病因
![分離轉換性障礙](/img/1/209/nBnauM3X1cjM0AjM3cDO0IDO4QTM5ITN3UTM0QTNwAzMxAzL3gzLxgzLt92YucmbvRWdo5Cd0FmL0E2LvoDc0RHa.jpg)
分離(轉換)性障礙的病因與精神因素關係密切,各種不愉快的心境,氣憤,委屈,驚恐,羞愧,困窘,悲傷等精神創傷,常是初次發病的誘因,特別是精神緊張,恐懼是引發本病的重要因素,這在戰鬥中發生的急性癔症性反應特別明顯;而童年期的創傷性經歷,如遭受精神虐待,軀體或性的摧殘,則是成年後發生轉換性和分離性障礙的重要原因之一,少數病人多次發病後可無明顯誘因,而以後因聯想或重新體驗初次發作的情感可再發病,且多由於暗示或自我暗示而引起,如前蘇聯衛國戰爭中一婦女被德國法西斯軍隊侮辱,以後每逢路過正在放映戰爭電影片的電影院時,聽到傳來的槍炮聲,即發生抽搐發作,發作有利於病人擺脫困境,發泄情緒,獲得別人的同情或得到支持和補償。
2.易感素質
軀體化障礙的發病與精神因素關係多不明顯,精神因素是否引起癔症,或引發何種類型癔症與患者的生理心理素質有關,有易感素質者遇較輕刺激易發本病,本病患者具癔症性格特徵者約占49.8%。
3.器質性因素
曾有研究發現,該病患者中,約2/3伴有腦部疾病或曾有器質性腦病,32%的患者曾有神經系統疾病,特別是癲癇病史。
4.遺傳因素
本病的遺傳學研究結果頗不一致,有研究發現該病部分患者有遺傳素質。
5.社會文化素質
如風俗習慣,宗教信仰,生活習慣等,對本病的發生與發作形式及症狀表現等也有一定影響。
發病機制
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第一種觀點認為癔症是一種原始的應激現象。所謂原始反應即人類在危機狀態下所表現出的各種本能反應。包括:①興奮性反應如狂奔、亂叫、情感暴發等精神運動性興奮狀態;②抑制性反應如昏睡、木僵、癱瘓、聾、啞、盲等;③退化反應如幼稚行為、童樣痴呆等。
第二種觀點認為癔症是一種有目的的反應。臨床實踐發現癔症常常發端於困境之中或危難之時,而且癔症的發作往往能導致脫離這種環境或免除某些義務。
臨床表現
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本病的臨床表現甚為複雜多樣,現分為以下幾種類型:
1.分離障礙
臨床表現為意識及情感障礙,意識障礙以意識狹窄,矇矓狀態為多見,意識範圍縮小,有的呈夢樣狀態或酩酊狀態,意識障礙時各種防禦反射始終存在,並與強烈的情感體驗有關,可以有哭笑打滾,捶胸頓足,狂喊亂叫等情感暴發症狀,有時呈戲劇樣表現,講話內容與內心體驗有關,因此容易被人理解,這一類型起病前精神因素常很明顯,儘管患者本人否認,但旁人看來,疾病的發作常有利於擺脫困境,發泄壓抑的情緒,獲取別人同情和注意,或得到支持和補償,反覆發作者,往往通過回憶和聯想與既往創傷經歷有關的事件或情境即可發病,按照臨床特點,這一類型又可區分為以下類別,DSM-Ⅲ和Ⅳ根據其臨床表現分為分離性遺忘,分離性神遊,多重人格,人格解體障礙及非典型分離性障礙等。
2.轉換障礙
主要表現為隨意運動和感覺功能障礙,提示患者可能存在某種神經系統或軀體疾病,但體格檢查,神經系統檢查和實驗室檢查,都不能發現其內臟器官和神經系統有相應的器質性損害,其症狀和體徵不符合神經系統解剖生理特徵,而被認為是患者不能解決的內心衝突和願望具有象徵意義的轉換,可有以下常見類型。
