概述
視網膜裂孔與脫離病因
玻璃體變性後為什麼容易發生視網膜脫離？玻璃體變性時，必然發生玻璃體後脫離，此時玻璃體從視網膜分離，分離往往從眼球的後上部開始，繼而向前擴展。視網膜脫離有哪些易患因素？視網膜脫離與許多因素有關，有些因素極易導致視網膜脫離，因而被稱為易患因素。主要有：①近視眼：近視眼易於產生玻璃體變性及後脫離。症狀
視網膜的脫離是有早期症狀的，只有早期發現，才能早期治療。視網膜脫離的早期症狀有以下幾種。（1）飛蚊與閃光：出現最早。實際上是玻璃體後脫離的症狀。中老年人特別是高度近視眼患者，突然出現大量飛蚊、某一方位持續閃光時，應警惕視網膜脫離的可能。
（2）中心視力下降：後極部的視網膜脫離，視力急劇下降。周邊部初脫時，對中心視力無影響或影響甚小。同樣在高危病人有視力下降時應詳細檢查眼底。
（3）視物變形：當周邊部視網膜脫離波及後極或後極部發生淺脫離時，除中心視力下降外，尚有視物變形。
（4）視野缺損：視網膜脫離時，部分敏感患者可發覺視野缺損。但僅下方視野缺損有早期診斷價值。
病理
玻璃體視網膜膜又稱增殖性玻璃體視網膜病變（PVR）。在視網膜脫離眼中大約30％有一定程度的膜形成。這種膜是細胞性無血管膜，可以在脫離視網膜的內面、外面或者玻璃體腔中見到。
視網膜前膜的收縮，可以導致裂孔變形、固定和視網膜皺褶。裂孔的變形及固定使術中定位及封洞困難，而皺褶的視網膜變得混濁及僵硬，以至很難與脈絡膜緊密粘附。視網膜下膜容易發生在長期視網膜脫離者，可與視網膜前膜共同存在。網膜下膜形成後，可見到視網膜線，廣泛分布時視網膜呈“曬衣桿”樣外觀，視盤周圍的網膜下膜引起“抽荷包”樣改變。這種膜的收縮，形成了切線牽引，松解十分困難，嚴重時導致全視網膜脫離，使視網膜縮短成板狀。玻璃體腔內的纖維細胞膜，可出現在視網膜脫離之前或脫離之後，是增殖反應的一部分，這種膜對視網膜的牽引，可造成視網膜脫離，又常使視網膜脫離復位手術失敗。
因此，玻璃體視網膜膜形成的有無、輕重，對視網膜脫離的形成、手術方式選擇及預後均有著重要意義。視網膜脫離手術前除應仔細尋找裂孔外，尚需詳細了解玻璃體與視網膜情況，根據膜的有無及等級，選擇恰當的手術方式，並儘量減輕膜的牽引力或將膜切除，才能提高視網膜脫離手術的成功率。
檢查
視網膜脫離手術前眼底檢查主要包括三個內容：視網膜脫離的詳細情況、玻璃體情況、玻璃體與視網膜的關係。這些檢查對手術方式的選擇、預後的判定有重要意義。（1）視網膜脫離情況：
①黃斑受累：如黃斑未受累，手術應儘早進行，以免脫離範圍擴大波及黃斑，損害中心視力。如黃斑已脫離，則向患者說明手術後中心視力不一定能恢復。
②網膜脫離輪廓：預示著網膜裂孔的位置。如果視網膜脫離外形及網膜下液分布不能用發現的裂孔加以解釋，那么肯定還有其他裂孔被遺漏。
③視網膜裂孔：仔細尋找裂孔，根據裂孔大小及位置選擇加壓區的範圍及加壓物的放置。
④周邊視網膜變性區：視網膜裂孔大
多位於變性區內或附近。對找不到裂孔的病例，將可疑變性區作裂孔處理。
