詳細條款:
中國太平洋人壽保險股份有限公司附加意外傷害醫療費用醫療保險條款(2009年8月呈報中國保險監督管理委員會備案)“附加意外傷害醫療費用醫療保險”簡稱“附加意外醫療費用”。在本附加險條款中,“您”指投保人,“本公司”、“我們”均指中國太平洋人壽保險股份有限公司,“本附加險契約”指您與我們之間訂立的“附加意外傷害醫療費用醫療保險契約”。
1.您與我們訂立的契約1.1契約訂立本附加險契約由主險契約投保人與我們訂立。
1.2契約構成本附加險契約是您與我們約定保險權利義務關係的協定,包括本附加險條款、保險單、投保單及其他投保檔案、合法有效的聲明、批註、批單及其他您與我們共同認可的書面協定。
1.3契約成立與生效您提出保險申請、我們同意承保,本附加險契約成立。契約生效日期在保險單上載明。
1.4投保年齡投保時被保險人的年齡範圍為出生滿30天至60周歲。有效的主險契約的被保險人,可作為本附加險契約的被保險人。續保時被保險人的年齡超過60周歲的,最高續保年齡可延至65周歲。
2.我們提供的保障
2.1保險金額本附加險契約的保險金額由您和我們約定並在保險單上載明。
2.2保險期間本附加險契約的保險期間為1年。保險期間以保險單上所載為準。2.3保險責任在本附加險契約保險期間內,且主險契約和本附加險契約均有效的前提下,被保險人發生意外傷害,並在衛生行政部門認定的二級以上醫院進行門(急)診或住院治療的,我們負下列保險金給付責任:(1)被保險人因意外傷害進行門(急)診或住院治療的,我們對於在一次事故中發生的符合本附加險契約簽發地的政府基本醫療保險管理規定範圍內必須且合理的醫療費用,按100%的比例補償。(2)被保險人在保險期間內發生意外傷害,到保險期間屆滿時,必要的門(急)診或住院治療仍未結束的,我們繼續承擔前述第(1)項所列的保險責任,最長至意外傷害發生之日起第180天止。(3)在保險期間內,無論被保險人一次或多次發生意外傷害而在醫院進行門(急)診或住院治療的,我們均按以上規定給付保險金,但累計給付金額達到保險金額時,本附加險契約終止。本附加險契約屬於費用補償型醫療保險契約,若被保險人從除基本醫療保險以外的其他途逕取得醫療費用補償或賠償,我們給付保險金以扣除上述所得醫療費用補償或賠償後的剩餘醫療費用中符合保單簽發地政府基本醫療保險管理規定的費用金額為限。2.4責任免除因主險契約列明的“責任免除”情形之一,導致被保險人門(急)診或住院治療的,我們不承擔給付保險金的責任,被保險人身故的,本附加險契約終止,我們退還保險單的現金價值。如已發生過保險金給付,我們不退還保險單的現金價值。
3.保險金的申請
3.1受益人除另有指定外,本附加險契約保險金的受益人為被保險人本人。
3.2保險金申請在申請保險金時,請按照下列方式辦理:意外傷害醫療保險金申請申請人須填寫保險金給付申請書,並提供下列證明和資料:(1)保險契約;(2)申請人的有效身份證件;(3)公安等有權部門出具的意外傷害事故證明;(4)被保險人門(急)診治療的,須提供由衛生行政部門認定的二級以上醫院出具的門(急)診病歷、複式處方或處方複印件(如門診收據中含收費明細的,以收據中的明細為準,可不提供複式處方或處方複印件)、各項檢查、檢驗報告單;(5)被保險人住院治療的,須提供由衛生行政部門認定的二級以上醫院出具的包括住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄在內的住院病歷複印件;(6)門(急)診或住院醫療費用的原始憑證;(7)所能提供的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料。以上證明和資料不完整的,我們將及時一次性通知申請人補充提供有關證明和資料。
3.3保險金給付我們在收到保險金給付申請書及契約約定的證明和資料後,將在5日內作出核定;情形複雜的,在30日內作出核定。對屬於保險責任的,我們在與受益人達成給付保險金的協定後10日內,履行給付保險金義務。我們未及時履行前款規定義務的,除支付保險金外,應當賠償受益人因此受到的損失。前述“損失”是指根據中國人民銀行公布的同時期的人民幣活期存款基準利率計算的利息損失。對不屬於保險責任的,我們自作出核定之日起3日內向受益人發出拒絕給付保險金通知書並說明理由。我們在收到保險金給付申請書及有關證明和資料之日起60日內,對給付保險金的數額不能確定的,根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付;我們最終確定給付保險金的數額後,將支付相應的差額。
