簡介
真菌性肺炎(mycoticpneumonia)是指由真菌及放線菌引起的肺部感染。真菌侵犯肺臟後，可引起不同程度的肺炎，嚴重者有肺組織壞死，甚至還經血行播散到身體其他部位。它占所有內臟真菌感染的首位，雖然比較少見，但常在許多全身性疾患基礎上發生，可使診斷及治療發生困難，故在臨床工作中有一定重要意義。真菌性肺炎不是常見病，近10～20年來由於廣泛套用廣譜抗生素、細胞毒藥物及腎上腺皮質激素，其發病率及臨床重要性正不斷增加，並日益受到重視。
病因
(一)發病原因
1.病原菌主要的深部真菌病有念珠菌病、曲菌病、組織胞漿菌病、球孢子菌病、孢子絲菌病、毛菌病、著色真菌病、隱球菌病及芽生菌病等，目前我國尚無肺部真菌感染髮病率的統計資料，但從文獻上看，我國肺部真菌感染中大多數為條件致病性真菌，以念珠菌和麴黴菌最為常見，其次為新型隱球菌和毛黴菌。
肺白色念珠菌病：致病力最強。常繼發於嬰幼兒肺炎、腹瀉、肺結核及血液病等。套用抗菌素和激素等是主要誘因。這是因為青黴素有刺激白色念珠菌過度繁殖的作用;廣譜抗生素抑制體內細菌，使念珠菌失去細菌的制約;皮質激素可抑制體內的免疫功能。
肺麴黴菌病：在肺部慢性原發空洞性病變存在和某些誘因基礎上，麴黴菌繼發性感染、寄生引起肺麴黴菌病。慢性寄生性肺麴黴菌病，即麴黴菌寄生於肺空洞性病變內，形成團塊狀肉芽腫性麴黴菌球，這是最常見的一種類型。
肺隱球菌病：可發生於健康人，但重症隱球菌病僅見於原有免疫系統疾病如愛滋病的患者。在免疫功能受損的病人，隱球菌能夠進展活動，引起肺炎並經血行播散至全身。
肺毛黴菌病：機體免疫功能降低時可侵入支氣管和肺，產生急性炎症，並經血行累及腦和全身各臟器，也可通過吸入孢子而致病。
組織胞漿菌病：主要分布在美國密西西比河和俄亥俄河流域。在中國十分罕見。常見於免疫功能低下或缺損者，如惡性病，使用大量皮質激素和免疫抑制劑;常見於嬰兒或T細胞介導的免疫功能低下的人。
球孢子菌病：主要發生於半乾旱氣候的地區。吸入真菌後，可無症狀，或引起急性和慢性肺炎。多見於男性，尤其是菲律賓人和黑人，以及愛滋病和其他免疫系統受損者。採集痰液標本或其他感染部位標本進行真菌檢查或血液抗體檢查可確定診斷。
芽生菌病：主要發生於美國的東南、中南和中西部地區，以及北美洲大湖周圍地區。被吸入後，真菌主要引起肺部感染;但是感染後一般不出現症狀。有些患者出現流感樣症狀。少數情況下，慢性肺部感染的症狀可持續數月。病變可擴散至身體其他部位，以皮膚、骨、關節和前列腺為多見。通常其診斷依靠痰中檢出真菌。
2.促發因素真菌對呼吸道的感染途徑大致有兩種，一種是原發的吸入感染;另一種是條件致病。促使念珠菌病發生的因素有：
(1)特殊人群：早產兒、新生兒、營養不良兒及虛弱患兒。長期套用靜脈高營養病人。先天性免疫功能缺陷者。
(2)繼發於疾病：慢性消耗性疾病如惡性腫瘤。影響免疫功能的網狀內皮系統疾患及血液病如白血病、粒細胞缺乏症、再生障礙性貧血等。代謝紊亂性疾病如糖尿病及腎功能衰竭。獲得性免疫缺陷病(愛滋病，AIDS)。全身播散性念珠菌病過去罕見。慢性黏膜念珠菌病可單獨發生或見於甲狀旁腺功能低下或艾迪生病人。
