相關定義
1、定義：關節內骨折（Intra-articular Fracture）是指關節囊內的骨折。可能有兩種情況，一種是影響關節軟骨面的骨折如脛骨平台骨折、髕骨骨折、肘關節的肱骨內外髁及髁間骨折、肱骨小頭骨折、橈骨頭骨折、尺骨鷹嘴骨折、內外踝骨折、股骨頭骨折、手舟骨骨折等；另一種是骨折線不影響關節軟骨面的骨折如股骨頸骨折、橈骨頸骨折等 。
關節內骨折2、關節內骨折的損傷機制：間接暴力造成關節部分性骨折（圖1），直接暴力造成關節面撕脫，或為完全性關節骨折（圖2） 。
3、關節內骨折的分類
可分為劈裂骨折、壓縮骨折、撕脫骨折、 骨軟骨骨折、 骺離骨折（圖 3）等。
其中小兒多以骺離骨折，成人多以劈裂骨折、壓縮骨折、撕脫骨折和骨軟骨骨折。老人多以劈裂骨折和壓縮骨折。
4、關節內骨折的診斷：
（1）明確的外傷史。
（2）體徵檢查：可以有疼痛，腫脹和關節功能障礙，和長管骨骨折具有的骨擦音，異常活動，畸形外，同時還有關節腫脹，關節間隙明顯壓痛。
（3）輔助檢查：
1）關節腔穿刺檢查：有大量積血，並且血中有脂肪球 。
2）影像學檢查：
a、X線拍片可以明確骨折線的存在，還須注意到軟組織的陰影。
b、CT和MRI檢查，明確關節損傷形態，同時可發現骨軟骨骨折。
3）關節鏡檢查：直視下檢查，可以明確關節內的損傷，包括關節軟骨等。
5、關節內骨折的治療發展 ：
（1）在 20 世紀 70 年代之前主要是保守治療，閉合復位、石膏固定，該階段一方面醫生對關節內骨折認識不足，同時無適當的內固定設計是客觀情況。這種治療結果，關節面不平滑，術後關節活動恢復慢而差，較早發生創傷性關節炎。
（2）20 世紀 80 年代以後逐步完善了對關節內骨折的治療認識，隨著內固定技術和器材的逐步改進，關節內骨折的治療方法逐步完善，結果大有提高，不僅使新鮮骨折獲得解剖復位，對陳舊骨折，也能切開復位獲得解剖復位，堅固內固定的早期活動，使創傷性關節炎的發生率大大降低，關節活動功能獲得最大限度恢復。
6、關節內骨折的治療原則：1987年Schatzker闡明了關節內骨折的治療原則，強調解剖復位、堅強內固定和早期功能訓練的重要性，指出主要關節面的整合是關節內骨折復位的關鍵之一，至今該項原則仍是關節內骨折的處理原則。關節內骨折的治療原則：堅強內固定；避免術後外固定；乾骺端的骨缺損應予以指骨；糾正乾骺端力線。
7、關節內骨折的治療方法：
（1）無移位的關節內骨折只需功能位固定 4-6 周，即可開始功能鍛鍊。
（2）有移位的關節內骨折應爭取達到解剖復位，恢復關節軟骨面的平滑。在多數情況下，手法復位難以成功，以切開復位內固定為主要治療方法。關節內骨折直視下復位容易，但維持復位至癒合較困難，一般情況下均應採用內固定。
較小的骨折可以採用縫合法固定、克氏針固定，較大的骨折塊可採用松質骨螺釘固定。近幾年用可吸收高分子材料研製的螺釘已較多地用於關節內骨折內固定，具有固定可靠、可降解、不需再手術取出、材料降解產物為水和二氧化碳、可被機體排出等優點。但降解產物為酸性，在一些較敏感的病人可能產生無菌性炎症反應，在臨床套用時，應注意觀察，並及時處理 。
對於較大塊的關節內骨折，復位後常會遺留松質骨缺損空腔，需即時切取自體骨或庫存骨移植充填缺損，一方面有利於骨的癒合，另一方面也有利於維持復位骨塊的穩定性。
（3）臨床醫學認為：關節面移位 1 - 2mm 的骨折不需解剖復位，可以通過相對應的關節面的“模造”作用恢復功能。如果是在非負重區，這一治療方法是可以選用的。但能否達到完全的“模造”，對相對應的關節軟骨可能造成的影響是應該考慮的問題。在負重區，仍應儘量爭取解剖復位，以儘可能減少後期關節軟骨的繼發損傷。
（4）微創手術，縮短恢復期，功能恢復較快。關節內骨折導致關節面出現裂隙、台階或缺失，不同程度地失去了正常關節面的解剖形態和光滑性。通過一些常見的恢復骨膠原的藥物，或者是骨膠原蛋白Ⅱ。促進骨骼內部的新陳代謝。有利於骨骼恢復。套用關節鏡技術在鏡下可以清晰地觀察關節面的種種病理變化，更可以在鏡下操作，監視和輔助骨折復位，有助於骨折的固定。
