摘要 B肝三級防治技術，是參考國內外古今肝病防治研究成果，依據中西醫結合理論，總結三十餘年有關B肝防治經驗整合而成。本文首先介紹了發明本技術理論、產品和療法的時代背景和理論依據，簡述了B型肝炎流行病學、發病過程及預後和轉歸。論述了中醫“治未病”思想和預防醫學對疾病的“三級預防”概念。描述了B型肝炎西醫診斷和中醫辯證分型標準。闡述了B型肝炎的治療原則和本技術特點。詳述了B肝三級防治技術的具體措施及推薦藥物、治療方案、部分處方和適應症等。對B肝三級防治技術的治療目標和終點也作了簡要介紹。作者認為，本技術突出中醫治未病思想、突出創新性、科學性和實用性，系中西醫結合防治B型肝炎的戰略性方案。B型肝炎的治療是醫學中的難題，中西醫結合，三級防治，優勢互補，可提高臨床療效。用循證醫學的方法對中醫中藥或中西醫結合療法治療B型肝炎的結果進行分析,篩選精良有效方案，預防和阻斷B型肝炎向肝纖維化和肝癌轉化，可進一步提高B型肝炎防治技術水平。
關鍵字 B型肝炎，治未病，三級防治，臨床，中西醫結合
[中圖分類號] [文獻標識碼] [文章編號]
Theory is discussed from three level of preventing and treating technologies of Hepatitis B
Abstract Three level of preventing and treating technologies of Hepatitis B, are refer to the domestic and foreign ancient and modern disease of the liver to prevent and control the research results, the basis the cooperation of Chinese and Western medicine theory, summarizes 30 remaining years of life related hepatitis B to prevent and treating the experience conformity to become. This article first introduced sends the technology theory, the product and the therapy time background and the theory basis, has summarized the second grade epidemiology of hepatitis B, the morbidity process and the prognosis and the extension turns over to.On the "Prevention of disease" of the traditional Chinese medicine thinking of the disease and preventive medicine "three level prevention" concept. Described second grade hepatitis B diagnosis of western medicine and the Chinese medicine dialectical minute standard. Elaborated the second grade hepatitis treatment principle and this technical characteristic.Has related in detail the hepatitis B three level of preventing and treating technology specific measures and the recommendation medicine, the treatment plan, the partial prescriptions and the indication and so on. have also made the brief introduction to the hepatitis B three level of preventing and treating technology treatment goal and the end point. The author believed that, this technology prominent treats has not gotten sick the thought, the prominent innovation, the scientific nature and the usability, is the integrated of Chinese and Western medicine preventing and treating hepatitis B strategic plan.The treatment of hepatitis B is in the medicine difficult problem, integrated of Chinese and Western medicine, three levels of preventing and controlling, superiority supplementary, may enhance the clinical effect. With method of evidence-based medicine （EBM）for the Integrated of Chinese and Western medicine therapy of treatment hepatitis B result on the analysis, the screening excellent effective plan, prevention and interdiction of hepatitis B and to the liver fibrosis and liver cancer transformation can further enhance the level of three control techniques.