(3)藥物因素：長期使用腎上腺皮質激素及其他免疫抑制藥，引起機體免疫功能低下。長期使用廣譜抗生素，抑制了腸道內制止念珠菌繁殖的微生物，使菌群平衡失調。目前由於臨床套用免疫抑制藥和靜脈高營養日益增多而較前常見。
(4)醫院內因污染的器械(如較長期留置的各種導管)而感染。
(二)發病機制
1.真菌在肺內的感染途徑可分為三種類型：
(1)內源性感染，即從正常人口腔和上呼吸道寄生的真菌進入下呼吸道導致感染。原發病灶多在口腔(如鵝口瘡)，感染可自氣管向下蔓延而引起呼吸道疾病，或可經血行播散而波及肺部;
(2)外源性感染，疫力低下患兒吸入大量菌絲及孢子時或是吸入孢子數超出人體防禦系統的極限時，可致原發性肺真菌病;
(3)繼發性感染，主要繼發於肺結核、支氣管擴張、肺膿、肺炎、肺囊腫或肺癌的基礎上，嬰兒及兒童少見。
2.正常情況下，自然界各個角落存在著大量真菌，人體與外界相通的肺臟內亦隱藏著無數真菌，一般不致病。但在下列情況下就可發病。
(1)吸人帶有真菌孢的粉塵，而肺部防禦系統又不能及時將其清除，常見於在陰濕地方作業的農民、林區工人等。
(2)在我國，真菌感染的高危人群主要是長期大量使用免疫抑制劑、長期大量使用廣譜抗生素和免疫功能缺陷的患者。主要見於下列情況：①長期大量使用廣譜抗生素，使體內敏感性細菌受抑制，而真菌得以大量繁殖致病。②使用腎上腺皮質激素、免疫抑制劑、代謝拮抗劑、抗癌藥物或進行放射治療等，引起身體防禦系統的破壞及功能失調。③發生在某些基礎疾病，如肺結核、惡性腫瘤、糖尿病酸中毒、營養不良、尿毒症、燒傷、導管插入、皮膚黏膜損傷等，機體抵抗力下降，使得體內真菌大量繁殖、發病。
(3)身體其他部位的真菌病變經血行、淋巴系統或直接蔓延播散到肺部，此類情況少見。
症狀
臨床表現：
多數起病急，常有受涼淋雨、勞累、病毒感染等誘因。臨床症狀主要為咳嗽、咳痰，痰液較粘而致“拉絲”，發燒，氣急甚至咳血，胸片表現多樣，沒有特異性。使用抗生素，病勢惡化;用抗真菌藥物治療顯效。
常同時有其他念珠菌感染的病灶，如鵝口瘡為最多見，個別可有皮膚或消化道等部位的真菌病。
感染可導致急性肺炎，或發展為慢性肺炎，患病者可有咳嗽、發熱、肌肉疼痛和胸痛。病情嚴重時影響氣體交換，使動脈血氧飽和度下降而出現紫紺。
極少數情況下，感染可擴散至身體其他部位，尤其是骨髓、肝、脾和胃腸道。少數有噁心、嘔吐、腹脹或腹瀉等胃腸道症狀。嚴重感染者可出現神志模糊、煩躁、嗜睡、昏迷等。
最常見的四種真菌感染：
白色念珠菌肺炎：臨床表現為低熱、咳嗽、氣促、發紺，精神萎靡或煩躁不安。年長兒可咳出無色膠凍樣痰液，偶帶血絲。
胸部體徵包括叩診濁音和聽診呼吸音增強，可有管狀呼吸音和中小水泡音。X線檢查有點狀陰影，可似粟粒性結核，並有大片實變灶，少數有胸腔積液及心包積液，同時可有口腔鵝口瘡，皮膚或消化道等部位的真菌病。在肺內此菌還可以與耐藥性葡萄球菌或大腸埃希桿菌同時存在。
