疾病簡介
頸椎不穩頸椎不穩則指在頸椎退變過程中，頸椎結構不能維持其生理平衡而致椎體位移超過其生理限度而出現相應的臨床症狀。一般認為其X線表現是AD≥11°或HD≥3.5 mm。
疾病分類
上頸椎不穩：頸椎本身從出生後即包含著許多不穩定性因素，尤其是椎間關節的水平位、韌帶的鬆弛及脊髓與椎管的比例等均構成其不穩定的解剖學基礎。頸椎椎節不穩既是頸椎病病理生理改變中的一個過程，在持續時間過久時又可以是一個獨立性疾患。
下頸椎不穩：對頸2～3椎節以下的頸椎段椎節不穩定者，稱為下頸椎不穩症。此在臨床上十分常見，且其病情相差甚大。下頸椎不穩症的原因其基本原因與上頸椎不穩症相似，但主次有別，後天性因素起著較為重要的作用。
發病機制
由於頸椎退變，頸椎整體活動範圍減小，但部分節段代償性超限活動，使其椎間關節加速退變，超過正常生理活動範圍，就造成頸椎不穩。不穩的節段將造成對頸髓的動態壓迫，也使其椎間連線結構承受更大的應力。出於對頸髓的保護性反應，不穩節段進一步退變增厚，並逐漸形成骨贅。這時不穩的節段將再次獲得穩定，但由不穩對脊髓造成的動態性壓迫演變為骨贅對脊髓的狹窄性靜態壓迫，即發展成脊髓型頸椎病。此時整個頸椎的活動範圍將進一步減小，頸椎曲線也變得僵直，並出現反曲、S型等異常曲線。
臨床表現
(1)頸肩部疼痛，也可有上肢牽涉痛。
(2)項肌緊張，活動受限，頸後部局限性壓痛，可有上肢放射痛，手部可有麻刺感。
(3)排除其他頸椎占位性病變等。
影像學診斷
主要對常規側位、過伸及過屈動力位側位片加以測量：在每一張側位片分別以頸2和頸7椎體為起點，分別沿椎體前緣、後緣、棘突前緣各畫一條弧線，確定在同一張側位片六條線的平行程度，如果同一節段起點有兩條不平行，不平行所處的頸椎節段為可疑頸椎不穩定節段。
同一條弧線不能成為平滑的弧線，不平滑處為在可疑頸椎不穩定節段。如果以頸2和頸7椎體為起點的椎體前緣、後緣、棘突前緣弧線交叉此相交點為為頸椎不穩定節段。例如分別以頸2和頸7椎體為起點椎體後緣弧線交叉，此相交點為為頸椎不穩定節段。測量可疑頸椎不穩定節段即此活動節段的活動度，方法是在過伸及過屈位分別測量同一活動節段上、下椎體夾角，過伸位與過屈位的角度差為此節段的活動度，大於絕對值16°為頸椎不穩定節段。測量可疑頸椎不穩定節段的位移即此活動節段的椎體的位移距離（mm）。方法是在同一姿勢下測量同一活動節段椎體的位移距離絕對值大於3mm 為頸椎不穩定節段 。
診斷與鑑別
診斷
一、上頸椎不穩的診斷
主要依據：既往病史，包括有無先天發育性畸形、外傷史及咽喉部炎症等；臨床症狀特點，以及X線片或其他影像學檢查(CT及MRI檢查)等。在臨床上可將其分為器質性不穩和動力性不穩兩類。
1.器質性不穩
多因頸枕部病變所致包括：
(1)自發性寰樞椎脫位：以兒童為多見多因咽喉部炎症所致。
(2)外傷性寰樞椎脫位後遺症：急性期治療不當或損傷嚴重者均可引起不穩症。
(3)顱底凹陷症：並非少見應注意早期診斷主要在於對本病的認識。
(4)上頸椎外傷後遺性不穩症：除寰樞椎脫位外，尚包括上頸椎其他各種骨折等損傷後期由於韌帶撕裂鬆弛所致者
(5)肌源性上頸椎不穩：主要是各種累及頸部肌肉的疾患包括高位脊髓側索硬化症、肌營養不良症等均可造成上頸椎不穩，雖較少見但預後不佳。