8、關節內骨折的預後：
（1）由於缺乏骨膜，又是關節液的存在對骨折癒合十分不利。
（2）關節軟骨缺乏血供，受傷時容易變形，塌陷，關節面移位後不易復位，難以癒合。
（3）創傷性關節炎形成，術後易有疼痛和關節活動障礙。
常見問題
1、疼痛--關節內骨折早期的炎症反應及晚期的創傷性關節炎，均可出現疼痛、酸脹不適，程度及持續時間不盡相同，並有可能引起其他許多問題，因此解除疼痛是康復治療的重要目的，也是患者的迫切要求。
2、關節活動障礙--因肌肉不能有效的發揮收縮運動，致使靜脈及淋巴回流不暢，組織間隙中漿液纖維性滲出物和纖維性粘連。由於關節囊、韌帶、肌肉、肌腱繼發的攣縮，這些都是關節活動障礙的常見重要原因。
3.日常生活活動能力下降--關節內骨折造成關節疼痛，運動障礙，從而使日常生活和工作受到不同程度的影響，甚至穿衣、修飾、提物、個人衛生、站立行走及二便控制等基本活動受到限制。
4.心理障礙--關節內骨折後遺關節疼痛，症狀可能反覆發作，時輕時重，部分患者可能出現悲觀、恐懼和焦慮的心理；另外，嚴重的關節內骨折所致的疼痛、關節強直和日常生活活動能力下降也會導致嚴重的心理障礙。
康複評定
（一）疼痛的評定 疼痛是最常見的症狀，疼痛的部位與病變的類型和部位有關，一般患病關節周圍，亦可造成臨近關節的疼痛，同時因健側肢體活動、負重代償，造成健側肢體疼痛，亦或因站立、步行姿勢異常，造成腰背部疼痛不適。
1.視覺模擬評分法（Visual Analog Scale，VAS評分法）
VAS評分法簡單、快速、易操作，在臨床上廣泛套用，是測定疼痛強度的常用方法。取一條長度為100mm的直線，直線左端（或上端）代表“無痛”，直線右端（或下端）代表“無法忍受的痛”。測試者要求患者將自己感受的疼痛強度標記在直線上，線左端（或上端）至標記點之間的距離即為該患者的疼痛強度。每次測定均使用未畫過標記的直線，以避免患者比較前後標記而產生主現性誤差。VAS評分法不僅可以測定疼痛的強弱程度，也可以測定疼痛的緩解程度及其它方面如：情感、功能水平的程度等。
2. 簡化的McGill疼痛評分表
McGill疼痛評分表（MAP）是國際公認的描述與測定疼痛的量表，將疼痛分為感覺性、情緒性和判斷性三大類20 亞類，含 78 個詞，能靈敏有效地測定疼痛的性質和強度，但因辭彙較多，難以準確理解，有些詞難以找到中文對應詞，在臨床套用中受到一定限制。簡化MPQ 將辭彙縮減為15 個,並增加了視覺模擬量表(VAS)內容,使其實用性大大提高。臨床實驗證實，與標準 MPQ 具有良好的相關性。國內有人套用簡化 MPQ 對急性痛、慢性痛和術後痛患者的疼痛性質、強度及治療前後的變化進行了比較，表明簡化MPQ 信度高、效度好，簡便易行, 是一種有實用價值的測痛工具。簡化的McGill疼痛評分表主要包括6項指標:選詞項目數、疼痛分級指數(PRI)感覺分、情緒分和總分、目測類比定級(VAS)與現有疼痛強度(PPI)。
（二）關節功能評定
1、骨折癒合情況：注意骨折對位對線、骨痂形成情況；注意發現是否存在延遲癒合或未癒合、假關節形成、畸形癒合等癒合不良情況；注意有無感染及血管、神經損傷、關節攣縮、骨化性肌炎等併發症。
2、關節活動度評定
（1）關節活動度的測量
1）關節活動度可以分為被動運動和主動運動兩種測定方法，原則上取被動測定值作為記錄，如果需要合併記錄主動運動測定值時可在括弧內記入並註明主動運動字樣。
2）使用具有較長測量臂的角度儀，至少每遞增5°為一刻度。
3）在肢體選定顯而易見且容易掌握的部位安放角度儀的基本軸和移動軸臂。
4）測量時先將角度儀的基本軸及移動軸相重合為0°，然後使移動軸隨著關節的運動而相應移動，度數增加。
5）具有多關節運動的場合，原則上採取避免受到影響的體位進行測量。
（2）測定數值的表示
1)關節活動度的測定數值以基本體位0°位（neutral zero method，約與解剖學的體位相一致）作為基準來表示。