血管侵襲性麴黴菌病：最初有發熱、咳嗽及進行性呼吸困難。在CT上的典型徵象是毛玻璃狀的光暈環，該暈影在病理上為出血性壞死。而氣道侵襲性麴黴菌病則沒有特異性，類似於細菌性、支原體性、病毒性支氣管炎或支氣管肺炎，應予鑑別。血管侵襲性肺麴黴菌病可有肺不張表現。
肺隱球菌病：感染初期，多數病人可無症狀。少數病人出現低熱、輕咳，咳黏液痰，偶有胸膜炎症狀。在愛滋病人中隱球菌感染經常是廣泛播散的。在免疫功能重度受損的病人中可以發生急性呼吸窘迫綜合徵(ARDS)。X線表現為多形性，輕者僅表現為雙肺下部紋理增加或孤立的結節狀陰影，偶有空洞形成。
肺毛黴菌病：開始為急性支氣管炎症狀，累及肺時引起肺實變及肺膿腫，並伴有血栓形成和梗塞的徵象。突然發病時，嚴重者出現發熱、咳嗽、痰中帶血、胸悶、氣急、呼吸困難、胸痛等，當累及肺動脈時，可引起致命性大咯血。兩肺有廣泛濕性羅音及胸膜摩擦音。
診斷：
除根據有以上致病因素外，出現肺部感染症狀體徵或在真菌流行地區出現肺部感染，經抗細菌治療無效者，應考慮該病的可能，診斷主要依據病原學檢查。其中痰、尿、糞便、分泌物、胸腔積液、血液、腦積液、膿液等的塗片、培養、組織檢查找到真菌孢子及(或)菌絲是診斷的重要依據，結合臨床資料可作出診斷。要根據多次痰培養結果方能確定真菌性肺炎的診斷。另外真菌抗原皮膚試驗、血清學檢查、動物接種等可協助診斷。組織學檢查見到典型的菌絲及真菌培養陽性，真菌培養基的真菌產出率，比標準的細菌培養基高。
治療
(一)治療
1.抗真菌治療必須早期、足量、足療程治療。由於各種真菌對於藥物的敏感性有一定的差異，有條件時應做藥物敏感試驗。根據試驗結果選擇抗真菌類藥物。小兒要根據醫生診斷後，適當減量。
常用的抗真菌藥有：
(1)兩性黴素B(AmB)：為廣譜第一線抗真菌藥物，口服不能吸收，必須由靜脈滴入。初為每天0.1mg/kg逐天增加0.1mg/kg，直至每天或隔天1mg/kg，療程6～12周。對於肺毛黴菌病及肺曲菌病劑量可達1.5mg/kg。滴注前首先以注射用水10ml溶解所需藥量，再以5%～10%葡萄糖液稀釋成0.1mg/ml的濃度，避光滴注，4～8h滴完，每15～30分鐘搖動滴瓶以防沉澱。可先肌注異丙嗪或口服吲哚美辛(消炎痛)預防反應，或同時滴注氫化可的松(每次0.5～1mg/kg)或地塞米松(0.5～1mg/次)常見的副作用為寒戰、高熱、噁心、嘔吐，其次為低鉀血症、肝腎損害等。輸注量過大、過快可引起心率失常。停藥1周以上者宜重新從小劑量開始。
(2)兩性黴素B脂質體：用於無法耐受傳統兩性黴素B製劑的患者、腎功能嚴重損害、不能使用傳統兩性黴素B製劑的患者。起始劑量為每天1mg/kg，經驗治療的推薦劑量為每天3mg/kg，確診治療為每天3或5mg/kg，靜脈輸注的時間不應少於1h。該藥腎毒性顯著降低，輸液反應也大大減少，但仍需監測腎功能。
(3)氟胞嘧啶(5Fc)：對念珠菌、隱球菌及曲菌的少數菌株有效。療效比兩性黴素差，臨床常二者聯合套用。本品易產生耐藥性，口服吸收良好，劑量為每天50～150mg/kg，每6小時給藥1次，療程為1～3個月。少數患者有厭食、噁心、腹瀉、皮疹、發熱、白細胞減少、血小板減少及肝腎損害等副作用。故用藥期間應定期檢查血象、肝、腎功能。