(6)醫源性上頸椎不穩：主要指由於操作手法過重牽引過度等所致者。
(7)其他：各種中毒性疾患及脊柱畸形等均可繼發不穩症。
2.動力性不穩
主要因橫韌帶翼狀韌帶或齒狀韌帶及周圍關節囊等鬆弛與不穩所致者，除可查出明顯原因可歸於器質性不穩症外，其餘均屬此類 此種不穩除可引起前後向或側向(左右)不穩外(可分別從X線側位及正位片上判定)尚應注意因一側翼狀韌帶鬆弛所引起的鏇轉不穩。
二、下頸椎不穩的診斷
有學者對下頸椎不穩的診斷標準通過生物力學方法進行研究,發現相鄰椎體的水平位移達到2. 7 mm時即可造成下頸椎不穩,如果將放大率考慮在內則是3. 5 mm,角度位移的上限為10. 7度,此值不受放大率的影響,因此white確定了頸椎不穩的診斷標準為:具有以下三項之一者則認為頸椎不穩或處在不穩的邊緣上：
(1)所有的前方或後方結構成份的損害而失去功能。
(2)在中立位或過伸過屈側位X線片上一個椎體與其相鄰椎體相比,向前或向後移位超過3. 5 mm。
(3)在中立位或過伸過屈側位X光片上相鄰椎體間的夾角差大於11度,而且確定了具體測量方法。
鑑別診斷
本病除需與一般疾患鑑別外，在臨床上主要需與以下病種相區別：
1.脊髓型頸椎病
在未對患者進行詳細的臨床與影像學檢查前易將兩者混淆但如能想及本病並對上頸椎攝以動力性點片則不難鑑別。
2.椎動脈型頸椎病兩者引起完全相同的臨床症狀 可藉助X線片、CT或MRI檢查等加以鑑別必要時行椎動脈造影或MRA檢查等進行判定。
3.偏頭痛
在枕頸不穩時，由於第1頸神經受累而引起頭後部劇痛易被誤診為偏頭痛。此時，除可根據兩者各自的臨床特點加以鑑別外對枕大神經行封閉療法將有助於鑑別診斷。
4.頸部腫瘤
椎骨的腫瘤易被發現但椎管內的腫瘤尤其是枕骨大孔附近處的腫瘤則易漏診。作者於十餘年前(MRI出現前年代)曾遇到4例脊髓造影陰性而實際為此處腫瘤的病例。因此凡疑及此種情況者，可及早行MRI檢查將有助於早期診斷。
5.其他
尚應與頸型頸椎病頸背部筋膜纖維織炎及頸部扭傷等鑑別。
疾病治療
一、上頸椎不穩的治療：視病因及病情不同而酌情選擇手術或非手術療法，原則上應先試以非手術療法無效時方考慮手術。
1.非手術療法
(1)適應證：
①一般性上頸椎不穩不伴有脊髓受壓或神經刺激症狀者。
②對兒童上頸椎不穩者，即便有神經刺激或壓迫症狀亦應先行非手術療法 多可好轉或痊癒。
③年齡在65歲以上或合併全身性疾患不適於手術者。
④其他：包括不適合手術療法的危重病例術前待床或待手術者手術失敗及其他特殊情況者。
(2)具體方法：
①頸部制動：可酌情選用吊帶牽引、顱骨牽引(均為維持重量，1～1.5kg，切勿過重)、帶頭頸段的石膏-床頭-頸-胸石膏或Halo裝置等。
②避免外傷：任何外傷均可招至致命的後果，應注意設法避免。
③脫水療法：對有神經刺激或壓迫症狀者應採用各種有效的脫水劑包括高滲葡萄糖溶液、地塞米松、甘露醇或右鏇糖酐40(低分子右鏇糖酐)等。
④其他：酌情選用相應的各種措施。對呼吸困難者可行氣管切開；對感覺障礙者應注意預防褥瘡等併發症。