Keywords Hepatitis B, Prevention of disease , Three level of preventing and treating , clinical, Integrated Chinese and Western Medicine
祖國醫學典籍《黃帝內經》中有“上工治未病”之說。治未病思想涵蓋“未病先防、已病防變、已愈防復、”理論。 一是未病先防，即注意保健，養護身心，預防疾病的發生。二是既病之後要早期治療，防止疾病的傳變發展。三是指病後積極採取措施促使康復與防止復發。
B型肝炎病毒（HBV）感染是一種嚴重危害人類健康的傳染病。目前，全世界約有20億人曾感染過HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者。我國有約10%的HBsAg攜帶者，慢性B型肝炎約為3000萬，其中10—20%可發展為肝硬化，1—5%發展為肝癌。有些局部地區更高。
中醫的“治未病”說，包括疾病微而未顯（隱而未現）、顯而未成（有輕微表現）、成而未發（有明顯表現）、發而未傳（有典型表現）、傳而未變（有惡化表現）、變而未果（表現出愈或壞、生或死）的全過程，是一個複雜的系統轉化工程
B型肝炎病毒（HBV）感染的發生、發展、傳播、轉化規律正如以上論述，有病毒攜帶狀態，有顯性感染階段，部分人有轉化成肝硬化、肝癌表現。針對上述不同病期，採取使疾病朝正向逆轉的措施“治未病”，會抑制或延緩病情進展和惡化。現就中西醫結合的“B肝三級防治技術”理論和方法作以探討。
1 技術背景
1．1 從中草藥中尋找抗HBV藥物
1988年前，國內尚未發現很有效抗HBV藥物，臨床試用的山豆根提取物“肝炎靈”，經過大樣本臨床試驗療效也不夠理想。用蟾皮提取物華蟾素治療B肝發現有較好療效。此療法在當時缺乏抗HBV藥物的歷史時期，起到了積極的作用。
1．2 近20年臨床套用的抗HBV中藥時間分布
1986—2007年主要抗HBV藥物套用情況
1986—1990 1991—1995 1996—2000 2001—2005 2006--
中成藥 肝炎靈 華蟾素 華蟾素、苦參素 苦參素、葉下珠 苦參鹼、複方華蟾素
西 藥 干擾素 干擾素．阿昔洛韋 拉米夫定 拉米夫定、阿德福韋 阿德福韋、替比夫定、恩替卡韋
1．3 B肝三級防治概念的產生
在中草藥複方華蟾素研製過程中，對其按國家新藥標準進行了系統的藥理、毒理、藥效、工藝、質量標準等方面研究。發現複方華蟾素和其他中草藥一樣，既有抗HBV增強機體免疫功能作用，又有消炎保肝作用，還有誘導肝癌細胞凋亡和抗肝纖維化作用。因此，筆者認為有的中藥對B肝不同階段、不同病徵都有治療作用，故有“三級防治”作用。
1．4 讓中醫藥解決B肝治療的另50%
較早套用的干擾素治療慢性B肝HBeAg和HBVDNA僅為30—50%，近年研製的長效干擾素僅為40%上下。拉米夫定對HBvDNA的抑制較好，但容易反跳和發生病毒變異。此類療法綜合分析約50%有效，另50%怎么辦？與中藥結合以提高療效，讓中藥解決另50%的治療難題。因為中醫藥學是原創於我國的獨特學術體系，是理論、技術與經驗三位一體的學科。中藥複方由多味中藥、多種成分最佳化組合而成，具有增效減毒和多靶向作用。聯合用藥可能會提高療效。
2 理論依據
2．1 慢性B肝的自然病程
2000年美國國立衛生研究院慢性B型肝炎防治研討會將慢性ＨＢＶ感染分為３期，即免疫耐受期、慢性B型肝炎期和非活動性或無症狀ＨＢＶ攜帶期。按病程有如下分期。