(1)運動障礙 可表現為動作減少,增多或異常運動。①癱瘓 可表現單癱,截癱或偏癱,檢查不能發現神經系統損害證據,可表現為單癱,偏癱,截癱,四肢癱瘓(以下肢多見),伴有肌張力增強或弛緩,有肌張力增強者常固定於某種姿勢,被動活動時出現明顯抵抗,但不符合解剖特點,常以關節為界;要求癱瘓肢體運動時,可發現拮抗肌肉收縮,將癱瘓肢體上抬,檢查者突然放手時,癱瘓肢體徐徐落下,而不與中樞性癱瘓遠端重於近端,周圍性癱瘓近端重於遠端的特點相符,下肢癱瘓,腿被拖著走,而不是借髖部力量先將腿甩到前面,雖走路歪斜,但會支撐,很少跌倒,下肢癱瘓者臥位時下肢活動自如,但不能站立行走,如扶之行走,則比真正器質性患者還要困難,但當患者確信旁邊無人時,則行走很好,慢性病例可有肢體攣縮或呈現失用性肌萎縮,但沒有提示器質性病變的肌張力及腱反射改變或陽性病理反應。②肢體震顫,抽動和肌陣攣 表現為肢體粗大顫動,或不規則抽動,肌陣攣則為一群肌肉的快速抽動,類似舞蹈樣動作。③起立不能,步行不能 患者雙下肢可活動,但不能站立,扶起則需人支撐,否則向一側傾倒;也不能起步行走,或行走時雙足併攏,呈雀躍狀跳行。④緘默症,失音症 患者不用言語表達意見或回答問題,但可用書寫或手勢與人交談,稱緘默症,想說話,但發不出聲音,或只能用耳語或嘶啞的聲音交談時,則稱失音症,檢查神經系統和發音器官,無器質性病變,也無其他精神病症狀存在。
(2)痙攣障礙 常於情緒激動或受到暗示時突然發生,緩慢倒地或臥於床上,呼之不應,全身僵直,肢體一陣陣抖動,或在床上翻滾,或呈角弓反張姿勢,呼吸時急時停,可有揪衣服,抓頭髮,捶胸,咬人等動作,有的表情痛苦,雙眼噙淚,但無咬破舌頭或大小便失禁,大多歷時數十分鐘,症狀緩解。
(3)抽搐大發作 發病前常有明顯的心理誘因,抽搐發作無規律性,沒有強直及陣攣期,常為腕關節,掌指關節屈曲,指骨間關節伸直,拇指內收,下肢伸直或全身強硬,肢體陣發性亂抖,亂動,發作可伴哭叫,呼吸呈陣發性加快,臉色略潮紅,無尿失禁,不咬舌,發作時瞳孔大小正常;角膜反射存在,甚至反而敏感,意識雖似不清,但可受暗示使抽搐暫停,發作後期肢體不是鬆弛,而大多為有力的抵抗被動運動;無病理反射,如發作後期出現陽性跖反射者,提示器質性病變,一般發作可持續數分鐘或數小時之久,某市郊外一廠領導幹部,自厂部乘車赴市區,途遇一車迎面而來,為避開對方,不幸雙雙翻車,病者未受傷,還參與現場指揮搶救工作,可當他再次想起當時危險情境時,突然發生全身抽搐,神志欠清,經送醫院救治方愈,以後每當他走過出事地點就有同樣的發作,只得繞道而行。
![分離轉換性障礙](/img/8/807/nBnauM3X1MjNyETO3ATO0IDO4QTM5ITN3UTM0QTNwAzMxAzLwkzL3AzLt92YucmbvRWdo5Cd0FmLxE2LvoDc0RHa.jpg)
(5)聽覺障礙 多表現為突然聽力喪失,電測聽和聽誘發電位檢查正常,失聲,失語,但沒有聲帶,舌,喉部肌肉麻痹,咳嗽時發音正常,還能輕聲耳語。
(6)視覺障礙 可表現為弱視,失明,管窺,同心性視野縮小,單眼復視,常突然發生,也可經過治療,突然恢復正常,癔症性失明病例,視覺誘發電位正常。
(7)感覺障礙 可表現為軀體感覺缺失,過敏或異常,或特殊感覺障礙。
(8)若有轉換性痛覺 可從患者誇張的言詞及表情,病變部位的瀰漫,所說的語意不詳,局部封閉治療不起作用,佐以既往病史,心理因素等,予以診斷。
(9)中醫所謂“卒然無音”,“氣厥”,“梅核氣”等所描寫的症狀,大多屬之。
3.特殊表現形式
