顳下頜關節區滑膜肉瘤1例
發生於頜面部的滑膜肉瘤極為少見。
關節區1 病例資料患者女， 41歲。右耳前腫塊4月余。2年前出現無明顯誘因的右顳下頜關節區針刺樣痛，4月前突發右耳前腫塊，經檢查及攝片後以“右顳下頜關節區腫塊待查”收入院治療。既往無特殊病史。
檢查：一般狀態較好，全身檢查及常規輔助檢查未見異常。專科檢查：右顳下頜關節區較豐滿，範圍約3 cm×3 cm，邊界不清，膚色正常，體溫不高，質地中等，張口度二指半，下頜無偏斜，咬合關係正常。初步診斷：右顳下頜關節區腫物。入院後在局麻下行關節區腫塊切除活檢術，術中見腫塊無完整包膜，質脆似魚肉樣。術後病理診斷為滑膜肉瘤。於手術後第四天在全麻下行關節區滑膜肉瘤擴大切除術。術中切除全部右顳下頜關節結構。清掃顳下窩及保留面神經的右腮腺全葉切除術，並給予局部濕敷環磷醯胺30 min。術後病理仍診斷為滑膜肉瘤，但未侵犯腮腺、髁狀突及顳下窩組織。術後輔以化療及定期化療(3月、6月、1年3次化療)。本病例追蹤觀察4年以上無局部復發及轉移。
2 討 論滑膜肉瘤是起源於滑膜組織的惡性腫瘤，屬於間葉組織惡性腫瘤。多見於下肢，局部切除極易復發，轉移很慢。而發生於頜面部者臨床上極少報導。本病例我們採取了局部擴大切除加化療治療的方法，收到了理想的治療效果。另外對關節區腫塊，因與腮腺關係密切，作活檢可能造成種植，所以不主張活檢。可採取術中腫塊整切除後即行冰凍切片來判斷腫塊良、惡性，以決定是否採取擴大根治術，以提高手術效果。
顳下頜關節盤摘除術關節區組織病理學變化的實驗研究評論推薦
[1]首都醫科大學口腔醫學院口腔頜面外科
《北京口腔醫學》
快餐食品有獎調查要:目的建立兔顳下頜關節盤摘除術實驗動物模型，研究關節盤摘除術早期，關節區組織形態學變化。方法用10隻紐西蘭大白兔，實驗組8隻行雙側關節盤摘除術；2隻為正常對照組。術後1周、2周、4周、10周各處死2隻，切取關節組織，進行組織病理學觀察。結果髁突及關節結節關節軟骨連續性破壞，功能區關節軟骨下骨組織直接暴露於關節腔內，非功能區則軟骨細胞各層增生明顯，表面纖維層增生變厚，呈現出纖維性粘連樣改變。暴露在關節腔部分的骨組織表面緻密，髓腔內的骨小梁吸收，伴微小囊腫形成。髁突關節軟骨、骨組織及滑膜出現早期骨關節炎樣改變。結論兔關節盤摘除術後甲期，關節區組織表現為骨關節炎樣改變，不是適應性改變。
降鈣素基因相關肽陽性神經纖維在顳下頜關節區中的分布
目的 觀察降鈣素基因相關肽陽性神經纖維在人顳下頜關節區的分布。方法利用免疫組織化學技術，觀察正常成人6人（12側）顳下頜關節新鮮組織中，降鈣素基因相關肽陽性神經纖維在關節的盤周附著組織和關節囊的內、外、前、後側以及關節盤中央的分布，並比較各個區神經纖維密度的異同。結果 除關節盤中央外，關節囊及盤周組織均有豐富的降鈣素基因相關肽陽性神經纖維，其中各個區密度分別是:前部盤周附著和關節囊（448.7±78.5）mm 2 、後部（426.7±55.9）mm 2 、內側（205.2±39.9）mm 2 、外側（295.0±36.6）mm 2 。結論 降鈣素基因相關肽陽性神經纖維廣泛分布於顳下頜關節軟組織中，是感覺神經的一部分。
顳下頜關節 免疫組織化學 降鈣素基因相關顳下頜關節功能紊亂綜合症概述
顳下頜關節紊亂綜合症（Temporo-mandibular Joint Dysfunction Syndrome）也叫顳下頜關節綜合症。是口腔頜面部常見的疾病之一。在顳下頜關節疾病中，此病最為多見。好發於青壯年，以20～30歲患病率最高。
病因病理病機顳下頜關節紊亂綜合症多發於青壯年。其發病機理尚未完全明了。本症的主要特點為關節區酸脹疼痛、運動時彈響、張口運動障礙等。多數屬關節功能失調、預後良好；但極少數病例也可發生器質性改變。
1．創傷因素很多病員有局部創傷史。如曾承外力撞擊、突咬硬物、張口過大（如打呵欠）等急性創傷；還有經常咀嚼硬食、夜間磨牙以及單側咀嚼習慣等。這些因素可能引起關節挫傷或勞損，咀嚼肌群功能失調對本症的發生也有一定影響。
2．咬合因素不少病員有明顯的咬合關係紊亂。如牙尖過高、牙齒過度磨損、磨牙缺失過多、不良的假牙、頜間距離過低等。咬合關係的紊亂，可破壞關節內部結構間功能的平衡，促使本症的發生。
