV清除。
(2)重組HCV基因疫苗:把編碼HCV的DNA構建真核表達載體,分別編碼HCV核心、E1、E2及C與E1、E2及C與E1、E2的嵌合體,經大腸埃希桿菌擴增,純化後轉染293細胞,現已證實293細胞可表達HCV抗原,然後提取質粒DNA,製備成疫苗接種,這種DNA免疫,對既具預防性併兼有治療性的HCV疫苗研製將有重要作用。

特點

小兒病毒性肝炎發病率高於成人,以甲型為多,其次為乙型,丙型和戊型則較少,丁型更少見,小兒的慢性肝炎大多為B型肝炎。
嬰兒肝炎患者發生重症肝炎較多,病情危重,病死率高。幼兒急性黃疸型肝炎起病急,發熱多見,肝脾大較多且顯著,肝功能損害較明顯,易發生代謝紊亂。但預後較好,症狀消失、肝功能恢復較成人快。母嬰傳播所致的HBsAg陽性者,常為持續陽性。嬰幼兒感染B型肝炎、C型肝炎後均易成為慢性攜帶者,嚴重者可使生長發育受影響。
上述特點可能與小兒肝臟解剖生理及免疫系統的特點如血液供應豐富、肝細胞再生能力強、免疫系統不成熟等有關。

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