痊癒 病情穩定 代償性肝硬化
↗ ↗ ↗
急性感染 -------→ 慢性肝炎-------→ 肝硬化 --------→ 肝癌死亡
↘ ↘ ↘
慢性攜帶者 病情活動 失代償性肝硬化（死亡）
如我國2006年統計，HBV攜帶者1.2億。慢性B肝患者3000萬，10—20%可轉化為肝硬化。慢性重肝150萬，約50%死於併發症。肝硬化600萬，約50%持續活動，發展為肝癌。
2.2 預防醫學“三級預防”概念
運用流行病學方法，對高危人群或目標人群採用預防為主、防治結合的方針、落實“三級預防”措施，對B肝的不同病期採用有效的干預，以達控制病情，消滅HBV之目的。如肝癌的三級防治。
2.3 中醫藥學“治未病”理論
中醫“治未病”說，在中醫經典《黃帝內經》中被提出。“聖人不治已病治未病，不治已亂治未亂”的論述，開創了中醫對這一領域的獨特認識和精闢見解。“上工治未病，不治已病”的認識，突出了治在病先的主題。張仲景他從未病先防、既病防變的多側面論述了治未病的原理、方法。孫思邈將疾病分為“未病”、“欲病”、“已病”三個層次，要求醫生要“消未起之患，治未病之疾，醫之於無事之前”。朱丹溪對治未病也有高明的認識，說：“已病而後治，所以為醫家之法；未病而先治，所以明攝生之理。” 葉天士未雨綢繆的思想，又前進了一步，他提出的“務在先安未受邪之地”的觀點，是指疾病過程中要防變於先，採取主動。
3 B型肝炎的西醫診斷和中醫辯證分型
3、1 西醫診斷
診斷依據流行病學、臨床特點和實驗室檢查確定。臨床將B肝分為五大型。①急性肝炎（又分黃疸型和無黃疸型）；②慢性肝炎型（又分輕、中、重三度）；③重型肝炎（分急性、亞急性、慢性重肝）；④淤膽型肝炎；⑤肝炎肝硬化（又分活動型和靜止型代嘗期和失代嘗期）。⑥攜帶者：分慢性HBV攜帶者和非活動性HBsAg攜帶者。
3、2 中醫辯證分型和治則
病毒性肝炎是一個古老的病症，傳統中醫按辯證施治之原則將其歸類為黃疸、脅痛、肝瘟等證治範疇。B肝病人套用中藥進行治療，一要根據中醫辨證理論，分析氣血陰陽和寒熱虛實；二要結合中藥的性味歸經。有針對性的選用藥物。下面分類介紹治療肝炎的各種不同症狀與症候的治療方案。
3.2.1濕熱內蘊 熱重於濕：治法：清熱利濕。方藥：茵陳蒿湯加味。濕重於熱：治法：利濕清熱，健脾和中。方藥：茵陳五苓散。
3.2.2 寒濕困脾 治法：溫陽散寒，健脾利濕。方藥：茵陳術附湯。
3．2.3 熱毒內陷 治法：清熱解毒，涼血救陰。方藥：犀角地黃湯合黃連解毒湯。
3.2.4 肝鬱氣滯 治法：疏肝解郁，行氣活血，解毒祛邪。方藥：逍遙散加味。
3.2.5 肝鬱脾虛 治法：龍膽瀉肝湯。早晨：龍膽瀉肝湯。晚上：補中益氣湯。
3.2.6 氣滯血瘀 治法：行氣化瘀。方藥：膈下逐瘀湯。大黃蜇蟲丸三丸。
3.2.7 肝腎陰虛 治法：滋補肝腎，養血活血。方藥：一貫煎加減。
3.2.8 脾腎陽虛 治法：溫補脾腎。方藥：附子理中丸合腎氣丸。
3.2.9 氣陰兩虛 治法：益氣養陰。方藥：香砂六君子湯合生脈飲加減。
3.2.10 痰濕熱結 治法：化痰利濕瀉熱。方藥：蒿芩清膽湯加減。
4 常用藥物和療法
4、1 抗B型肝炎病毒藥物
由於急性肝炎的自限性，在恢復期可自行清除病毒。慢性B型肝炎抗病毒治療是關鍵。 常用藥物有生物製品：干擾素、長效干擾素。核苷類似物：核苷類藥有如拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋、齊多卡韋等。中藥提取藥物：苦參素、華蟾素等。