3．全身及其他因素神經精神因素與本病可有一定關係。如有些病員有情緒急躁、精神緊張、容易激動等情況。此外，有的病員有風濕病史，有的發病與受寒有關。
臨床表現顳下頜關節紊亂綜合症主要的臨床表現有局部酸脹或疼痛、彈響和運動障礙。疼痛部位可在關節區或關節周圍；並可伴有輕重不等的壓痛。關節酸脹或疼痛尤以咀嚼及張口時明顯。彈響在張口活動時出現。響聲可發生在下頜運動的不同階段，可為清脆的單響聲或碎裂的連響聲。常見的運動阻礙為張口受限，但也可出現張口過大或張口時下頜偏斜。此外，還可伴有顳部疼痛、頭暈、耳鳴等症狀。
診斷根據病史，存在上述主要症狀診斷顳下頜關節紊亂綜合徵並不困難。輔助診斷常用的方法有：①X線平片（關節薛氏位和髁狀突經咽側位），可發現有關節間隙改變和骨質改變，如硬化、骨破壞和增生、囊樣變等。②關節造影（上腔造影因操作容易而多用、下腔造影國內套用較少），可發現關節盤移位、穿孔、關節盤諸附著的改變以及軟骨面的變化。近年來，不少學者套用關節內窺鏡檢查，可發現本病的早期改變，如關節盤和滑膜充血、滲血、粘連以及未分化成熟的軟骨樣組織形成的“關節鼠”等。由於本病有很多類型，治療方法各異。因此，應作出具體類型的診斷。如翼外肌痙攣、可復性關節盤移位或關節盤穿也等。
治療具體的治療措施有：
1．矯正咬合關係由口腔專科檢查治療。
2．封閉療法可用0.25－0.5％普魯卡因3～5ml作翼外肌封閉。穿刺點在乙狀切跡中點，垂直進針，深度約2.5～3cm，回抽無血時注藥。常用於張口過大的病員。
3．氯乙烷噴霧配合按摩，可以緩解咀嚼肌痙攣。噴氯乙烷時要成霧狀，間斷噴射，配合按摩，防止凍傷。並要注意保護眼、耳，遠離火源。
4．針刺療法取穴：下關、聽宮、頰車、合谷、配醫風、太陽。
5．超短波、離子導入、電興奮及磁療等局部理療有一定療效。
治療的同時，要糾正不良習慣（如單側咀嚼），並防止張口過大等。
鑑別診斷
由於很多其他疾病也常常出現上述三個主要症狀，因此必須與以下諸疾病作鑑別：
1.腫瘤
頜面深部腫瘤也可引起開口困難或牙關緊閉，因為腫瘤在深部不易被查出，而誤診為顳下頜關節紊亂綜合徵，甚至進行了不恰當的治療，失去了腫瘤早期根治的良機。因此，當有開口困難，特別是同時伴發育腦神經症狀或其他症狀者，應考慮是否有以下部位的腫瘤：①顳下頜關節良性或惡性性腫瘤，特別是髁狀突軟骨肉瘤。②顳下窩腫瘤。③翼齶窩腫瘤。④上頜竇後壁癌。⑤腮腺惡性腫瘤。⑥鼻咽癌等。
2.顳下頜關節炎
①急性化膿性顳下頜關節炎（acute suppurative arthritis of temporomandibulor joint），關節區可見紅腫，壓痛明顯，尤其不能上下對，稍用力即可引起關節區劇痛。②類風濕性顳下頜關節炎（rheumatoid arthritis of temporomandibular joint），常常伴有全身遊走性，多發性關節炎，尤以四肢小關節最常受累，晚期可發生關節強直。
3.耳源性疾病
外耳道癤和中耳炎症也常放射到關節區疼痛並影響開口和咀嚼，仔細進行耳科檢查當不難鑑別。
4.頸椎病
可引起頸、肩、背、耳後區以及面側部疼痛，容易誤診。但疼痛與開口和咀嚼無關，而常常與頸部活動和與姿勢有關。有的可有手的感染和運動異常。X線片可協助診斷頸椎有無骨質變化，以資鑑別。
5.莖突過長症
除了吞咽時咽部疼痛和感覺異常外，常常在開口、咀嚼時可引起髁狀突後區疼痛以及關節後區，耳後區和頸部牽涉痛。X線片檢查，容易確診。
6.癔病性牙關緊閉（hysterical trismus）
癔病性牙關緊閉如和全身其他肌痙攣或抽搐症狀伴發，則診斷比較容易。此病多發於女青年，既往有癔病史，有獨特的性格特徵，一般在發病有精神因素，然後突然發生開口困難或牙關緊閉。此病用語言暗示或間接暗示（用其他治療法結合語言暗示）常能奏效。
7.破傷風牙關節緊閉（totanic trismus）
破傷風是由破傷風桿菌引起的一種以肌陣發性痙攣和緊張性收縮為特徵的急性特異性感染。由於初期病症可表現為開口困難或牙關緊閉而來口腔科就診，應與顳下頜關節紊亂綜合徵作鑑別，以免延誤早期治療的時機。破傷風牙關緊閉一般都有外傷史。痙攣通常從咀嚼肌開始，先是咀嚼肌少許緊張，即病員感到開口受限；繼之出現強直性痙攣呈牙關緊閉；同時還因表情肌的緊縮使面部表情特殊，形成“苦笑”面容並可伴有面肌抽搐。
