手術名稱
喉裂開聲帶外移固定術
別名
喉裂開聲帶外移術
分類
耳鼻喉科/喉手術/喉麻痹、環杓關節固定及誤吸的手術/雙側聲帶麻痹手術/聲帶外移固定術
ICD編碼
31.6901
概述
這裡以“軟骨膜下切除杓狀軟骨”為例說明喉裂開聲帶外移固定術，同時簡要介紹“切開黏膜切除杓狀軟骨”和“杓間纖維瘢痕組織切除”的手術方法。
適應症
喉裂開聲帶外移固定術適用於：
1.杓狀軟骨因神經源性或關節僵硬性固定而致呼吸不暢及呼吸困難，經保守治療無效者。
2.因雙側聲帶麻痹而行氣管切開術後，經保守治療無效而病人不願長期戴氣管套管者。
禁忌症
1.已做過喉裂開喉內手術者，因有瘢痕及解剖結構改變為相對禁忌證。
2.有反覆上呼吸道感染，如支氣管炎、支氣管擴張等，易引起傷口感染和易發生喉皮膚瘺者。
術前準備
1.術前應詳細詢問病史及檢查病人，包括全身體格檢查及血液學檢查，拍頸部前後位及側位X線片，以排除氣管狹窄。
2.肺功能檢查。
3.直達喉鏡下檢查杓狀軟骨的活動度。
4.手術前1d用水及肥皂將頸部皮膚洗淨、刮除毛髮。
5.手術前半小時肌注苯巴比妥0.1g、阿托品0.5mg。
6.準備如下特殊器械及材料 眼科小剪刀（彎、直各1把），骨鋸，19號腰穿針，特氟隆片或矽膠片，紐扣，直達喉鏡 。
麻醉和體位
一般採用全身麻醉。應在氣管切開術後再進行全身麻醉。
手術步驟
1.軟骨膜下切除杓狀軟骨
（1）氣管切開術：先於局麻下行低位氣管切開術，切開氣管第4～6環，插入帶氣囊的麻醉插管後，開始全麻。
（2）切口：平環甲膜中部做水平切口，向兩側達胸鎖乳突肌前緣，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，將皮瓣向上、下翻開，將胸鎖突肌向外側牽開，暴露出甲狀軟骨。
（3）切開甲狀軟骨：橫行切開環甲膜，長約2cm，然後在甲狀軟骨正中垂直切開甲狀軟骨膜，與橫切口相連，呈“⊥”形。將每側甲狀軟骨膜向外側分離約2mm，以小拉鉤經環甲膜切開處拉甲狀軟骨向上，以便從下面看喉內。用骨鋸沿正中垂直鋸開甲狀軟骨，以直剪刀恰在中線剪開喉黏膜及前聯合。用拉鉤牽甲狀軟骨翼向兩側，暴露杓間區和聲門裂的後部。此時可再探觸杓狀軟骨，以確定有無杓間纖維化。
（4）軟骨膜下切除杓狀軟骨：分離擬切除側杓狀軟骨的內軟骨膜，分離至喉室的後端，將聲帶、室帶與甲狀軟骨分開後可觸到杓狀軟骨的外側面。用眼科小彎剪刀銳性分離杓狀軟骨周圍組織，切斷杓狀軟骨聲帶突，取出杓狀軟骨。操作中應注意不要傷及喉黏膜。
（5）將聲帶向外側牽引固定：去除杓狀軟骨後，將聲帶復位，前聯合處固定於甲狀軟骨切開處的前端，以防止聲帶縮短。將頸動脈鞘及胸鎖乳突肌向後牽拉，用帶芯的19號腰穿針經頸動脈鞘前方的皮膚穿經甲狀軟骨翼，在相當於聲帶突處的喉室平面穿入喉內。退出針芯，經腰穿針孔穿入不吸收的縫線於喉內，退出腰穿針。在相當於聲帶下方平面經皮膚、甲狀軟骨再穿刺一針，經針孔穿入縫線。兩縫線在喉內打結後，將結引出皮外。牽拉縫線的兩端可使聲帶外移。結紮縫線時由助手行直達喉鏡檢查，以觀察聲帶外移的程度，一般以外移聲帶5～6mm為宜。將縫線穿過一特氟隆片和一紐扣眼後結紮縫線。
（6）縫合切口：將甲狀軟骨切開處對位縫合，甲狀軟骨外側放置引流條，對位縫合胸骨舌骨肌，間斷縫合皮下組織及皮膚，關閉切口。
2.切開黏膜切除杓狀軟骨
甲狀軟骨切開之後，還可經切開喉內黏膜徑路切除杓狀軟骨。方法如下：
（1）切口：探觸杓狀軟骨的位置和形狀後，沿杓狀軟骨。將甲杓肌於杓狀軟骨聲帶突處切斷，此時要注意儘量保護喉黏膜。以精細鉗夾住杓狀軟骨，銳性分離周圍組織，將杓狀軟骨取出。
（2）分離杓狀軟骨：經切口銳性分離，暴露出杓狀軟骨。將甲杓肌於杓狀軟骨聲帶突處切斷，此時要注意儘量保護喉黏膜。以精細鉗夾住杓狀軟骨，銳性分離周圍組織，將杓狀軟骨取出。
（3）縫合黏膜切口：用3-0細絲線間斷縫合黏膜切口。
將聲帶向外側牽拉固定的方法，同軟骨膜下切除杓狀軟骨法。
3.杓間纖維瘢痕組織切除
由於杓間纖維結締組織增生所致的雙杓狀軟骨的外展障礙，應行杓間纖維瘢痕組織切除，以松解雙側杓狀軟骨。手術方法如下。
杓間區黏膜“U”形切口：甲狀軟骨裂開後，牽開雙甲狀骨翼。在杓間區做蒂在上方的“U”形黏膜切口。向上方做銳性分離，掀起黏膜瓣，暴露出黏膜下方的瘢痕組織，將其與杓間肌一併銳性切除達環狀軟骨。此時探觸杓狀軟骨，確認杓狀軟骨已松解後，將黏膜瓣復位，以3-0絲線間斷縫合切口。
術後處理
1.術前2d及術後使用抗生素7～10d。口腔護理7d，以預防感染。
2.傷口內放置的引流條有防止皮下積氣和引流滲出的血液之作用，可於手術後24～48h取出。
3.氣管切開的護理，術後觀察10～14d，試堵管無呼吸困難時，可更換小號氣管套管，堵管觀察1～2d無呼吸困難時可拔除氣管套管。
4.術後4周以後去除使聲帶外移的固定線，不可過早拆除此線。
述評
1.術後喉前部喉蹼。
2.氣管皮膚瘺或皮下氣腫。
3.若甲狀軟骨切開處不在正中，可致術後聲帶縮短。
4.若有杓間纖維化，術中未能做出診斷，則術後聲帶外移效果不好。
5.術後聲帶外移不夠，而仍有呼吸困難者則不能拔除氣管套管。