2）測量關節活動度時，如根據病例採取不同的測量方法或者與關節活動度有關內容應該隨測量值一併記入。
3、肌力評定
（1）手法肌力檢查（manual muscle testing，MMT）國際普遍通用的手法肌力檢查方法為1916年美國哈佛大學教授Robert Lovett所提出的6級分級法，具體如下：
· 0級：零（zero）無關節活動，無肌肉收縮
· 1級：微弱（trace）有肌肉收縮但無關節活動
· 2級：差（poor）去重力情況下關節作全範圍運動
· 3級：可（fair）抗重力情況下關節作全範圍運動
· 4級：好（good）抗中等阻力關節作全範圍運動
· 5級：正常（normal）能抗最大的阻力關節作全範圍運動
1983年美國醫學研究委員會在Lovett肌力分級基礎上進一步細分，如被測的肌力逼某級稍強時，可在此級右上角加“+”，稍差時則在右上角加“-”。具體如下：
0 級~~~未觸及肌肉的收縮。
1 級~~~可觸及肌肉有輕微收縮，但無關節運動。
1+ 級~~~可觸及肌肉有強力收縮，但無關節運動。
2- 級~~~解除肢體重力的影響，關節活動到最大範圍的50%以上，但不能達到最大活動範圍。
2 級~~~解除肢體重力的影響，關節能活動到最大活動範圍。
2+ 級~~~解除肢體重力的影響，關節能活動到最大活動範圍，如抗重力可活動到最大活動範圍的50%以下。
3- 級~~~抗肢體本身重力，關節能活動到最大活動範圍的50%以上，但不能達最大活動範圍。
3 級~~~抗肢體本身重力，關節能活動到最大活動範圍。
3+ 級~~~抗肢體本身重力，關節能活動到最大活動範圍，且在運動終末可對抗輕微阻力。
4- 級~~~能對抗比輕度稍大的阻力活動到最大活動範圍。
4 級~~~能對抗中等度阻力活動到最大活動範圍。
4+ 級~~~能對抗比中等稍大的阻力活動到最大活動範圍。
5- 級~~~能對抗較充分阻力稍小的阻力活動到最大活動範圍。
5 級~~~能對抗充分阻力活動到最大活動範圍。
若檢查時有痙攣加“S”或“SS”（S-spasticity），如有攣縮加“C”或“CC”（C-contracture）,以示該肢體有特殊情況。
（2）器械肌力檢查：當肌力超過3級時，須使用專門器械進行肌力測試，以作進一步細微精確的定量評定。根據肌肉不同的收縮方式施行不同的測試方式，包括等長肌力檢查、等張肌力檢查及等速肌力檢查。
4、感覺功能評定，檢查病人有無合併神經損傷。
康復治療
機制與作用
骨折後康復可以協調固定與運動之間的矛盾，預防或減輕併發症的發生，使其朝向骨折癒合的方向發展。康復治療常用方法有物理療法和作業療法以及中醫傳統康復療法。科學地使用物理治療可有效地控制感染、消除腫脹、促進創面修復、軟化瘢痕等。運動療法則是以恢復功能為目標的治療性訓練。
具體作用：
1、促進腫脹消退；
2、預防或減輕肌萎縮
3、防止關節粘連、僵硬
4、促進骨折癒合
5、提高功能障礙後期手術的效果
治療方法
為便於臨床康復治療，關節內骨折後的康復大致以時間劃分為骨折固定期（早期）和骨折癒合期（後期）兩個階段。
1、骨折固定期（早期）
（1）患肢抬高：有助於腫脹消退，患肢的遠端必須高於近端，近端要高於
心臟平面。
（2）物理療法：作用為消炎，減輕腫脹，緩解疼痛，改善血液循環，促進骨痂形成，促進骨折癒合，軟化瘢痕，松解粘連。
•超短波：患部對置，骨折1 周內，無熱量， 10分鐘/ 次，1 周以後，微熱量，10～15 分鐘/ 次， 1次/ 天 ，20～30次為1療程。此法可在石膏外進行，但有金屬內固定物時禁用。
•紫外線：骨折體表部位，弱紅斑量或中紅斑量，每日或隔日1 次，6 ～8 次為1 療程。如局部石膏固定，可在健側相應部位照射。
•磁療：選用脈衝電磁療法，患肢位於環狀磁極中，或採取患部對置法，2 0 分鐘/ 次，1 次/ 天， 20次為1療程。
•超音波、音頻電或超聲- 中頻電療均可套用。
•按摩：在骨折部位的近心端進行按摩，使用向心性手法，1 5 分鐘/ 次，1 ～2 次/ 天。