(1)癔症的集體發病 又稱流行性癔症,癔症性症狀通過社會接觸可以影響很多人,11~15歲的女孩最易患病,多發生於常在一起生活的群體中,如學校,教堂,寺院或在公眾場所,起初有一人出現癔症發作,周圍目睹者精神受到感應,相繼發生類似症狀,由於對這類疾病性質不了解,常在這一群體中引起廣泛的緊張,恐懼情緒;在相互暗示和自我暗示影響下,使癔症在短期內暴發流行,這類癔症發作大多歷時短暫,表現形式相似,常見症狀包括抽搐發作,堅信食物中毒,頭痛,喉痛,腹痛,眩暈及乏力等,例如在學校內,為學生集體注射預防疫苗,當一學生偶由於緊張,害怕等出現癔症症狀時,周圍學生目睹其發病情況,由於對注射疫苗缺乏科學的認識,從而也受到影響,產生恐懼緊張心理,在此基礎上,由於暗示和自我暗示的作用,很多學生會相繼出現類似症狀,稱為流行性癔症或癔症集體發作,誘發癔症集體發作的主要原因是各種能夠導致團體成員產生恐懼,焦慮的因素,如考試,不受歡迎的老師或領導,家庭與學校之間文化上的差異等,而迷信,災難,戰爭,社會變遷等也往往能直接引發癔症集體發作,對個體來說,平時較為體弱,神經質,情緒不穩定,易產生消極情緒,應對能力差而依賴性強者更易在癔症流行中表現出症狀,將患者,特別是初發病例,一一隔離起來,給予對症處理,流行即可迅速控制,患者大多為年輕女性,精神緊張,過度疲勞,睡眠不足,月經期,以及具有表演型人格特徵者,較易發病,在教堂內禱告,集體練習某些氣功(如鶴翔樁),或在恐縮症流行地區或期間,形成的神秘氣氛往往為癔症的流行提供條件。
(2)賠償神經症 在工傷,交通事故,醫療糾紛中,受害人往往提出經濟賠償要求,在涉訟過程中,顯示,保留和誇大症狀,有利於受害人索取賠償,症狀的出現,誇大或持續存在一般並非受本人意志支配,而是由無意識機制起作用,計畫生育手術後的一些軀體症狀,無器質性損害基礎者,多屬這類障礙,對於這類涉訟要求賠償的病例,應儘早處理,力求一次徹底解決,切忌拖延,曠日持久的訴訟過程對受害人症狀的消除極為不利,賠償問題解決之後,應儘快採取醫療康復措施,配合心理治療,以促進症狀的消除。
(3)職業神經症 這是一類與職業密切相關的運動協調障礙,患者每天都需緊張地運用其手指的精細協調動作數小時之久;如抄寫,打字,鋼琴或提琴演奏持續較長時間,特別是在疲乏或趕任務時候,逐漸出現手部肌肉緊張,疼痛,不聽使喚,以致手指活動緩慢而吃力,或出現彈跳動作;嚴重時由於肌肉震顫或痙攣而無法運用手指,前臂,甚至整個上肢,放棄用手,或者改作其他手工活動,則手指運動恢復常態,這類症狀出現於書寫時,稱書寫痙攣(writer’spasm),多見於容易緊張,焦慮,對工作感到厭倦或精神負擔很重的人,起病大都緩慢,神經系統檢查不能發現器質性損害,除手指協調動作外,這類症狀還可表現為緊張的言語訓練之後的口吃,治療宜使患者處於精神鬆弛狀態,然後進行相應的肌肉協調功能訓練,由簡到繁,循序漸進。
4.內臟功能障礙
(1)嘔吐 多為頑固性嘔吐,食後即吐,吐前無噁心,吐後仍可進食,雖長期嘔吐,並不引起營養不良,消化道檢查無相應的陽性發現,各種新的診斷標準多將其歸入軀體形式障礙。
(2)呃逆呃逆發作頑固,頻繁,聲音響亮,在別人注意時尤為明顯,無人時則減輕。
(3)過度換氣呈喘息樣呼吸,雖然發作頻繁而強烈,但無發紺與低氧徵象。
(4)癔症球在咽部正中或稍偏處感覺到不確定的物體或包塊,吞咽動作時或想做吞咽動作時,這種感覺尤其明顯,進食過程中症狀消失,吞咽食物並無困難,也無體重減輕,偶爾患者體驗到好像被魚骨刺傷一樣的喉部疼痛或灼痛,患者多為中年婦女,但年輕人和男性也可發生。
(5)其他 如多飲多尿,鼓腸等。
檢查
本病目前尚無特異性實驗室檢查,當出現合併症,如感染等,實驗室檢查顯示併發症的陽性結果。本病目前尚無特異性輔助實驗室檢查。
診斷