⑤視網膜下液：要注意觀察網膜下液的深度（尤其是裂孔下方）及網膜下液的流動性，因為這涉及到術中是否需放液。術前做鞏膜壓陷時，如視網膜裂孔容易閉合，術中不必放液，裂孔定位容易，也不易造成過度冷凝，反之則需用適當方法使網膜下液減少，以便手術。此外術前採取多個體位檢查眼底，對術中裂孔定位有幫助，因網膜下液流動使裂孔位置改變。
⑥脫離視網膜的活動性：新鮮的視網膜脫離，脫離網膜活動良好，手術易復位。如網膜下液少，脫離網膜活動度不大，有視網膜下膜形成時，視網膜變得僵硬，選擇手術應考慮這一點。
（2）玻璃體情況：術前對玻璃體的檢查結果也影響手術方式的選擇。單純的玻璃體液化、後脫離並不影響手術。但在複雜視網膜脫離患者，玻璃體膜形成，甚至與視網膜有粘連，造成玻璃體活動度下降及對視網膜的牽引，手術應去除膜或解除對視網膜的牽引力。
（3）玻璃體與視網膜的關係：首先了解視網膜上牽引的性質。如果是活動性牽引，手術只需封閉裂孔，松解牽引並不重要。如果是固定性牽引，則手術必須充分松解。其次檢查是否有玻璃體視網膜增殖性病變，這是造成視網膜脫離復位手術失敗的主要原因。因此術前應檢查，並分級。一般C2-D2級膜需作環扎術；D2級以上膜作玻璃體切割或合併環扎術。
治療
孔源性視網膜脫離手術的選擇，應根據視網膜脫離的性質，脫離的範圍，裂孔的大小、形態，變性區域，視網膜表面膜形成，玻璃體萎縮程度，是否再手術，採用冷凝還是電凝封洞等因素而決定。手術目的是封閉裂孔，消除或減輕玻璃體對視網膜的牽引，去除增殖膜使視網膜游離。鞏膜層間縮短術：能縮短眼球前後徑，條圓帶推頂裂孔使脫離網膜與脈絡膜緊貼。適合網膜周邊部無牽引的圓形小孔。
鞏膜外墊壓、不放液術：利用外墊壓物形成的嵴，使脫離的網膜與脈絡膜相貼。適用於新鮮扁平的赤道前後的馬蹄形裂孔，或較大的圓形、橢圓形裂孔。
鞏膜外加壓及放液術：適合於球形脫離、網膜下積液較多者，陳舊性視網膜脫離、裂孔處脈絡膜顯著萎縮者，黃斑裂孔伴鞏膜後葡萄腫者及有新裂孔的復發性網脫。
環扎術：環扎造成永久性網膜條嵴。套用於多發性視網膜裂孔；視網膜脫離復發伴鞏膜脆爛者；脈絡膜顯著萎縮的視網膜脫離者；玻璃體局限性或廣泛性濃縮性萎縮者；視網膜有固定皺褶，即膜形成Ⅱ或Ⅲ級；視網膜大範圍變性；無晶體眼及無裂孔視網膜脫離者。
環扎＋鞏膜外加壓術：適用於較嚴重玻璃體牽引，廣泛視網膜病變如Ⅱ或Ⅲ級膜形成；巨大裂孔；魚嘴樣裂孔；牽引性裂孔；大馬蹄形裂孔；後極部裂孔；環扎時裂孔不在環扎帶上等。網膜下積液多時應放液。
環扎＋玻璃體條索剪斷術：球內異物引起玻璃體條索牽拉發生的網脫，剪斷玻璃體條索，使其游離後，再做環扎及放液。
鞏膜層間填充術：一般用於視網膜淺脫離或不脫離的較大裂孔及後極部裂孔。
氣液交換術：用於黃斑孔性網脫；視網膜脫離放液後眼壓甚低者及巨大裂孔後緣反轉遮蓋後極部者。
玻璃體切割術：複雜性視網膜脫離，Ⅲ級膜形成，漏斗狀網膜脫離，後極部固定皺褶，屈光間質混濁，網膜翻轉的巨大裂孔或裂孔大於180°，黃斑及後極部較大裂孔，嚴重穿孔傷後網膜脫離等。
