膽脂瘤中耳炎

膽脂瘤型中耳炎在2012年中華醫學會的《中耳炎臨床分類和手術分型指南》中更改為中耳膽脂瘤。以前曾經認為膽脂瘤型中耳炎是慢性化膿性中耳炎中最重的類型，但實際上本病為鱗狀上皮組織在中耳、乳突內的生長，其生成機制、病理及轉歸與慢性化膿性中耳炎不同。所謂膽脂瘤，就是脫落上皮的堆集，越聚越大，不斷地向四周擴張，從而造成鄰近的骨質破壞，有可能造成周圍器官的併發症。因此本病的治療是一經診斷應建議手術，且手術的主要目的不是為了提出高聽力及不流膿，而是預防併發症。

基本信息

• 中文名：膽脂瘤中耳炎
• 外文名：cholesteatomatous otitis media
• 別名：中耳膽脂瘤
• 臨床表現：耳流膿、聽力下降、耳鳴等
• 就診科室：五官科
• 發病部位：中耳

• 常見病因：脫落上皮堆集擴張
• 病因：造成鄰近骨質破壞

疾病概述

膽脂瘤型中耳炎

慢性化膿性中耳炎分為三型，有單純型、骨瘍型、膽脂瘤型。膽脂瘤性中耳炎屬於第三型，也是這三種中耳炎中最為嚴重，且易造成併發症的一型。所謂膽脂瘤，就是中耳里脫落的上皮的堆集，越聚越大，不斷地向四周擴張，從而造成鄰近的骨質破壞，向上，向內向後都是重要的血管和神經，一旦破壞到神經會造成面神經麻痹，向顱內擴張會形成腦膿腫等危及生命的併發症，所以，一經診斷是膽脂瘤性中耳炎，就必須手術治療。對於這種中耳炎的手術的主要目的不是為了提出高聽力，不是為了不流膿，主要是預防併發症。當然，在手術過程中，醫生會盡最大的努力來幫助提出高術後的聽力和乾耳率。但是，由於病變的關係，所以膽脂瘤性中耳炎手術後的乾耳率不是太高的，大約也就在80%左右吧。一般說來，如果病人的病情具備鼓室成形的條件的話，術中加上鼓室成形術，術後的聽力會得到提高的。如果沒有條件做鼓室成形術而只做膽脂瘤根治術的，手術後的聽力也不會下降。
至於現在還在流膿，這是感染沒有得到控制，也就是手術沒有達到乾耳的目的。定期換藥，清理術腔，針對膿液做細菌培養和藥物敏感試驗，根據藥敏試驗結果，選用極度敏感的抗生素進行治療。

病因

關於本病的成因比較公認的學說有以下幾種：

內陷袋學說

膽脂瘤型中耳炎

由於咽鼓管功能不良和中耳炎遺留的黏膜水腫、肉芽、粘連等病變，中耳長期處於負壓狀態，導致中耳膨脹不全。受上鼓室長期高負壓的影響，鼓膜鬆弛部或緊張部後上方向內凹陷，局部逐漸形成內陷囊袋，內陷囊袋不斷加深，囊內角化上皮增生，上皮屑出現堆積，排出受阻，囊袋不斷膨脹擴大，周圍骨質遭到破壞，終於形成膽脂瘤。

上皮移行學說

鼓膜大穿孔或後方邊緣性穿孔，鼓溝骨質裸露，外耳道皮膚越過骨面向鼓室內生長，深達上鼓室或鼓竇區，其脫落的上皮及角化物質堆積於該處而不能自潔，逐漸堆積，聚集成團，形成膽脂瘤。

基底細胞層增生學說

鼓膜鬆弛部的上皮細胞通過增殖形成上皮小柱，破壞基底膜，而伸入上皮下組織，在此基礎上產生膽脂瘤。

化生理論

鱗狀上皮化生是指正常的黏膜上皮被角化性鱗狀上皮所取代，但脫落的角化物質一般不堆積。如化生的角化性鱗狀上皮伸入鼓竇或鼓室，脫落的焦化物質發生堆積，可形成膽脂瘤。

臨床表現

1.可無症狀
不伴感染的膽脂瘤早期可無症狀。

2.耳流膿
不伴感染的中耳膽脂瘤可無耳溢液。伴化膿性中耳炎者可有耳流膿，且持續不停，膿量多少不等，膿液常有特殊惡臭，伴有肉芽者，膿內可帶血。

3.聽力下降
聽力下降可能是不伴感染的膽脂瘤的唯一主訴，早期多為傳導性聾，程度輕重不等。上鼓室內小膽脂瘤，聽力可基本正常。即使聽骨部分遭到破壞，但因膽脂瘤可作為聽骨間的傳聲橋樑，聽力損失也可不甚嚴重。病變累及耳蝸時，耳聾呈混合性。嚴重者可為全聾。

4.耳鳴
多因耳蝸受累之故。

檢查

耳鏡檢查

1.耳鏡檢查

主要為鼓膜鬆弛部內陷、穿孔，緊張部內陷、增厚；或鼓膜後上部邊緣穿孔，鼓室內可見灰白色膽脂瘤痂皮或紅色肉芽組織息肉組織，常伴有膿性分泌物。

2.聽力學檢查
聽力可基本正常，或為傳導性聽力損失，也可混合性聽力損失甚至感音神經性聾。

3.咽鼓管功能檢查
可為正常或不良。

4.影像學表現
乳突X片上較大的膽脂瘤可表現為典型的骨質破壞空腔，其邊緣大多濃密、整齊。近年來顳骨高分辨CT掃描廣泛套用，為鼓室乳突密度增高影，可伴有骨質的吸收破壞，邊緣整齊硬化，可有“雞蛋殼”征。

治療原則

治療原則為根除病變組織，預防併發症，重建中耳傳音結構。

手術治療：首要目的是徹底清除病變，儘可能求得一乾耳。

①上鼓室開放；②關閉式手術；③開放式手術；④乳突根治術。

術式的選擇應該根據病變範圍、咽鼓管功能情況、聽力受損類型及程度、有無併發症、乳突發育情況等綜合決定。