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正確的臨床診斷應建立在充分排除可能出現分離和轉換症狀的各種神經精神疾病和軀體疾病的基礎之上,這不僅要求臨床醫生要認真了解患者有無有關這類器質性疾病的病史,還要仔細觀察有無器質性疾病的體徵或可疑線索,然後進一步採取較可靠的現代檢查方法,如電子計算機腦斷層掃描,磁共振等技術加以證實,在某些器質性疾病早期,器質性損害的證據不易發現,則需進行足夠長時間的臨床隨訪,才能最後確定診斷,在隨訪過程中,治療取得顯著效果,使症狀完全消除,有助於肯定診斷,因此,癔症的診斷需具備兩方面證據:一是排除性證據;二是支持性證據,要有充分的根據排除器質性疾病或非依賴性物質所致的精神障礙,因為癔症性症狀可見於多種神經精神疾病和軀體疾病,所以只憑臨床症狀的診斷很難十分可靠,要求臨床醫生不僅要認真了解患者的有關器質性疾病的病史,還要觀察有無器質性疾病的體徵或相似症狀,必要時可進行CT,核磁共振等檢查手段,排除性證據固然很重要,還必須有支持性證據,包括心理社會性因素,症狀暗示性和繼發性獲益3個方面,若三者缺一,診斷可能有疑問,尤其有些病人否認精神因素,需要耐心詢問,深入了解,診斷要點:
1.有分離性障礙與軀體功能障礙,特別是神經系統功能障礙,有充分證據排除器質性病變。
2.心理需要和心理矛盾有關的精神刺激,它跟症狀之發生或惡化具有暫時性聯繫;起病與應激事件之間有明確聯繫,病程多反覆遷延。
3.症狀妨礙社會功能。
4.可有模擬症狀及淡漠處之的表情。
5.不能以軀體疾病的病理生理機制解釋,甚至和神經解剖生理相矛盾。
6.不是其他精神病。
診斷鑑別:
1.急性應激障礙:急性應激障礙的發生、發展和精神刺激因素的關係非常密切。患者在強烈應激事件後立刻發病,病程短暫,無反覆發作史,預後良好。
2.精神分裂症:分離性障礙的情感爆發和幼稚動作等表現易於急性發作的精神分裂症青春型相混淆。青春型精神分裂症患者的情感變化莫測、忽哭忽笑,與周圍環境無相應聯繫,行為荒誕離奇、愚蠢可笑、不可理解。同時依據丙辰的縱向觀察資料也有助於鑑別。
3.神經系統疾病:分離轉換性障礙如出現感覺異常、運動障礙或抽搐發作時,與神經系統疾病表現相似。但分離轉換性障礙無器質性病變基礎,神經系統查體不會出現相應陽性體徵,輔助檢查也可進一步明確診斷。
4.詐病:詐病是指毫無病情,為了某種目的而裝扮成疾病;或是雖有一定病情,為了達到某一目的而故意擴大病情的情況。詐病的“症狀”發作完全由主觀願望決定、隨意控制,目的一旦達到,“症狀”就會不治自愈。而分離轉換性障礙的症狀一旦發生,是主觀意識無法控制的。
治療
![分離轉換性障礙](/img/6/acb/nBnauM3XxIDM2UzM1gDO0IDO4QTM5ITN3UTM0QTNwAzMxAzL4gzL4UzLt92YucmbvRWdo5Cd0FmLxE2LvoDc0RHa.jpg)
其次,需要注意的是,在診斷基本明確以後,應儘可能避免反覆檢查,過多的、不必要的檢查,往往會使病情進一步複雜化。在詢問病史或進行檢查的過程中,不恰當的提示,可使患者出現一些新的症狀和體徵。
再次,在接觸病人和治療過程中應避免環境中的不良暗示。過多的人圍觀、對症狀過分關注,對患者病情發展表現出強烈的緊張不安,都會使患者尋求注意的傾向增強,從而使病情惡化。
心理治療
1.暗示療法是消除轉換障礙的有效措施,特別適用於急性起病的患者。可分為覺醒時暗示和催眠暗示兩種。患者迫切要求治療者,在覺醒狀態下,通過語言暗示,或配合適當理療、針刺或按摩,即可取得良好效果。病程較長,病因不甚明確的病例,往往需要藉助藥物或語言催眠療法,消除患者的心理阻力,才能取得較好效果。①覺醒時暗示治療開始時醫生應向患者說明檢查的結果;然後用簡短、明確的語言向患者解釋他的疾病是一種短暫的神經功能障礙;即將採取哪種治療方法;在治療的幫助下,失去的功能可以完全恢復正常;使患者對治療產生高度的信心和迫切的治癒要求。