4、2 保肝消炎藥物（以三素為主）
聯苯雙酯、甘草甜素、水飛薊素： 從水飛薊中提取。具有保肝功效。常用的有利加隆、益肝靈等。另有谷胱甘肽、硫普羅寧、雙環醇、五仁醇等也有保肝消炎作用。
4、3 調節免疫藥物
免疫功能的紊亂是慢性肝病患者的常見表現。調整免疫的藥物有胸腺肽、白細胞介素、治療性B肝疫苗等。中藥有以益氣、養血、溫補、滋陰類藥物為多。
4、4 抗肝纖維化治療
緩釋馬洛替酯、秋水仙鹼、青黴胺有一定療效，但副作用較大。近年研製的心肝寶、白令膠囊、 安絡化纖丸、扶正化淤膠囊、蟲草化纖膠囊等中成藥臨床套用獲得明顯療效。
4、5 退黃疸藥物
常用的有門冬氨酸鉀鎂、蛋氨酸、膽維他、熊去氧膽酸等。
5 治療原則和特點
治療原則是抗病毒、保肝退黃、調整免疫、抗肝纖維化及預防癌變。中醫治則是攻毒祛邪、扶正固本、益氣治血、軟堅散結。本技術特點是中西醫結合，三級防治；長短療程交替，標本兼治；預防性治療，未病先治。
6 三級防治技術措施
6、1 一級防治：目的是打破免疫耐受平衡免疫
推薦藥物：抗病毒類、免疫調整劑、補益類中藥。適用於①HBV 感染免疫耐受期；②免疫清除期患者ALT<100u/L無黃疸者，ALT升高>100u/L、TBiL超過正常者慎用。③病毒殘留期：肝損傷較輕，HBV持續複製者。
6、2 二級防治：目的是消炎保肝、預防肝炎復發、抗肝纖維化
推薦藥物：抗病毒類、消炎降酶類、退黃疸類、免疫調整類、預防肝纖維化藥物、生物製品、維生素、磷脂、多種抗氧化劑等。
常用阿德福韋、水飛薊素、干擾素、胸腺肽或白介素肌注，並口服保肝藥物硫普羅寧、甘草甜素等。也可選用清熱利濕、益氣健脾類中藥，如茵陳篙湯、五苓散、一貫煎、二至丸、四君子湯、六味地黃丸等。在肝炎恢復期，服用預防肝纖維化藥物蟲草化纖膠囊等。
重型肝炎病死率高，需採取綜合措施。應臥床休息，防止感染，肝昏迷者禁食蛋白飲食，加強皮膚、口腔護理、記出入量。
6、3 三級防治：目的是預防肝纖維化和癌變
推薦藥物：繼用保肝劑、抗病毒藥物、秋水仙鹼、青黴胺、馬洛替酸、中醫中藥。著重於肝硬化、肝癌和併發症的預防和治療。
上述三級防治方案的藥物還可根據患者病情採用二聯、三聯方法交替、序貫套用、針對病情採用中西醫結合、整體和個體化相結合、藥物和理療相結合進行有效的治療。
7 治療總體目標
長期抑制HBV、促進病毒標誌血清轉換；保護肝細胞功能，改善肝細胞織學，減輕肝臟纖維化；延緩疾病進展成肝硬化、代償和肝癌。抑制HBV，減少和防止肝炎病變加重或復發、減少和預防其發展為肝硬化、肝衰竭和肝細胞癌。
8 治療終點
8、1 HBsAg轉陰或血清轉換（HBsAg陰性，抗—HBs陽性），持續的ALT正常和HBeAg陰轉，肝組織病變輕度或恢復正常，血清HBVDNA陰性，肝組織中無游離HBV或少數病人有少量CCCDNA。
8、2 臨床治療終點：HBeAg血清轉換，伴血清HBVDNA<105copies/ml，ALT恢復正常。出現抗-HBe後繼續治療6—12個月。
8、3 對HBeAg陰性慢性B肝治療臨床終點：HBVDNA<104copies/ml，ALT恢復正常，療程至少1年。
9 結語
B型肝炎的治療是醫學中的難題，中西醫結合，三級防治，優勢互補，可提高療效。用循證醫學的方法對中醫中藥治療B型肝炎的結果進行分析,篩選精良有效方案.可進一步提高三級防治技術水平,促進醫學的發展。