（3）運動療法：主動運動是預防和消除水腫的最有效、最可行和花費最少的方法。主動運動有助於靜脈和淋巴回流。
•傷肢近端和遠端未被固定關節的各個軸位上的主動運動，必要時給予助力。每次1 0 分鐘左右，每日數次。注意逐漸增加活動強度，以免影響骨折端的穩定。上肢應注意肩關節外展、外旋與手掌指關節屈伸運動及手的功能位；下肢應注意踝關節背屈運動及背屈位。老年患者更應注意防止肩關節粘連和僵硬發生。
•行固定部位肌肉有節奏的等長收縮訓練，以預防廢用性肌萎縮，並使骨折端對合有利，促進骨癒合。每次訓練1 0 分鐘左右，每日數次。
•關節內（面）骨折，應儘早開始功能訓練，既可促進關節軟骨面的修復塑形，亦可減輕關節內粘連。一般在固定2 ～3 周后，每日短時取下外固定裝置，進行損傷關節不負重的主動運動或被動運動，運動結束後，繼續原位固定。若固定時無特殊需要，關節應置於功能位。這樣，既可促進關節軟骨的修復，利用相應關節面的研磨塑形，並減少關節內的粘連。
•健肢和軀幹部應儘可能維持其正常活動，以改善全身狀況，防止合併症（壓瘡、呼吸系統疾患等）的發生。
2、骨折癒合期（後期）
每種骨折都有個大致的癒合時間，但每個骨折都必須根據自己的癒合過程和徵象來判斷其是否完成了癒合。當骨折尚未癒合，而判斷錯誤並去除固定，甚至過早地使用患肢，就會使本來位置良好的骨折變形，最終造成畸形癒合。骨折從臨床癒合到骨性癒合需相當長的時間，因此，功能訓練的強度和時間有個循序漸進的過程。既不能超前，也不能滯後。要根據患者骨折的部位、程度、年齡以及整復、固定的方式做出科學的選擇。骨折後患肢從非使用性運動過渡到正常運用，應具備三個條件：（1 ）骨癒合；（2 ）足夠的肌力；（3 ）一定範圍的關節R O M 。康復治療的目的是消除殘存的腫脹，軟化和牽伸纖維組織，增加關節活動範圍，增強肌力和訓練肌肉的靈巧度。
運動療法（1）運動療法
1）關節活動度訓練
a、助力主動運動
限制解除後肢體難以自主活動，可採用助力運動，以後隨著關節活動度的改善，可減少助力（圖4）。
b、主動運動：受累關節進行各運動軸方向的主動活動，包括擺動訓練、牽張訓練等。運動幅度應逐漸增大，在患者耐受範圍內進行，每次3 0 分鐘左右，每日數次。有時為提高治療效果，宜每小時進行一次，每次5 ～1 0 分鐘。如圖5所示膝關節主動運動。
c、被動運動：對有組織攣縮及粘連嚴重，造成主動運動及助力運動無效者，可採用被動牽拉或關節鬆動技術，來鬆動僵硬的關節，但牽拉應平穩、輕柔，不應引起明顯疼痛和腫脹。切忌暴力，以免造成新的組織損傷。
方法有：關節連續性被動運動（CPM）如圖6所示。手法治療。牽引療法。如圖7所示俯臥位持續牽引。
2)肌力增強訓練
a、肌力增強運動
•被動運動：當肌力檢查評定為0-1級時採用
•助力主動運動：當肌力檢查評定為1級或2級時採用
•主動運動：恢復到3級肌力時開始主動運動訓練。
•抗阻運動：當肌力檢查評定為4-5級時採用
b、等長運動：在要求保持術後體位的期間內需要進行等長性運動。如圖8所示等長肌力訓練。
c、等張運動：隨著關節活動度的擴大及主動運動的增大，開始進行等張性運動。如圖9所示髖關節外展抗阻運動對抗彈性帶拉力下髖外展以增強肌力。
d、等速運動：動態性訓練使肌力以迅速增加，等速性運動可進一步強化肌力。常見的訓練速度為60°/s，120°/s和180°/s的收縮速率。如圖10所示等速運動強化訓練。
（2）物理治療
•局部紫外線照射，可促進鈣鹽沉積及鎮痛；
•蠟療、紅外線、短波、熱敷能促進血液循環，軟化纖維瘢痕組織，改善關節活動度, 可作為手法治療前的輔助治療；
•超音波療法、音頻電療、超聲- 中頻電療、碘離子導入能軟化瘢痕，松解粘連等。根據病情，可靈活選用之。
•對於骨折延遲癒合和骨折不癒合的治療，還可採取直流電陰極電刺激治療、超聲刺激治療及體外震動波治療
（3）作業療法：針對骨折患者具體的功能障礙，從日常生活活動、手工操作勞動和文體活動中，選出一些有助於患肢功能和技能恢復的作業進行治療。以改善動作技能技巧，增強體能，從而恢復患者傷前的A D L 及工作能力。