對有運動和感覺障礙的患者,可選用10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注,或用感應電刺激患病部位,同時配合語言、按摩和被動運動,鼓勵患者運用其功能;隨即用語言強化,使患者相信在治療的幫助下,失去的功能正在恢復……已經完全恢復;並進一步鼓勵患者進行相應的功能活動。②催眠暗示 治療開始前先進行催眠感受性檢驗,檢驗的方法有多種,可選擇其中1~2種以確定患者是否適於語言催眠,例如讓患者雙足並立,背向醫生,頭部後仰,醫生以手托其枕部,然後告訴患者,手拿開後,他應會向後跌倒。如果患者在醫生的手拿開後立即向後傾倒,即表示患者具有一定催眠感受性,可選用語言催眠,在患者進入催眠狀態下進行暗示治療。如果患者催眠感受性不強,或醫生對語言催眠缺乏經驗,則可選用2.5%硫噴妥鈉或異戊巴比妥鈉10~20ml緩慢靜脈注射,使患者進入輕度意識模糊狀態,然後按上述覺醒時暗示的方法,用語言進行暗示或配合電刺激、按摩、被動運動等方式進行暗示。
2.催眠療法
除用於增強暗示感受性,消除轉換症狀外,尚可用以治療分離性遺忘症、多重人格、緘默症、木僵狀態以及情緒受到傷害或壓抑的患者。在催眠狀態下,可使被遺忘的創傷性體驗重現,受到壓抑的情緒獲得釋放,從而達到消除症狀的目的。在催眠或覺醒狀態下,引導患者傾訴其內心苦悶,使受到傷害或壓抑的情緒向外宣洩的治療方法,稱為疏泄療法。對情緒障礙突出的患者可收到良好效果。
3.解釋性心理療法
主要目的在於:引導患者正確認識和對待致病的精神因素,認識疾病的性質,幫助患者分析個性存在的缺陷,以及克服個性缺陷的途徑和方法。適用於除癔症性精神病發病期之外的各種類型。
4.個別心理治療
首先詳細了解患者的個人發展史、個性特點、社會環境狀況、家庭關係、重大生活事件,以熱情、認真、負責的態度贏得患者的信任。讓患者表達、疏泄內心的痛苦、積怨和憤懣。醫生要耐心、嚴肅的聽取,稍加誘導,和患者共同選擇解決問題的方法。
5.系統脫敏療法
系統脫敏療法是行為療法之一。通過系統脫敏的方法,使那些原能誘使此病的精神因素逐漸失去誘發的作用,從而達到減少甚至預防復發的目的。
6.分析性心理治療
醫生可採用精神分析技術或領悟療法,探尋患者的無意識動機,引導患者認識到無意識動機對自身健康的影響,並加以消除。主要適用於分離性遺忘、分離性多重人格、分離性感覺和分離性運動障礙。
7.家庭治療
當患者的家庭關係因疾病受到影響,或治療需要家庭成員的配合時,可採用此方法,用以改善患者的治療環境。
藥物治療
目前尚無治療分離轉換性障礙的特效藥物,主要採用對症治療。癔症患者常常伴有焦慮、抑鬱、腦衰弱、疼痛、失眠等症狀和身體不適感。這些症狀往往的誘使患者發作的自我暗示基礎,使用相應藥物控制症狀十分必要。藥物治療需針對症狀進行合理選擇。患者如伴有情緒問題或睡眠問題,可分別採用抗抑鬱藥物、抗焦慮藥物及鎮靜催眠類藥物;如果合併精神病性症狀,可採用抗精神病藥物治療。但藥物的劑量應以中、小劑量為宜,療程也不應過長。疾病預後
分離轉換性障礙的預後一般較好,60%-80%的患者可在一年內自行緩解。大多急性發作的患者經過行為治療、心理治療、社會支持治療症狀可緩解。但慢性患者預後通常不佳,少數患者若病程很長,或經常反覆發作,則治療比較困難。具有明顯癔症性格特徵的患者治療也較困難,且易復發。極個別表現為癱瘓或內臟功能障礙的患者,若得不到及時恰當的治療,病程遷延,可能嚴重影響工作和生活能力。疾病護理
![分離轉換性障礙](/img/5/d63/nBnauM3X1MzNwAzN0ETO0IDO4QTM5ITN3UTM0QTNwAzMxAzLxkzL0UzLt92YucmbvRWdo5Cd0FmLzE2LvoDc0RHa.jpg)