3.4訴訟時效受益人向我們請求給付保險金的訴訟時效期間為2年,自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。
4.保險費的支付
4.1保險費的支付您應於投保時一次性支付全部保險費。我們若調整保險費費率,將及時通知您,本附加險契約續保時將按照續保生效當時的費率重新計算保險費。
5.契約終止與解除
5.1契約終止發生下列情形之一時,本附加險契約終止:(1)主險契約終止;(2)因本附加險條款的其他約定而終止。
5.2您解除契約的手續及風險如您申請解除本附加險契約,請填寫解除契約申請書並向我們提供下列資料:(1)保險契約;(2)您的有效身份證件。自我們收到解除契約申請書時起,本附加險契約終止。我們自收到解除契約申請書之日起30日內向您退還保險單的現金價值。已發生過保險金領取的,我們不退還保險單的現金價值。您解除契約會遭受一定損失。
6.其他需要關注的事項
6.1職業或工種的確定與變更我們將按照事先公布的職業分類表確定被保險人的職業分類,您可以通過本公司網站、服務熱線或服務場所工作人員查詢到此表。在本附加險契約約定的保險責任有效期間內,若被保險人變更其職業或工種的,您或被保險人應於職業或工種變更之日起10日內以書面形式通知我們。被保險人變更後的職業或者工種,依照本公司職業分類,其危險程度降低時,我們於收到通知後,向您退還自職業變更之日起應減收的相應保險費;其危險程度增加時,我們於收到通知後,向您加收自職業變更之日起應加收的相應保險費。但被保險人變更後的職業或者工種依照本公司職業分類在拒保範圍內的,我們對該被保險人所負保險責任自其職業或工種變更之日起終止,並按約定退還保險單的現金價值。被保險人變更後的職業或者工種,依照本公司職業分類其危險程度增加而未依前款約定通知我們而發生保險事故的,我們按其原收保險費與應收保險費的比例計算並給付保險金。但被保險人變更後的職業或者工種在我們的拒保範圍內,我們不負給付保險金的責任,但按約定退還保險單的現金價值。被保險人變更後的職業或者工種,依照本公司職業分類其危險程度降低而未依前款約定通知我們而發生保險事故的,我們按保險事故發生當時保險單所載保險金額給付保險金,可以退還自職業變更之日起應減收的相應保險費。
6.2急救住院及轉院治療意外傷害急救不受本附加險契約約定的醫院級別的限制,但經急救病情穩定後,須轉入衛生行政部門認定的二級以上醫院治療,否則,我們對被保險人在非本附加險契約約定級別醫院的診療將不承擔保險責任。
6.3適用主險契約條款下列事項,適用主險契約條款:(1)明確說明與如實告知;(2)我們契約解除權的限制;(3)保險事故通知;(4)聯繫方式變更;(5)契約內容變更;(6)爭議處理。
7.釋義
7.1周歲指按有效身份證件中記載的出生日期計算的年齡,自出生之日起為零周歲,每經過一年增加一歲,不足一年的不計。
7.2意外傷害指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。
7.3住院指被保險人因意外傷害而入住醫院之正式病房進行治療,並正式辦理入出院手續,但不包括住入急診觀察室、家庭病床、聯合病房、康復醫院(病房)、療養院、掛床住院及其他不合理的住院。掛床住院,指被保險人住院過程中1日內未接受與入院診斷相關的檢查和治療,或1日內住院不滿24小時,但遵醫囑到外院接受臨時診療的除外。
7.4必須且合理的醫療費用指門(急)診或住院治療期間發生的符合保單簽發地政府頒布的《城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》、《城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》、《城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施項目範圍》及相關規定的醫療費用,不含以下費用:(1)按規定使用某些藥品、進行特殊檢查和特。。。。
參考資料:http://www.mcjr.cc/ProCenter/Detail/Index/1311