(3)注意事項：凡已確定有上頸椎不穩者，均按重症護理絕對臥床休息，尤其是有脊髓症狀者切忌隨意下地活動對臥床病例應保持呼吸道通暢，注意病房內的通風及溫度並酌情配以氧氣急救藥品及氣管切開包等備用。隨時注意病情變化，對需要手術者應及早施術。對涉及神經本身疾患及顱內病變者應及時與神經內、外科醫師保持聯繫注意防止腦疝發生
2.手術治療
(1) 適應證：因上頸椎不穩(包括枕頸與寰樞不穩)已引起脊髓刺激或壓迫症狀者，或有椎動脈供血不全症狀者以及一旦停止非手術療法則症狀即復現者。
(2) 禁忌證：因高位頸髓受壓已出現完全性癱瘓及呼吸功能衰竭、靠呼吸機維持生命者，以及全身情況不佳高齡主要臟器實質性病變無法承擔手術者。
（3）手術方法選擇：①枕頸融合術、②寰椎後弓切除+枕頸融合術、③寰樞椎植骨融合術、④齒突固定術、⑤顱後窩及寰椎後弓減壓術等。
二、下頸椎不穩的治療：
到目前為止不存在一個切實可行的趨於公認的各種治療方法的適應證，但在臨床處理各種類型的頸部疾患時，頸椎的穩定狀態無論是在需要非手術的患者，還是術前對病情的評估以及術中需要重建頸椎穩定性已得到很好的重視。
當頸椎不穩存在於交感型頸椎病時，經佩戴頸圍領,理療等保守治療效果不理想時，主張行前路的椎間盤植骨融合術。如果脊髓前方單節段嚴重壓迫合併鄰近節段不穩定，主張行椎體的次全切除植骨融合術，將壓迫和不穩同時解決。頸椎前路術後因假關節形成而引起的不穩定，可行前路假關節切除、植骨融合併行鋼板內固定術。孫先澤等[25]報導用單開門椎管擴大成形術並於鉸鏈側植骨治療脊髓腹背側受壓合併頸椎不穩定的脊髓型頸椎病。
國外報告了套用將棘突和伸肌復位的椎管擴大成形術治療合併頸椎不穩定的脊髓型頸椎病。
疾病的預防
頸椎不穩主要是頸椎局部軟組織韌帶鬆弛造成的，最常見椎小關節功能紊亂和椎體錯位等情況，需要注意的幾點如下：
1、如果需要長時間電腦前面工作學習，我建議你買一個頸箍進行長時間頸椎輕牽引，這對於小關節紊亂造成脫位等有明顯的預防效果，現在的頸箍有很多種，氣囊式的太過於貼膚，夏天可以採用單精鋼或者彈力塑膠的頸部牽引器，可以持續的矯正你頸部的不良姿勢，可以讓頸椎持續處於一個健康、正確的位置。頸箍裡面可以殿一層藥囊，可以用川芎、當歸、艾葉、防風、秦九、杜仲、丹參、威靈仙、紅花放在一個布囊裡面，佩戴前用蒸汽略加熱一下效果會更加好，可以長期帶。
2、早期使用舒筋活血藥物對於改善頸部肌肉軟組織的血供，加強頸部肌肉韌帶功能恢復有非常好的效果，可以用傳統黑膏藥貼敷，平時進行熱敷也有明顯效果，主要是保護頸部肌肉軟組織，避免因為疲勞等因素造成的勞損，如果可以進行理療、熱敷、拔罐等療法，效果會更加明顯。
3、要注意平時的保養。可每天自行鍛鍊：頸前屈、後伸，右側、左側，左鏇、右鏇動作各20次。力量由輕到重。同時需要加強頸部肌肉力量鍛鍊，頸部力量強，就可以很好的控制頸椎不穩的發展。
疾病護理
1．術前護理