(4)克霉唑：對念珠菌、隱球菌、曲菌及莢膜組織胞漿菌均有良好的抑菌作用，不易產生耐藥性，口服吸收快，4h左右達血藥濃度高峰，並廣泛分布至心、肺、腎等組織。劑量為每天50～100mg/kg，每8小時1次。副作用輕，主要為噁心、食欲不振、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應。少數有白細胞減少、轉氨酶升高等。
(5)對氯苯咪唑：具有廣譜抗真菌及廣譜抗細菌作用。與AmB聯用有協同作用。一般靜脈用藥劑量為每天20～40mg/kg，副作用為噁心、嘔吐、皮疹、靜脈炎、肝功能損害等。
(6)酮康唑：對念珠菌、新型隱球菌、莢膜組織胞漿菌、球孢子菌有抗菌作用。口服吸收好，毒性小，療效好，不損害腎功能，與AmB合用能增加殺菌能力。本藥不能通過血腦屏障。劑量成人200mg，1～2次/d口服。內臟真菌病用2～4周。組織胞漿菌病用2～4個月。副作用少，偶有噁心、嘔吐、食慾減低、頭暈、神經質、皮疹、瘙癢、腹瀉、便秘、轉氨酶增高等。
(7)伊曲康唑：用於麴黴菌、念珠菌屬、隱球菌屬和組織胞漿菌等感染的預防治療。第1~2天，200mg，靜脈注射，每天2次;第3~14天，200mg，靜脈注射，每天1次;每次輸注時間不得少於1h;之後序貫使用口服液，200mg，每天2次，直至具有臨床意義的中性粒細胞減少症消除。長期治療時應注意對肝功能的監護，不得與其他肝毒性藥物合用，靜脈給藥不得與其他藥物採用同一通道。應注意伊曲康唑與某些經肝P450酶系代謝的藥物合用時發生的藥物之間相互作用。
(8)氟康唑：用於非粒細胞減少患者的深部念珠菌病;200~400mg/d，若氟康唑治療5天后，患者仍不能退熱，或出現其他症狀的緩解，則應改用伊曲康唑等其他藥物。最常見的不良事件來自胃腸道，長期治療者亦需監測肝功能，存在藥物相互作用的可能。
(9)卡泊芬淨：用於侵襲性念珠菌病、念珠菌血症及侵襲性麴黴菌病。第1天70mg，之後50mg/d，輸注時間不得少於1h，療程依患者病情而定。對嚴重肝功能受損的患者應避免用藥。
(10)球紅黴素：療效類似AmB，但毒性較AmB低。口服不能吸收，必須由靜脈滴注。開始0.2mg/kg，逐漸增加劑量每次增加0.2～0.4mg/kg，直至每天2～4mg/kg，滴速宜慢，注意點和反應，處理方法同AmB。該藥對腎等器官副作用低於AmB。
(11)大蒜素：目前多採用人工合成品。副作用小，劑量小兒10～40ml/d，靜滴時應以5%葡萄糖稀釋4倍以上，以減少其對血管壁的刺激性。療程一般為2～4個月。
2.輔助治療治療原發病，增加營養，適量多種維生素。輸血或血漿、免疫球蛋白、轉移因子、胸腺素等，根據病情套用。在套用抗真菌藥物的同時，應積極治療可能存在的基礎疾病，增強機體免疫功能。
3.手術切除肺空洞型曲菌球病且有反覆咯血者，可行外科手術切除。手術方式以肺葉切除術為宜，儘量避免全肺切除術。
(二)預後
根據感染的細菌類型和感染的嚴重程度，預後不同。院內感染或合併呼吸衰竭者病死率較高。