(1)心理護理 本組大部分患者為外傷，了解到頸部手術的風險大、極易危及到生命，手術費用高，同時又擔心手術失敗，心理負擔很重。我們安排責任護士每天與患者進行交流，了解患者對手術的期望、憂慮和心理特點，向患者提供相關的信息，介紹手術的目的、方法、優點及術後康復過程、注意事項，解除患者的焦慮和恐懼。充分利用社會支持系統，尤其是親人的關懷和鼓勵，使患者積極配合治療。(2)頭顱牽引的護理 術前獲得有效的解剖復位，有利於降低術後併發症_1]，因此術前頭顱牽引至關重要。牽引過程中，重點做好牽引體位和牽引重量及病情的觀察。牽引體位：一般過屈性損傷予過伸位牽引，過伸性損傷予過屈位牽引。本組9例為過屈型損傷，c 前脫位，給予頭顱過伸位牽引，在肩背部及頸後墊軟枕，使頭頸部過伸後仰。2例過伸性損傷，椎體後脫位，給予過屈位牽引，即用軟枕墊高頭枕部。其餘病例為中立位牽引。所有病例均得到滿意復位。本組牽引重量3～ 5 kg。牽引過程中除做好常規護理外，密切觀察患者生命體徵、有無肢體麻木、頭痛、噁心、嘔吐現象。本組2例患者牽引重量4．5 kg，2天后出現頭痛、頸部肌肉腫脹，考慮患者不能耐受該牽引重量，且持續牽引使頸部肌肉
處於緊張狀態引起，予減輕牽引重量0．5 kg，後症狀好轉。
2．術後護理
(1)嚴密觀察生命體徵 上位頸椎手術操作空間小，位於顱頸交界處，若術後出血、水腫，容易直接影響延髓呼吸中樞循環系統，引起呼吸功能障礙和血壓下降、心率減慢、心電圖異常。本組1例患者合併腰椎爆裂性骨折而同期完成手術，手術回房時多參數心電監護示血氧飽和度波動在86～ 89 ，立即給予高流量面罩吸氧，血氧飽和度上升至95 。2小時後患者血氧飽和度再次下降至89% 以下，伴血壓下降、心率增快等低血容量表現，考慮同期完成2處手術，時間長，出血多，予輸血及補充血容量後好轉。我們認為在生命體徵的監測中，應重點監測血氧飽和度、呼吸和血壓的變化。術後6 h內每15～30 min監測1次，平穩後改每小時1次，至12～24 h。本組未發現因手術直接影響延髓呼吸中樞而引起生命體徵改變現象。
(2)體位護理術後患者去枕平臥，頸部戴頸圍固定，頭部兩側置沙袋防止左右晃動。24 h內儘量不翻身，以減少傷
滲血及預防植骨塊脫落、內固定鬆動。指導患者定時自主抬臀或協助抬臀預防壓瘡的發生。24 h後協助患者軸線翻身，側臥時枕與肩寬同高，使頸部與軀幹保持直線，肩背部和腿部墊支持物，以維持側臥姿勢。指導患者注意保持頸部的制動，不可強行自主翻身，以免頸部用力不當或扭曲致植骨塊脫落損傷脊髓或造成內固定物鬆動。本組術後7天內均行X線複查，未發現植骨塊脫落、松釘、斷釘和脫釘併發症。
(3)脊髓神經功能的觀察 全麻清醒後，立即檢查患者四肢感覺、運動、肌力情況，並與術前對比。如術中有脊髓或神經根損傷，麻醉恢復後即可表現出來，而手術牽拉、脊髓血供被手術破壞，以及硬膜外血腫直接壓迫引起的脊髓損傷，則是漸進的、可逆的，故及時發現、及時處理至關重要。術後72 h內嚴密觀察，本組2例出現上肢麻痛、乏力較術前加重，考慮術中神經牽拉、組織水腫引起，遵醫囑予脫水、營養神經治療，後症狀改善。本組患者未發生嚴重神經系統併發症。
(4)功能鍛鍊指導根據患者的具體情況有針對性的給於指導。術後1 d開始鼓勵患者做深呼吸和有效咳嗽，防止
墜積性肺炎、肺不張發生。對無神經症狀的患者，指導進行四肢和全範圍關節的主動活動。7 d後在頸圍保護下搖高床頭坐位練習，無頭暈不適後床邊站位訓練，第1次站立要有護士指導，預防跌倒。站立訓練穩妥後才做步行訓練。伴有神經症狀的患者，鼓勵增強肢體的主動鍛鍊和被動鍛鍊相結合，根據神經功能恢復情況，在頭頸圍保護下逐漸進行坐位、站位練習。
